Groupe HPL - Centre MCO Côte d’Opale - Saint Martin Boulogne Dr Romain VERHAEGHE - Chirurgie Viscérale, Endocrinienne et de l’Obésité Groupe HPL - Centre MCO Côte d’Opale - Saint Martin Boulogne Douleurs abdominales aiguës pièges à domicile

Mme N. ZAZA 58 ans Secrétaire, célibataire 40kg, 1,50m CAS clinique 1 Mme N. ZAZA 58 ans Secrétaire, célibataire 40kg, 1,50m Pas d’ATCD particuliers, G0P0 Douleur abdominale d’apparition brutale il y a 3 jours

Q1 : QUE RECHERCHEZ VOUS À L’INTERROGATOIRE ? CAS clinique 1 Q1 : QUE RECHERCHEZ VOUS À L’INTERROGATOIRE ? ATCD Chirurgicaux Transit, nausées, vomissements Localisation de la douleur, irradiation, rythme Signes associés

CAS clinique 1 R1 : ATCD Chirurgicaux = 0 Vomissements 2 fois il y a 48h sur accès douloureux, diarrhées 1 fois il y a 48h Douleur péri-ombilicale basse mal systématisée Pas de signe associé

Q2 : Que recherchez vous à l’examen PHYSIQUE ? CAS clinique 1 Q2 : Que recherchez vous à l’examen PHYSIQUE ? Signe de sepsis, de choc Syndrome péritonéal : défense, contracture, Blumberg, TR Syndrome occlusif Complication d’orifices herniaires Masse abdominale

R2 Paramètres généraux normaux CAS clinique 1 R2 Paramètres généraux normaux Abdomen souple, indolore lors de l’examen Voussure proéminente inguinale droite

Q3 : comment caractérisez vous cette hernie ? CAS clinique 1 Q3 : comment caractérisez vous cette hernie ? Douloureuse? Impulsive? Réductible? Type Inguinale ou crurale (ou fémorale)?

hernies inguinales et crurales cas clinique 1 hernies inguinales et crurales Ligne de Malgaigne : au dessus = inguinale en dessous = crurale

hernies inguinales et crurales cas clinique 1 hernies inguinales et crurales Hernie inguinale : 97% des hernies de l’homme, 50% chez la femme 5% d’interventions en urgence 5% de résection intestinale Hernie crurale : 3% des hernies de l’homme, 50% chez la femme plus souvent les femmes, âge moyen découverte 63 ans 35% d’interventions en urgence 8% de résection intestinale

R3 : Irréductible, environ 3cm CAS clinique 1 R3 : Irréductible, environ 3cm Discrètement sensible à la palpation appuyée Non impulsive Sous la ligne de Malgaigne Pas de vomissements depuis 48h, selles hier soir et gaz ce matin

Q4 : diagnostic. QUE FAITES-VOUS ? CAS clinique 1 Q4 : diagnostic. QUE FAITES-VOUS ? Hernie crurale compliquée Pas de syndrome occlusif Douleur peu intense

R4 : Tentative de réduction herniaire douce Avis chirurgical urgent CAS clinique 1 R4 : Tentative de réduction herniaire douce Avis chirurgical urgent

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE EN URGENCE CAS clinique 1 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE EN URGENCE IRRÉDUCTIBLE TDM EN URGENCE <1H (DISCUTABLE) QUI CONFIRME UNE HERNIE CRURALE ÉTRANGLÉE CHIRURGIE EN URGENCE : ABORD ELECTIF + LAPAROTOMIE PINCEMENT LATÉRAL DE LA VESSIE RAPHIE SIMPLE, PAS DE RESECTION

SUITES SIMPLES Petit sérome en post-opératoire Pas de douleur CAS clinique 1 SUITES SIMPLES Petit sérome en post-opératoire Pas de douleur

CAS clinique 1 À RETENIR Avis chirurgical SANS IMAGERIE au moindre signe de complication herniaire La douleur locale ou abdominale n’est pas constante Le syndrome occlusif n’est présent qu’en cas d’étranglement digestif, et parfois retardé IRRÉDUCTIBLE : souvent le seul signe d’alarme et toujours une urgence chirurgicale

CAS clinique 2 MLLE CECILIA G. 18 ANS Jeune femme, à 3 semaines du post-partum (césarienne) Douleurs abdominales depuis 3 jours

Q1 : queLLES douleurs abdO évoquez-vous ? CAS clinique 2 Q1 : queLLES douleurs abdO évoquez-vous ? Post Partum musculo-aponévrotiques post-césarienne Tranchées (mise au sein) : souvent plus précoces Pathologies digestives, urologiques ou gynécologiques classiques autres

