URGENCES OPHTALMOLOGIQUES Jérome GUYOMARCH Service d’Ophtalmologie du CHU de Fort-de-France

INTRODUCTION: PRISE EN CHARGE Calmer Interrogatoire +++: Préciser circonstances, recherche traumatisme Relever antécédents: généraux, ophtalmologiques, traitements déjà reçus Evaluer la douleur, Intensité Type: douleur intense/gêne/sensation de corps étranger/céphalées, vomissements associés Sensibilité aux collyres anesthésiques/aux antalgiques Soulager la douleur Antalgiques Collyre anesthésique (Oxybuprocaïne) Ne pas appuyer sur l’œil (tirer la paupière en s’appuyant sur le cadre orbitaire) Ne pas le laisser au patient Evaluer la vision +++

INTRODUCTION: PRISE EN CHARGE Examiner +++: Ouvre spontanément les yeux? Œil blanc?/Œil rouge? Pupilles? Mobilité? Aspect anormal? Bon éclairage (lampe) Si œil fermé: ouverture délicate des paupières, sans appuyer sur l’œil (à distance du bord libre, appui sur le cadre orbitaire) Un bon interrogatoire et un examen rapide permettent généralement d’orienter efficacement la prise en charge Réaliser des gestes urgents: lavage oculaire si brûlure Orienter vers une prise en charge médicale urgente ou non/spécialisée ou non

TRAUMATISMES OCULAIRES Importance de l’interrogatoire: Heure de survenue? VAT à jour? Heure du dernier repas? Eliminer une urgence vitale (polytraumatisme) Préciser circonstances, mécanisme: Erosion: coup d’ongle, branche… Objet coupant: verre, lame… Corps étranger: Simple projection (poussière, « grain de meule ») à haute vélocité: marteau-burin, projectile… Contusion (nature de l’agent contondant, taille?) Evaluer le type et l’intensité de la douleur Evaluer la vision: Rechercher une baisse d’acuité visuelle

TRAUMATISMES OCULAIRES Soulager la douleur (collyre, antalgiques) Examiner: signes inquiétants Plaie visible Aspect anormal: déformation, trouble cornéen, asymétrie des pupilles…

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE Interrogatoire: Précise heure, circonstances, mécanisme, nature de l’objet contondant: d’autant + dangereux que diamètre inférieur au cadre orbitaire (bouchon de champagne, balle de squash…) Recherche baisse d’acuité visuelle Examen: recherche Troubles de la mobilité oculaire Fracture du plancher de l’orbite: diplopie regard vers le haut, déficit élévation

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE Fracture du plancher de l’orbite: Rx Blondeau: Hémosinus Déplacement osseux TDM Avis ORL/maxillo- facial

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE Hématome orbitaire Douleur orbitaire Limitation globale oculomotricité Exophtalmie Risque compression du NO (baisse/perte de vision, mydriase)  TDM drainage chirurgical en urgence

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE Examen: recherche Anomalie pupillaire Hyphéma Toute déformation/anomalie

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE RUPTURE SCLERALE= ouverture du globe de dedans en dehors (mauvais pronostic) Rupture sclérale avec expulsion de cristallin en sous-conjonctival CONTUSION FERMEE DE L’IRIS: Iridodialyse (rupture irienne): rupture triangulaire à base pupillaire responsable d’une irrégularité de la pupille Rupture du sphincter Myosis réflexe par spasme ciliaire ou mydriase post-contusive ( RPM diminué)

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE CONTUSION DU CRISTALLIN: Cataracte traumatique précoce ou retardée (corticale antérieure ou postérieure en rosace)

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE CONTUSION DU CRISTALLIN: Luxation ou subluxation du cristallin

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE Contusion du segment postérieur: Hémorragie du vitré Contusion rétinienne Décollement de rétine

CONTUSION DU GLOBE OCULAIRE TRAITEMENT: En urgence: Collyres Anti-inflammatoires Si douleur importante : Atropine 1% Hyphéma : Atropine 1%, repos ,boissons abondantes, surveillance (HTIO, persistance) HIV : repos, boissons, surveillance HTIO : hypotonisants locaux / généraux (Diamox) ATB si ulcération associée Traitement chirurgical secondaire: En fonction atteinte: phakoémulsification, trabéculectomie, vitrectomie, cerclage…

