Troubles des conduites alimentaires: I- L’anorexie mentale 16/09/2018

Généralités: Epidémiologie: -Prévalence: 0.3% dans la population générale, 1% des femmes de 15 à 35 ans, 5000 nouveaux cas/an en France; -Age moyen de survenue: 2 pics 12-14 ans et 18-20 ans, forme tardive 20-35 ans mais rares; -Sexe ratio: 9-11 femmes/1 homme; -Facteurs sociaux culturels: .danseurs, gymnastes, mannequins, jockey... .ville > compagne .enfants de cadres > enfants d’ouvriers -Facteurs de risque: tendance au perfectionnisme , une faible estime de soi 16/09/2018

Définition: Critères diagnostiques de l’anorexie mentale: L’anorexie: conduite volontaire de restriction alimentaire souvent inaugurale, progressive et plus au moins globale. La sensation de faim est présente et activement recherchée, elle n’est prise en compte que lorsqu’elle est très intense. Sa satisfaction est sans cesse repoussée. La restriction est quantitative (les quantités réduites et les situations de repas en société où l’alimentation échappe au contrôle de la jeune femme évitées), mais aussi qualitative (tri des aliments avec suppression des aliments hypercaloriques: féculents, matières grasses...). Des vomissements cachés et/ou la prise de laxatif sont parfois utilisés pour contrôler le poids. 16/09/2018

- L’amaigrissement: est secondaire à l’anorexie - L’amaigrissement: est secondaire à l’anorexie. Il est souvent massif, atteignant, parfois, plus de 50% du poids normal à cet âge. On retient pour parler d’anorexie un I.M.C.< 17,5 kg/m². L’amaigrissement est spectaculaire, quelques semaines peuvent suffire pour donner au corps son aspect décharné. Souvent les proches ou un médecin traitant s’inquiètent de cette évolution bien avant l’intéressée. Contrastant avec l’extrême maigreur, les activités intellectuelles et sportives persistent. Il faut en général attendre une baisse (tardive) des performances physiques et/ou intellectuelles pour que la demande d’aide arrive et l’existence d’un désordre soit reconnue. 16/09/2018

-Attitudes psychologiques particulières: -L’aménorrhée: apparaît de façon quasi constante quand l’I.M.C. est < à 17,5. Elle ne disparaît que tardivement, plusieurs mois après le retour à un poids normal. -Attitudes psychologiques particulières: a- La méconnaissance de leur maigreur: quasi constante, témoigne d’un trouble de la perception de leur corps avec un déni de la gravité de leur état. b- Maîtrise de tous les besoins du corps: l’hyperactivité investie jusqu’à la limite de leur force serait l’expression d’une méconnaissance des besoins du corps. Les troubles du sommeils sont fréquents, les anorexiques s’autorisent peu de repos et de moment de détente. c- La vie relationnelle: la patiente soumet son entourage à une attitude de défi et de contrainte. Elle est réfractaire à toute intervention visant son poids. d- La sexualité: est massivement refoulée, objet d’un constant désintérêt. Les rapports sexuels quand ils existent ne donnent lieu à aucun investissement affectif. e- L’hyperactivité intellectuelle et physique. f- La peur de prendre du poids ou de devenir gros. 16/09/2018

Comorbidité psychiatrique: La dépression: 50 à 90% selon les études ; Les troubles anxieux: phobie sociale, TOC ; Faible prévalence d’abus de toxiques, tendance + fortes pour les comportements impulsifs (alcool, toxicomanie, TS, automutilation) chez les patientes évoluant vers la boulimie. 16/09/2018

Manifestations somatiques accompagnant l’anorexie: Fonte musculaire Troubles des phanères (cheveux secs, ongles striés cassants, peau sèche et émaciée) Frilosité Hypothermie Atteinte du tube digestif (défaut d’évacuation gastrique, reflux acide avec œsophagite, constipation, insuffisance hépatique...) Œdème périmalléolaire Aménorrhée, infertilité Ostéoporose Hypoglycémie (cause fréquente de mortalité) Troubles cardiaques (bradycardie, hypotension artérielle, trouble du rythme avec risque d’arrêt cardiaque) Infections graves par diminution des défenses immunitaires 16/09/2018

