ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE Pr Dominique BERTRAND Université Paris 7 – Faculté de Médecine 16/09/2018 DB/VR L2

A - PRESENTATION DU CHAMPS DES DEPENSES B - CONSOMMATION DES MENAGES C - COMPTES DE LA SANTE D - ASSURANCE MALADIE 16/09/2018 DB/VR L2

L’analyse des dépenses de santé est complexe L’analyse des dépenses de santé est complexe. Elle doit permettre de définir le périmètre des dépenses affectées à l’amélioration de la santé des individus 16/09/2018 DB/VR L2

A - PRESENTATION DU CHAMP A1– LES DEPENSES LIEES A LA SANTE 1) Actes de soins (biens et services médicaux servant directement à l’individu) Actions en prévention  individuelle  collective Dépenses : - organisation du système de soins - enseignement - recherche Prestations en espèces (indemnités Journalières) (ou revenu de remplacement) 16/09/2018 DB/VR L2

1) Amélioration de l’environnement A2 – LES DEPENSES HORS SANTE 1) Amélioration de l’environnement Ex : recueil et traitement des eaux usées 2) Amélioration de la sécurité routière (économie, droit…) 3) Amélioration du niveau socio-économique des ménages B. LA CONSOMMATION DES MENAGES B1 – DEFINITION DU MENAGE Le ménage est un secteur institutionnel (SI de la comptabilité nationale composé d’une ou plusieurs personnes la réalité, pas l’aspect juridique) 16/09/2018 DB/VR L2

Dont l’activité est résumée ainsi R = C + E Création = utilisation de revenus + salaires + extra sal. … - consommation (C) - impôts - épargne (E) - cotisations sociales, CSG, CRDS - taxe d’habitation - ... = Revenu disponible Nets de 16/09/2018 DB/VR L2

1) 2 notions distinctes : (dans les dépenses de consommation des SI) B2 – LA CONSOMMATION 1) 2 notions distinctes : (dans les dépenses de consommation des SI)  dépenses de consommation finale des ménages - consommation de biens ou de services détruits lors de leur utilisation pour répondre aux besoins du ménage, (individu) - en + financées par le ménage directement, donc exclusion de certains remboursements ou allocations  Assurance Maladie (prestations en nature) - mais également des prestations en espèces 16/09/2018 DB/VR L2

2) Consommation finale effective des ménages (CFEM)  dépenses de consommation finale des APu (santé = prestations en nature) comptant dans la consommation finale effective des ménages (par exemple pour la santé, il s’agit des prestations en nature de l’AM et des prises en charge CMU et AME) 2) Consommation finale effective des ménages (CFEM) Elle comprend ces dépenses de consommation : CFEM =  des biens et services (soins) utilisés par les ménages quelle que soit la modalité de financement La particularité concerne : - la santé - l’éducation 16/09/2018 DB/VR L2

1) Les coefficients budgétaires B3 – ANALYSE 1) Les coefficients budgétaires - définition d’un coefficient budgétaire : rapport de la dépense consacrée à un bien ou service particulier à la dépense totale de consommation des ménages - grandes catégories (12) :  alimentation  transport  logement  loisirs et culture  équipement du logement  santé  habillement, chaussures  éducation,… 16/09/2018 DB/VR L2

Donc si on tient compte des 2 : ~ 13 % de la CFM - modification des coefficients budgétaires exemple de l’alimentation et boissons non alcoolisées 1950 : 33 % 2010 : environ 15 % (+ boiss. alcoolisées 1,5 %) mais : chute en % n’implique pas la baisse de la qualité et de la quantité des produits c.f. :q. moyenne consommée / an 2) Champ santé Dépenses non remboursées (ménages) > 3 % Dépenses remboursées (AMO) > 9 % Donc si on tient compte des 2 : ~ 13 % de la CFM 16/09/2018 DB/VR L2

entrant dans la consommation finale effective du ménage dépenses de consommation finale des administrations, pour la part pouvant être individualisées (le bénéficiaire : ménage), entrent dans la consommation effective des ménages 4) PE / PN R = C + E prestations en espèces  le revenu du ménage prestations en nature entrant dans la consommation finale effective du ménage 16/09/2018 DB/VR L2

En Nature (remboursement des prestations) Donc RAPPEL En Nature (remboursement des prestations) En Espèces (indemnités journalières) 16/09/2018 DB/VR L2

C. LES COMPTES DE LA SANTE C1 – PRINCIPES C2 – DEFINITION DES AGREGATS  CSBM  DCS C3 – ANALYSE DE LA CSBM C4 – ANALYSE DE LA DCS C5 – PROBLEME DES COMPARAISONS INTERNATIONALES 16/09/2018 DB/VR L2

Comptabilité nationale 16/09/2018 C1 – PRINCIPES Définition : un compte satellite est un regroupement de toutes les informations disponibles à partir de la comptabilité nationale dans un domaine d’activité : Santé … protection sociale… Comptabilité nationale Compte Satellite Toutes les données « santé » sont donc extraites du compte « satellite » de la santé 16/09/2018 DB/VR L2