EROSION/CORPS ETRANGER SUPERFICIEL Interrogatoire: Circonstances Recherche projection de corps étranger (meulage sans lunettes…) Plaintes: Douleur, larmoiement, photophobie, sensation de corps étranger +/- baisse d’acuité visuelle Douleur calmée par instillation de collyre anesthésique Examen: Œil rouge larmoyant, blépharospasme Corps étranger visible? Pas de plaie ni déformation Conduite à tenir: Pommade antibiotique (RIFAMYCINE®/TOBREX®) Cs ophtalmologique (pas la nuit, sauf si doute sur plaie) pour recherche et ablation d’un corps étranger

PLAIE DU GLOBE OCULAIRE Interrogatoire: Importance du mécanisme du traumatisme: objet coupant/perforant, notion de corps étranger à haute vélocité (marteau-burin)… Parfois peu/pas symptomatique (simple baisse d’acuité visuelle) Examen: Précautionneux, ne pas appuyer sur l’œil Plaie +/- issue de tissus intra-oculaires Hémorragie Déformation (globe/pupille+++)

PLAIE DU GLOBE OCULAIRE

PLAIE DU GLOBE OCULAIRE

PLAIE DU GLOBE OCULAIRE Conduite à tenir: Examens: Bilan préopératoire, Imagerie (Rx orbites , TDM si doute sur CORPS ETRANGER +++) A jeun SAT-VAT Pansement oculaire non compressif, coque ATB IV (TAVANIC® +/- Piperacilline)

PLAIE DU GLOBE OCULAIRE TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE: Suture de la plaie (Nylon 10-0 sur la cornée, Nylon 8-0 sur la sclère) +/- injection intravitréenne d'antibiotiques TRAITEMENT CHIRURGICAL SECONDAIRE: En fonction des lésions : ablation d’un corps étranger, phacoémulsification, vitrectomie, cerclage préventif, traitement d'un décollement de rétine, évacuation d'un hématome choroïdien etc…

PLAIES PALPEBRALES Mécanisme: PLAIE DU BORD LIBRE Objet coupant : verre (AVP ,rixes) Arrachement : morsure de chien (enfant) , crochet ,… PLAIE DU BORD LIBRE

PLAIES PALPEBRALES Plaies des voies lacrymales Rappel anatomique Glande lacrymale Méats Canalicules PLAIE EN DEDANS DES POINTS LACRYMAUX +++ Décalage entre les méats TOUTE PLAIE DE L’ANGLE INTERNE EST SUSPECTE + + +

PLAIES PALPEBRALES Examiner l’œil: recherche PLAIE DU GLOBE TRAITEMENT En urgence: SAT VAT Antibiothérapie: Amox+Ac Clavulanique Ampicilline + Metronidazole (plaies souillées) Vibramycine (morsures) Traitement chirurgical: Délai de 36 h max AL si simple,franche,limitée / AG si complication

BRULURES OCULAIRES Gravité variable suivant l’étiologie (interrogatoire+++): Agent physique: « coup d’arc » (soudure), photokératite (exposition solaire): Œil rouge douloureux, sensation de corps étranger, quelques heures après exposition Bénin Pommade antibiotique (RIFAMYCINE® pommade/ TOBREX® pommade) Thermiques (flamme): rares (clignement), gravité variable

BRULURES OCULAIRES Chimiques: les plus graves Substances: Bases (soude, javel, Alcali…) +++ Pouvoir de pénétration dans les tissus Action prolongée, extension >Acides Dépend de la concentration Lésions maximales d’emblée > Solvants (alcool, éther), détergents (lessive)

BRULURES OCULAIRES Prise en charge: EN URGENCE+++ =LAVAGE OCULAIRE abondant prolongé Sur place (eau/sérum physiologique) En milieu hospitalier: Après instillation de collyre anesthésique (Oxybuprocaïne) Sérum physiologique (500 cc par œil)/ amphotère (DIPHOTERINE®, neutralise acides et bases) Secondairement: Collyres antibiotiques, corticoïdes + vitamine C, cyclines Chirurgie

ŒIL ROUGE NON TRAUMATIQUE Cercle péri-kératique douleur indolore Hémorragie sous-conjonctivale Vision conservée conjonctivite Cercle péri-kératique Épisclérite sclérite nodulaire sclérite diffuse BAV sévère Gène visuelle variable Glaucome néo-vasculaire GFA kératite uvéite

GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE Définition: Augmentation brutale et majeure de la pression intra-oculaire Fermeture de l’angle irido-cornéen, empêchant l’évacuation de l’humeur aqueuse Survient sur des yeux prédisposés: Chambre antérieure étroite: hypermétropes Patients âgés: augmentation de volume du cristallin Circonstance favorisante: Mydriase: obscurité, médicaments, émotions Traumatisme oculaire Rare, grave: perte de l’œil en quelques heures en l’absence de traitement

GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE Signes: Unilatéral Douleurs violentes Oculaires et périoculaires Brutales/ rapidement progressives Nausées, vomissements, céphalées Baisse de l’acuité visuelle Cornée trouble Semi-mydriase aréflexique Chambre antérieure étroite Œil « dur comme du bois »

GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE Traitement: en URGENCE Acetazolamide (DIAMOX®) IV Pilocarpine 2%

INFECTIONS Conjonctivites: Définition: inflammation de la conjonctive Signes: Bilatéral +++ (pas au début) Œil rouge indolore, sans baisse de vision Sécrétions, paupières collées le matin Picotements, prurit, sensations de corps étranger, photophobie modérée

INFECTIONS: CONJONCTIVITES Causes: Virus: rechercher Notion de contage épidémique Syndrome grippal Ganglion prétragien Bactéries: sécrétions purulentes Chez le nourrisson: Imperforation du canal lacrymo-nasal Traitement: Collyres antibiotiques x 6/j Lavage des mains +++

INFECTIONS: CONJONCTIVITES Rechercher (méfiance+++): Unilatéralité (mais possible conjonctivite débutante) Port de lentilles Antécédents d’herpès oculaire Baisse de vision Signes importants: douleur, photophobie intenses, blépharospasme Eruption vésiculeuse (zona) Résistance aux traitements Nouveau-né: Gonocoque: 3 à 5 j après naissance, œdème palpébral, pus

INFECTIONS: CONJONCTIVITES Conjonctivite allergique: Chémosis parfois impressionnant Pas de baisse de vision, œil non douloureux, peu rouge (aspect jaunâtre gélatineux) Prurit+++ Sans gravité, disparait rapidement sous traitement (sérum physiologique, collyres anti-allergiques)

INFECTIONS Abcès de cornée: kératite infectieuse grave Interrogatoire: Port de lentilles de contact, traumatisme Baisse de vision Signes marqués: douleur, larmoiement,photophobie intenses, blépharospasme Examen: Cornée trouble « tache blanche » sur cornée Hypopion: lame de pus en chambre antérieure Ne pas jeter les lentilles +++ Hospitalisation pour prélèvements et traitement antibiotique (collyres fortifiés horaires) en urgence Risque de perte visuelle définitive

ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Hémorragie sous conjonctivale Rougeur franche, en nappe, homogène Survenue spontanée/ lors du frottement Contexte patient hypertendu/prise d’anticoagulants/d’antiaggrégants Pas de consultation ophtalmologique sauf Baisse de vision, douleur Contexte traumatisme Bilan: TA, bilan d’hémostase Disparait spontanément en 10-15j

BAISSE DE VISION BRUTALE AVEC ŒIL BLANC =URGENCE Interrogatoire: oriente vers la cause Vasculaire: âge, antécédents d’HTA, AVC, infarctus… Hémorragie intra-vitréenne: Diabète +++ Décollement de rétine: myodesopsies, phosphènes Autres: Horton (âge, asthénie, céphalées)

YEUX OPERES Craindre l’endophtalmie +++ Interrogatoire: Œil récemment opéré (jours, semaines) Dégradation par rapport au post-opératoire immédiat: baisse de vision, apparition d’une douleur…

CONCLUSION Une baisse de vision récente/ un œil douloureux est généralement une urgence qui doit être vue rapidement par un ophtalmologiste Urgences absolues: plaie du globe oculaire, hématome orbitaire compressif, brûlure grave, glaucome aigü, endophtalmie Evaluer et soulager la douleur (collyre anesthésique) Lavage urgent si brûlure Protéger l’œil si traumatisme perforant

MERCI