Examens biologiques: Pour éliminer essentiellement une cause organique infectieuse ou tumorale (tumeur de la fosse cérébrale postérieure) Troubles hydro-électrolytiques: hypokaliémie (vomissements, laxatifs, diurétiques), hyponatrémie: potomanie Hypolipidémie Hypoprotidémie, hypoalbuminémie Hypoglycémie Cytolyse hépatique (augmentation des transaminases hépatiques) Neutropénie, thrombopénie, anémie Diminution de la densité osseuse 16/09/2018

Evolution et pronostic: Favorable dans 50% des cas Intermédiaire 20-30% des cas, persistance de symptômes allégés Défavorable 20% des cas, chronicisation 5-10% de mortalité par dénutrition, le suicide est rare Durée d’évolution: quelques mois à toute la vie, le risque de rechute est important, nécessité d’un suivi au long cours , le processus de guérison est long rarement inférieur à 4 ans Facteurs prédictifs du pronostic: -l’existence des vomissements aggrave le pronostic -poids initial très faible -une longue évolution de la mdie avant le début de la prise en charge -la gravité du tableau initial 16/09/2018

Traitement: La prise en charge(pec) est individualisée, adaptée à chaque situation, elle est le plus souvent longue. L’intégration de la famille dans le projet thérapeutique doit être rechercher. Elle doit combiner une double intervention: l’approche somatique nécessaire lors de certaines menaces vitales traitement psychothérapique de fond de la personne Certaines adolescentes guérissent (quasi) spontanément d’un épisode de restriction alimentaire sans lendemain, suite à qlq entretiens, alors que d’autres nécessitent des années de pec spécialisées, traversent une ou plusieurs périodes de danger vital avec plusieurs hospitalisations prolongées. 16/09/2018

Les cibles thérapeutiques: l’état de dénutrition et ses éventuelles complications Pathologies comorbides( dépression, anxiété, TOC...) Traiter les complications associées ( vomissements, prise de laxatifs, diurétiques, potomanie...) But du traitement: Normaliser le poids, mais surtout le comportement alimentaire Corriger les préoccupations morbides irrationnelles concernant le poids ou l’image corporelle Prévenir les rechutes 16/09/2018

mesure de dernier recours, 3-6 mois L’hospitalisation: en unité spécialisée mesure de dernier recours, 3-6 mois renutrition médicalisées IMC< 13 ( OMI, escarres...) reprise d’un poids suffisant contrat de poids Le contrat thérapeutique est élaboré et signé conjointement par la patiente et l’équipe soignante (référent médical et référent infirmier). Il précise les objectifs du tt les moyens, les conditions et la durée. Les objectifs sont généralement évalués de façon hébdomadaire. 16/09/2018

Place des psychotropes: Traitement diététique: hospitalisation en service spécialisé, bâtir un programme de diversification alimentaire avec introduction progressive des aliments évités, aide par une diététicienne suppléments nutritionnels: plus de calories dans moins de volume Place des psychotropes: peu indiqués, efficacité controversée (fluoxetine) antidépresseurs si EDM associé anxiolytiques si angoisse clinique douloureuse à supporter Psychothérapies: se déroulent le plus souvent en ambulatoire visent à renforcer le moi, réaliser un soutien psychologique, déculpabiliser, faire renaitre l’aptitude à éprouver du plaisir, et dans certains cas mettre à jour et chercher à élucider des conflits infantiles ou des schémas de pensée erronés 16/09/2018

Différentes techniques: psychothérapie de soutien, cognitivo-comportementale( affirmation de soi), ou d’inspiration psychanalytique(psychodrame individuel ou de groupe) Autres approches: corporelle (massage, relaxation), danse, peinture, art-thérapie, l’eau... 16/09/2018