Problème : la prévention C2 – AGREGATS Une analyse macro économique limitée au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé (secteur médico-social exclu) 1) La CSBM (consommation des soins et biens médicaux) Valeur des biens et services médicaux utilisés sur le territoire métropolitain (résidents et non résidents) et DOM pour la satisfaction directe des besoins individuels (sous forme marchande et non marchande). Problème : la prévention EXPLICATION 16/09/2018 DB/VR L2

2) La dépense courante de santé (DCS)  des dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé + la prévention (individuelle et collective) + soins aux personnes âgées en EPHA, EPHAD (6,4 milliards) + indemnités journalières + subventions reçues + recherche + enseignement + fonction administrative Non retenu : dépenses en capital 16/09/2018 DB/VR L2

 analyse de la CSBM en milliards d’€ CSBM  175 milliards d’€ C3 – L’ANALYSE GLOBALE 1) Année 2010  analyse de la CSBM en milliards d’€ CSBM  175 milliards d’€  consommation / an / habitant CSBM / hab. ~ 2700 €  comparaison avec consommation finale effective des ménages (CFEM) ~ 13 % 16/09/2018 DB/VR L2

(mais problème des soins pour les personnes âgées) CSBM/PIB  9 % PIB (mais problème des soins pour les personnes âgées) analyse peut-être faite par le niveau des prix, le volume et la valeur (expl.) 2) Evolution passée  1950 : CSBM  2,5 % PIB une évolution double :  Facteurs de la consommation des soins  des dépenses de santé  Socialisation des dépenses de soins  couverture progressive de la population 16/09/2018 DB/VR L2

 Que faire si dépenses de santé  et croissance neutre ou négative croissance des dépenses de santé provient d’une augmentation en volume ; CSBM = 9 % PIB  Que faire si dépenses de santé  et croissance neutre ou négative 16/09/2018 DB/VR L2

3- TRANSPORTS DE MALADES 1,5 1,6 1,7 1,8 2,0 2,2 1995 2000 2001 2004 2007 2010 1- SOINS HOSPITALIERS . Publics . Privés 48 ,6 36,2 12,4 45,8 35,4 10,3 45,0 35,0 10,0 44,4 34,4 44,3 9,9 46,4 35,3 11,1 2- SOINS AMBULATOIRES . Médecins . Auxiliaires médicaux . Dentistes . Analyses . Cures thermales 27,3 13,2 5,3 6,1 2,4 0,3 27,1 5,5 5,8 0,2 12,9 6,0 2,5 27,4 12,8 5,9 2,6 27,9 25,1 10,5 5,6 6,3 0,17 3- TRANSPORTS DE MALADES 1,5 1,6 1,7 1,8 2,0 2,2 4- MEDICAMENTS 18,8 20,5 20,9 19,6 5- AUTRES BIENS MEDICAUX 3,8 5,0 6,6 . Optique . Prothèses, orthèses, Véhicules pour handicapés physiques (V.P.H) . Petits matériels et pansements 0,8 0,4 2,8 1,4 2,9 0,9 2,1 CONSOMMATION DE SOINS ET DE BIENS MEDICAUX (1+…5) 100,0 16/09/2018 DB/VR L2

C4 – ANALYSE DE LA DCS (CSMP) 2008 2008 (en %) CSBM Soins aux personnes âgées en établissements Indemnités Journalières Prévention Subventions au système de soins * Recherche Formation Coûts de gestion du système de Santé Double compte (recherche pharmaceutique….) 170 488 6 445 11 327 5 506 1 880 7 427 1 252 14 879 4 163 78,8 2,9 5,2 2,5 0,8 3,4 0,55 6,9 -1,8 DCS 215 041 100 % Taux de croissance annuel (%) 3,9 16/09/2018 DB/VR L2

2) Soins aux personnes âgées en établissement CSBM = 175 milliards d’€ 2) Soins aux personnes âgées en établissement 7,7 milliards d’€ (en augmentation de 10 % presque chaque année) dont  78 % pour les EPHA, EPHAD,… en relation avec les personnes âgées dépendantes  22 % pour les soins réalisées dans les services de soins de longue durée 3) Indemnités journalières en  sur 2006 2007 2008 lien avec l’économie (explication) 16/09/2018 DB/VR L2

 prévention individuelle primaire 4) Les subventions au système de soins prises en charge des cotisations sociales des professionnels de santé (initialement les médecins), maintenant toutes les professions explication 5) La prévention  prévention individuelle primaire Actes médicaux identifiables concernant des groupes de population (scolaire, santé au travail (40% CSMP), vaccins, PMI planning familial…) 16/09/2018 DB/VR L2

 prévention individuelle secondaire Dépistage de pathologies (examens généraux de santé, cancers, maladies transmissibles, CDAG…) mais actes en médecine de ville non comptabilisés (sauf vaccins) 16/09/2018 DB/VR L2

 prévention collective en direction des comportements interventions « collectives » sur les grandes pathologies ou sur les comportements à risque (toxicomanie, alcoolisme, tabagisme, sida…) - à visée environnementale hygiène du milieu, prévention des risques professionnels, observation, veille, alerte, alimentation … 16/09/2018 DB/VR L2

