PNEUMOPATHIES ET VIH

Cas clinique Patient de 39 ans Dyspnée s’aggravant + fièvre Atcd: VIH + en 86, non ttt Tuberculose pulmonaire en 2002 et multiples surinf pulmonaires Tabac : 20 PA Toxicomanie arrêtée en 88 VHC + Août 2004 : pneumopathie  Bactrim* 3M

HDLM Détresse respiratoire depuis 4-5j + fièvre + toux productive + douleur sternale (brûlure) + asthénie A l’entrée: dyspnée++, toux par quintes, crépitants bilatéraux aux bases TA: 110/71 π: 100/min T°: 36°1 pO2: 70 mmHg SO2: 90% sous MHC à 15L/min CRP: 206 GB: 5000 Rx thorax: $ alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases

Prise en charge Atb : Oflocet* + Claforan* + Bactrim* + corticoïdes + VNI  Amélioration de l’état général Bactério: Ag urinaires et séro légionelle – séro mycoplasme et aspergillus – ECBC – pour les mycobactéries J6: Réascension thermique (38°8) Fibroscopie bronchique + LBA  Pneumocystis carinii à l’examen direct Poursuite Bactrim* + corticothérapie Arrêt VNI à J11 et transfert en Maladies infectieuses

Rappels sur le VIH

Généralités  150 000 cas en F, 5000 Nx cas par an Rétrovirus à ARN = VIH 1 et 2 Transmission: sanguine, sexuelle et materno-fœtale C cibles: porteuses de CD4  LT CD4+, monocytes, macrophages, c follic dendritiques, c microgliales Dépistage: Recommandations: info + accord Ex prénuptial, déclaration de GS, FdR de contamination, IST, signes cliniques ou bio évocateurs + systématiques pr les dons (sg, c...) Modalités: sérologie (Elisa +/- WB) Ac ARN Ag p24

Clinique Primo-infection: $q dans 50-75% des cas Fièvre, ADP, douleurs muscu, arthralgies, éruption cut morbiliforme, ulcérations buccales et génitales Bio: leucopénie puis syndrome mono-nucléosique Phase a$q: cliniquement latente mais biologiquement active. Dans 20-50%, ADP symétriques cervicales, axillaires, sous-maxillaires et occipitales SIDA: Survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou de tumeurs liées à un déficit profond de l’immunité cellulaire

Classification de la maladie à VIH (1993) Stade A Stade B Stade C Infection VIH a$q LymphADP généralisée persistante Primo-inf $q Candidose oroφ Candidose vaginale Dysplasie col utérin Fièvre ou diarrhée >1M Leucoplasie chevelue de la langue PTI Neuropathie périphériq Candidose bronchique K invasif du col utérin Infection par CMV Encéphalopathie due au VIH Herpès, ulcération > 1M Kaposie Pneumocystose Tb, mycobactéries LEMP Toxoplasmose cérébrale $ cachectique SIDA = Std C (qqst le nb de CD4) et Std A ou B si CD4 < 200

Traitement TTT antirétroviral: 2 inh nucléosidiques de la transcriptase inverse (AZT, Abacavir, TC) + 1 inh non nucléosidique (Névirapine, Efavirenz) Ou 1 inh de protéase (Saquinavir, Ritonavir) Ou 1 3e inh nucléosidique Recommandations: CD4 < 200 ou $q  ttt 200 < CD4 < 350  ttt si dégradation immunitaire rapide ou CV > 100 000 copies / mL CD4 > 350  pas de ttt Prophylaxie des infections opportunistes

Maladies opportunistes respiratoires

Pneumocystose Parasite : Pneumocystis carinii Réactivation endogène d’un portage latent de kystes Infection opportuniste la + frqte: 35-60% Terrain: Absence de prophylaxie, CD4 < 200/mm3 Clinique: évolution progressive, toux sèche, dyspnée , fièvre, absence de réponse au ttt Atb classique Rx: Normale à un stade précoce Op. interstitielles ou alvéolo-interst diffuses bilatérales, à prédominance péri-hilaires, ss épanchement ni ADP Diag: mise en évidence de kystes ou de trophozoïtes dans le LBA (coloration de Gomori-Grocott ou IF)