à l’examen Douleur paroxystique En épigastre et hypocondre droit CAS clinique 2 à l’examen Douleur paroxystique En épigastre et hypocondre droit

Q2 : Quels diagnostics évoquez- vous ? CAS clinique 2 Q2 : Quels diagnostics évoquez- vous ? Lithiase vésiculaire Ulcère Pleuro-pneumopathie Douleurs intercostales

Q3 : Quels sont les signes de la colique hépatique ? CAS clinique 2 Q3 : Quels sont les signes de la colique hépatique ? Douleur HCD Irradiation hémi-ceinture Inhibition respiratoire Douleur <6h Post-prandiale précoce

La patiente présente un tableau de coliques hépatiques CAS clinique 2 La patiente présente un tableau de coliques hépatiques Signe de Murphy positif : douleur à l’inspiration profonde avec inhibition respiratoire Douleur <6h Post-prandiale

Q4 : quels examens demandez- vous ? CAS clinique 2 Q4 : quels examens demandez- vous ? SANS URGENCE Échographie hépatobiliaire Lithiase et signes de complications Bilan biologique hépatique complet + NFS et CRP Éliminer une cholestase ictérique Syndrome inflammatoire

RÉSULTATS Lithiase vésiculaire confirmée Pas de signe de complication CAS clinique 2 RÉSULTATS Lithiase vésiculaire confirmée Pas de signe de complication

Q5 : quel traitement proposez- vous ? CAS clinique 2 Q5 : quel traitement proposez- vous ? SANS URGENCE Avis chirurgical pour cholécystectomie à froid

LA LITHIASE VÉSICULAIRE CAS clinique 2 LA LITHIASE VÉSICULAIRE 20% de la population générale (60% de population de plus de 80 ans) 80% des patients sont asymptomatiques 20% présentent des complications

LA LITHIASE VÉSICULAIRE : FACTEURS FAVORISANTS CAS clinique 2 LA LITHIASE VÉSICULAIRE : FACTEURS FAVORISANTS Age, sexe Ratio H/F = 1/2 Surpoids et variation de poids Modifications intestinales (chirurgie iléale) Grossesses Régime hypercalorique Causes rares

Q6 : QUELS SONT LES SIGNES D’ALARME DE LA LITHIASE ? CAS clinique 2 Q6 : QUELS SONT LES SIGNES D’ALARME DE LA LITHIASE ? Douleur depuis >6h Fièvre Ictère : selles décolorées, urines foncées

CAS clinique 2 ÇA SE COMPLIQUE… Elle revient à votre consultation en urgence quelques jours plus tard douleurs depuis >12h brutale épigastrique et irradiant dans le dos

Q7 : DIAGNOSTIC ? COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ? CAS clinique 2 Q7 : DIAGNOSTIC ? COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ? Pancréatite aiguë biliaire Diagnostic = DOULEUR ADBO + LIPASÉMIE > 3N

LES COMPLICATIONS : la cholécystite CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : la cholécystite Douleur > 6h. Fièvre. Signe écho. / Sd inflam bio Ttt : Chirurgie en urgence (<72h du début des douleurs) ou ATB pendant 10 j et chirurgie à 6-12 semaines

LES COMPLICATIONS : la migration lithiasique CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : la migration lithiasique Douleur > 6h. Écho, Bili-IRM Bio Cholestase Ttt : Sphinctérotomie endoscopique Cholécystectomie à froid

LES COMPLICATIONS : ANGIOCHOLITE CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : ANGIOCHOLITE Douleur > Fièvre > Ictère Écho, Bili-IRM Bio Cholestase, sd inflam Ttt : ATB + Sphinctérotomie endoscopique urgente Cholécystectomie à froid

LES COMPLICATIONS : pancrÉATITE AIGUË CAS clinique 2 LES COMPLICATIONS : pancrÉATITE AIGUË Douleur épigastrique irradiant dans le dos Échographie, TDM 48h (stade de Balthazar) Lipase 3N, sd inflamm Ttt : Antalgie, remplissage Surveillance SI Cholécystectomie à froid

À RETENIR Lithiase fréquente chez la femme jeune CAS clinique 2 À RETENIR Lithiase fréquente chez la femme jeune Chirurgie indiquée dès l’apparition de symtômes La pancréatite aiguë est d’origine biliaire dans 30-40% des cas, alcoolique dans 30-40% La pancréatite est une complication grave qui relève d’une prise en charge hospitalière idéalement en soins intensifs spécialisés