6) Recherche médicale et pharmaceutique attention aux doubles comptes (les médicaments….) 7) Formation des personnels médicaux et assimilés - privée et publique - tous les secteurs professionnels 16/09/2018 DB/VR L2

8) Coût de la gestion de la santé - Sécurité Sociale - Organisations complémentaires - Ministère chargé de la santé - ISBLSM (autre secteur institutionnel de la comptabilité nationale) Très complexe : une nouveauté en 2008 qui nécessitera de fait des définitions ultra précises – car on est proche du compte de la protection sociale 16/09/2018 DB/VR L2

E – COMPARAISONS INTERNATIONALES 1) Définition Dépense Totale de Santé (DTS) DTS = DCS – indemnités journalières – dépenses de recherche – dépenses d’enseignement + FBCF du secteur hospitalier public et privée + dépenses liées au handicap – dépenses de prévention collective alimentaire 2) Chiffres 16/09/2018 DB/VR L2

DTS/PIB 1990 1995 2000 2006 2009 Etats-Unis 11,9 13,3 13,9 15,3 17,4 Suisse 8,5 9,7 10,4 11,3 11,4 Allemagne 10,6 10,7 11,6 Canada 9,0 9,2 8,9 10,0 12,5 France 8,6 9,3 9,5 11,0 11,8 Japon 5,9 6,8 7,6 nd ~ 9 GB 6,0 7,0 7,3 8,4 Portugal 6,2 8,2 10,2 Turquie - 3,4 6,6 5,7 Pays-Bas 16/09/2018 DB/VR L2

- prix des actes et soins / vol  en $  en ppa 3) Commentaires Analyse prudente - prix des actes et soins / vol  en $  en ppa - accès aux soins (pop totale ou partie) - offre ? - liens avec protection sociale 4) En 2009 - 3ème rang EU – Suisse - Fr – All – Belgique - Autriche - explication de la place du Canada 16/09/2018 DB/VR L2

La dépense totale de santé : environ 240 milliards d’euros en 2010. L’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), Eurostat et l’OMS utilisent un concept commun pour comparer les dépenses de santé de leurs membres : la dépense totale de santé. En France, elle est évaluée à partir de la dépense courante de santé en retirant les IJ, une partie des dépenses de prévention, les dépenses de recherche et de formation médicales et en ajoutant les dépenses en capital du secteur de la santé, ainsi que les dépenses liées au handicap et à la dépendance. 16/09/2018 DB/VR L2

D – LES COMPTES DE L’ASSURANCE MALADIE Commission des comptes de la Sécurité Sociale Prévisions : N – 1, N, N + 1, Définition N - 2 Prévisions soumises aux aléas  Recettes (éco)  Dépenses (système de soins) Périmètre : RGTS ou tous les régimes obligatoires ? 16/09/2018 DB/VR L2

L’AM n’est pas tenue à l’équilibre des comptes de façon obligatoire D2 - LA NOTION DE DEFICIT L’AM n’est pas tenue à l’équilibre des comptes de façon obligatoire  Déséquilibre financier D3 - SCHEMA EXPLICATIF DU DESEQUILIBRE FINANCIER D4 - LES REGIMES Un régime unique ? Non Mais une mosaïque de régimes permettant une couverture de la population presque complète 16/09/2018 DB/VR L2

 Régime général des travailleurs salariés  Régime agricole  Régime non salarié non agricole (RSI)  nombreux autres régimes particuliers, spéciaux - historique - basés sur des professions isolées (SNCF, Mines…) D5 - RAPPORT ENTRE PE//PN 16/09/2018 DB/VR L2

PE : Prestations en espèces PN : Prestations en nature 1950 2000 2010 PE 30 % 6 %  5,5 % PN 70 % 94 %  94,51% 100 % PE : Prestations en espèces PN : Prestations en nature Les PE ont diminué par rapport aux prestations en nature. (coûts des soins) 16/09/2018 DB/VR L2

D6 – PREVISIONS 2008/2010 en milliards d’€ 2009 2010 Assurance Maladie Retraite Famille Accident du travail / Maladies Professionnelles 4,4 5,6 0,30 0,20 11,5 8,2 3,1 0,6 14,5 10,7 0,8 10,4 milliards 23,4 30,8 16/09/2018 DB/VR L2

D6 – PREVISIONS 2009 par le PLFSS 2010 2011 2012 Assurance Maladie Assurance - vieillesse Allocations familiales Accident du travail / Maladies Professionnelles - 14,2 - 12,2 - 4,4 -0,7 - 13,7 - 13,0 - 4,3 - 0,4 - 12,5 - 14,3 -3,7 - 0,1 Total régime général - 31,5 - 31,4 - 30,6 Fonds de solidarité vieillesse - 4,5 - 4,0 - 3,7 Source : PLFSS 2010 16/09/2018 DB/VR L2

La réalité est moindre dans les chiffres que dans les précisions 16/09/2018 DB/VR L2

Les dépenses de santé indispensable mais à optimiser CONCLUSION Les dépenses de santé indispensable mais à optimiser 16/09/2018 DB/VR L2