DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS Hôpital Domicile 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Spécificités en soins palliatifs Pathologies 80 % cancers 20 % Poly pathologies Insuffisances organiques Pathologies neurologiques dégénératives Instabilité clinique Souffrance globale Interdisciplinarité 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleur en cancérologie 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Principes essentiels en matière de prescription d’antalgiques 1 - Prescription par voie orale 2 – A intervalles réguliers 3 – En respectant l’échelle de l’OMS à 3 niveaux 4 – Prescription personnalisée 5 – Souci constant du détail 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(1) Stimulation excessive des nocicepteurs d’origine lésionnelle, inflammatoire ou ischémique Référence : « Standards, Options et Recommandations 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte » 3 niveaux de l’OMS 1° niveau : antalgiques non opioïdes paracetamol 1000 mg toutes 4 à 6 heures (AMM max. 4000 mg/ 24 heures) précautions : insuffisant hépatique AINS dans douleurs osseuses CI en association avec Methotrexate et chimiothérapies nephrotoxiques ( cisplatine) 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(2) 2° niveau : opioïdes faibles Dextropropoxyphène associé au paracetamol Précaution en association à la carbamazepine (augm. Tx plasmatique) Codeïne seul ou associé au paracetamol Associer laxatif systématiquement Tramadol seul ou en association au paracetamol CI en association aux IMAO (risque convulsif) 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(3) 3° niveau : opioïdes forts Standard = morphine 1° intention : formes orales LP et LI Sinon formes injectables : IV, sous-cutanée, intra-thécale Chlorhydrate de morphine Sulfate de morphine : Skenan, Actiskenan… Fentanyl : Durogesic Hydromorphone : Sophidone Oxycodone : Oxycontin,Oxinorm 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(4) Morphine Effets secondaires temporaires : nausées, somnolence Myosis = signe d’imprégnation morphinique Effet secondaire permanent : constipation Autres effets secondaires : Rétention urinaire Prurit Sueurs Signes de surdosage : dépression respiratoire, myoclonies, hallucinations, coma 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(5) Fentanyl - Durogesic Indications : Douleurs stables Voie orale impossible Malabsorption digestive (ex. grêle radique) Insuffisance rénale chronique modérée Polymédication orale gênante pour le malade 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(6) Dépendance ? La dépendance psychique est exceptionnelle chez le patient cancéreux La dépendance physique nécessite d’assurer la continuité de la prescription ! Ne jamais interrompre brutalement le traitement ; diminuer de 30 à 50 % en 1 semaine environ / douleur et syndrome de sevrage 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(7) Titration de la morphine Soit avec formes LP et LI Soit uniquement formes LI chez les patients fragiles Evaluation quotidienne ou pluriquotidienne Interdoses = 10 % de la dose quotidienne 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs par excès de nociception(8) Rotation des opioïdes Indication principale : effets indésirables rebelles (troubles cognitifs, hallucinations,myoclonies, nausées), malgré un traitement symptomatique adéquat Indication rare : résistance aux opioïdes (absence d’efficacité et absence d’effets indésirables) Modalités : Douleurs instables et rebelles : passer à une voie injectable IV ou sous-cutanée; PCA Changement d’opioïdes en espérant améliorer le rapport bénéfice/risque 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Modalités de relais - Equivalences Coefficients de conversion Tables de conversion Morphine orale = référence Voie IV : poso.voie orale/3 Voie sous-cutanée: poso.voie orale/2 Sophidone: poso.voie orale/7,5 Oxycontin : poso.voie orale/2 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs neuropathiques (1) Liées à une lésion du système nerveux central ou périphérique : Compression (tumorale,canal carpien …) Zona Neuropathies périphériques(diabète,alcool) AVC Non calmées par antalgiques usuels Composante paroxystique Sensations douloureuses anormales 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Douleurs neuropathiques (2) Traitements proposés : Anti-épileptiques : Gabapentine (Neurontin) Clonazepam (Rivotril) autres Anti-dépresseurs : imipraminiques ( Laroxyl) , Anafranil ) I.R.S ( Deroxat, Prozac) 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Entre hôpital et ville(1) Ordonnances sécurisées Règle des 28 jours sauf formes injectables, hormis PCA Disponibilité en officine des médicaments prescrits, du matériel Prestataires de service 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Entre hôpital et ville(2) Surveillance Evaluation Automédication Observance thérapeutique Adaptation des posologies Permanence médicale et infirmière Appel personne ressource … 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Entre hôpital et ville(3) Anticiper la sortie Coordonner Informer tous les intervenants : Infirmières SIAD Pharmaciens Médecins Famille et proches Auxiliaires de vie Kinésithérapeutes 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Communication - Liaison Outils disponibles : Fiche de liaison infirmière Fiche évaluation douleur commune Ordonnances de sortie Courriers de sortie 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne CONCLUSION La douleur doit être recherchée et reconnue La douleur nécessite un examen clinique L’ évaluation est pluridisciplinaire L’évaluation est dynamique Les professionnels de santé ont pour devoir d’adapter leurs pratiques aux conditions de vie des malades 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne

Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne REFERENCES SFETD (Société française d’Etude et vde Traitement de la Douleur) Revue « Douleurs » Ed. Masson ANAES Programme de lutte contre la Douleur 2002-2005 ( Ministère de l’emploi et de la solidarité ) 18/09/2018 Dr I. Bredeau - EMSP - CH Roanne