TTT Cotrimoxazole (Bactrim*) + Corticothérapie si PaO2 < 70 + Kiné respi  3 semaines Prophylaxie Ir : Bactrim faible 1/j dès que CD4 < 200/mm3 Prophylaxie IIr: Bactrim fort 1/j

Tuberculose Bactérie: Mycobacterium tuberculosis Frq: 10-15%  IDR systématique et Rx thorax si > 5 mm Terrain: immunodression + modérée (CD4<300), pays d’endémie, conditions socio-éco défavorables, réactivation ou primo-inf Clinique: loca pulmonaires, extra-pulmonaires et surtout mixtes (70%) AEG svt marquée, fièvre vespérale, sueurs nocturnes Toux prolongée, expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques Fact de mauvais pronostic: atcd de Tb ou primo-inf mal ttt, immuno-dépression marquée, IDR + ( > 5 mm) TTT: Isoniazide + Pyrazinamide + Rifampicine (ou Rifabutine) +/- Ethambutol (si suspicion de germe résistant) Puis bi-thérapie (Iso + Rifam) selon Atbg et en l’abs de CI pdt 9 à 12 mois selon la localisation

Autres mycobactéries Mycobacterium avium ++, xenopi, kansasii Terrain = CD4 < 50/mm3 M.avium  fièvre, AEG, sueurs, anémie + localisations extra-pulmonaires fréquentes (foie, gg, rate, tube digestif) Diagnostic = LBA, hémocultures Ttt: Clarythromycine + éthambutol + Rifabutine pdt 12 mois Chimioprophylaxie: azithromycine 1x/semaine dès que CD4 < 50-75/mm3. Eliminer une Tb et une infection par M. avium

Pneumopathies bactériennes Pneumocoque: Germe: Streptococcus pneumoniae 1e cause de pneumopathies bactériennes, fréquence x100,  des PSDP Tableau svt sévère: détresse respiratoire aiguë, bactériémies, méningites, récidives ++ FdR: âge > 65 ans, toxico IV, tabac-OH, CD4 < 500 Prévention: Arrêt du tabac +++, vaccin si CD4  500 Ttt: Amoxicilline, C3G ou fluoroquinolone selon le niveau de sensibilité

PFLA

Staphylococcus aureus : Toxicomanie IV+++ SBHA: origine dentaire ou oro-pharyngée Pseudomonas aeruginosa: pneumopathies communautaires ou nosocomiales E. Coli, hemophilus influenzae Legionella pneumophila: début brutal, pneumopathie alvéolaire en foyer, excavation (30%), encéphalopathie, signes digestifs Nocardia asteroïdes: aspect parfois proche d’une tuberculose

Pneumopathies virales CMV: CD4 < 50, pneumopathie interstitielle diffuse, rétinite +++, localisations digestives et neurologiques TTT: Ganciclovir Varicelle EBV Grippe

Pneumopathies mycosiques Aspergillose Cryptococcose: dissémination hématogène  ADP médiastinales, foyers de condensation, nodules, miliaire, PID, broncho-pneumonies + localisation neuro-méningée Candidose: possible pneumopathie diffuse à un stade terminal mais localisation oro-pharyngée très fréquente

Autres pathologies opportunistes Toxoplasmose cérébrale Rétinite à CMV Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Cancers: Maladie de Kaposi, lymphomes, infection à HPV et cancer du col utérin

Récapitulatif 500 300 200 50 CommunautR Pneumocoque Tuberculose Pneumocystis M. Avium CMV CD4/mm3 500 300 200 50

Conclusion Les pneumopathies infectieuses sont très fréquentes au cours de l’évolution de la maladie à VIH Les étiologies sont très nombreuses mais il faut toujours évoquer une pneumocystose, une tuberculose et un pneumocoque La fibroscopie bronchique avec un lavage bronchiolo-alvéolaire est un examen clé qui peut permettre une orientation diagnostique et donc modifier la prise en charge La chimioprophylaxie et les progrès thérapeutiques ont permis de diminuer considérablement la survenue de ces infections opportunistes et d’augmenter ainsi l’espérance de vie des patients