Prevention combinee du VIH Et prise en charge des MST A Chabrol, SFTG 25/04/17

Epidemiologie : monde en 2015 1 millions de décès 2 millions de nouveaux cas 18 millions de patients traités 37 millions vivent avec le VIH

Chiffres clés en France 150 000 personnes vivent avec le VIH (0,2% population) Dont environ 30 000 (1 / 5) l’ignorent Environ 6000 nouveaux cas découverts chaque année, dont 2500 en Ile de France

6000 nouveaux cas / an en France

COMMENT DIMINUER L INCIDENCE ? PREVENTION +++

VIH : méthodes de prévention Dépistage (remboursé) Préservatif (non remboursé) TPE : traitement post exposition (remboursé) PREP : prophylaxie pré-exposition (remboursé) TASP : « treatment as prevention » (remboursé) Et quid de la circoncision ? Des microbicides ?

TREATMENT AS PREVENTION (TASP) Réduction risque transmission de 93%

TASP Traiter les patients VIH+ est efficace sur leur risque de contamination Risque réduit à 8/100 000 si : Rapports oraux et vaginaux uniquement Charge virale indétectable > 6 mois Pas si menstruations, irritation génitale… OK arrêt préservatifs dans ces conditions Si partenaire négatif a été informé et dépistage 1 / an de principe

Autres études HPTN052 (Cohen, NEJM 2016) : 1763 couples sérodifférents, essai comparant ttt immédiat ou différé à < 250 CD4 (USA, Afrique, Asie), usage préservatif +++ Suivi 5 ans 78 contaminations au total, dont 26 exclues car en dehors du partenaire du couple, seulement 3 sous traitement antirétroviral et aucune si CV < 400 Partner (Rodger, JAMA 2016) : 1166 couples sérodifférents sans usage preservatif et CV < 200 Suivi médian 1,3 ans Couples homo et hétéro 11 contaminations, aucune liée au virus du partenaire (contaminations hors couple)

Ce que l’on dit aux patients Idéalement lors d’une consultation à 3 (conjoint présent) pour couples hétrosexuels (pas encore assez de recul pour couples homosexuels) Si CV < 50 depuis > 6 mois + pas d’infection ni inflammation chez aucun des 2 partenaires + pas de saignements = OK RS non protégés Séro VIH dépistage / 6 mois

PAS DE TASP SANS …DEPISTAGE

Recommandations HAS 2009 A chaque changement de partenaire et si multipartenaire 1/an Au moins 1 fois pour tout patient qui n’a jamais été dépisté, de 15 à 70 ans Grossesse, allaitement 1/an si risque + futurs pères 6 semaines après rapport à risque Si signe de primoinfection : Fièvre Eruption, ulcérations Polyadénopathies Myalgies, arthralgies, troubles digestifs

Etat des lieux dépistage en France 2015 : 5,35 millions séro VIH réalisées dont 10 600 positives (0,2% des prescriptions)

Et le consentement ? Toujours d’actualité légale (hormis urgence vitale et patient dans le coma …) OMS plutôt pour information > consentement (stratégie « opt-out ») … on y viendra ! Il est toujours plus facile d’annoncer un résultat + si patient prévenu

Et les TRODs ? Autotests ? - Test Rapide d’Orientation Diagnostique (5-30 min) - Positivité + tardive que séro classique Elisa (3 mois) Sensibilité < Elisa (plutôt 98 %), spécificité > 99% 1 à 30 min, sang capillaire, 25 à 30 euros

Préservatif Réduction risque 80%

Métaanalyse (Weller, Cochrane 2002) Difficile de faire une métaanalyse de qualité sur l’efficacité du preservatif car études disparates sur le « bon usage » et l’ « observance » rapportés Cohortes de couples sérodifférents (avec ttt pas toujours optimal donc difficile à interpréter) Risque de transmission VIH baisse de 80% dans les cohortes avec préservatif par rapport à sans préservatif

Préservatif féminin peu utilisé

Message : parler du bon usage +++ Bon usage = usage systématique ! Pincer le réservoir pour éviter les ruptures

TRAITEMENT POST EXPOSITION (TPE) Réduction du risque de transmission de ? (pas d’étude randomisée…)

TPE Indiqué dans les 48 heures, aux urgences Si rapport à risque L’urgentiste donne un kit de 3 jours Et consultation spécialisée pour revoir indication « vraie » trithérapie Molécules varient selon les centres Le plus efficace reste toujours Sérologie VIH chez 2 partenaires si rapport à risque (test rapide en CIDDIST, sinon aux urgences)

Indications du TPE

Suivi sérologique et biologique J0 J15 J30 S6 M2 M3 M4

PROPHYLAXIE PRE EXPOSITION (PREP) Réduction du risque de séropositivité VIH de 86%

Essai français Ipergay chez 400 HSH 2 contaminations bras PREP (molécules indétectables), 14 bras placebo

PREP Indiqué si multiples RS à risque 13 euros / cp PREP Indiqué si multiples RS à risque Prescrit par spécialiste uniquement : ça va changer ! (pour renouvellement) Bithérapie : Truvada Continu ou discontinu Avantage : Très efficace : baisse des contaminations VIH > 80% dans plusieurs essais dans populations à risque (HSH +++) si bonne observance Inconvénient : Modifie comportements / port préservatif : augmentation des IST Effets secondaires : insuffisance rénale, ostéoporose

La PREP en pratique : indications HSH Ou transgenre non infecté par le VIH Avec clairance créat > 60 ml/min rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois Ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) dans l’année Ou ayant eu plusieurs recours à une prophylaxie antirétrovirale post-exposition dans l’année Ou ayant l’habitude de consommer des substances psychoactives lors des rapports sexuels Au cas par cas : Usager de drogues intraveineuses avec partage de seringues Personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels non protégés Personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH

La PREP en pratique : continu vs intermittent Si VHB+ ou femme => continu ! Quasi tous les essais en continu Sauf Ipergay en intermittent : efficace (à choisir plutôt si RS à risque le weekend) 2 cp entre H-24 et H-2 du RS 1/jour pendant période RS Jusqu’à 2 prises après le dernier RS à risque

Le PREP en pratique : bilans Bilan initial : Créat, phosphore, transa, NFSP, VIH VHB VHC, dépistage IST Bilan à 1 mois : séro VIH, créat phosphore Bilan / 3 mois : VIH créat phosphore (transa, VHB VHC dépistage IST : au moins 1/an) Prescription : Truvada 1 cp/jour (ou intermittent) 3 mois RTU

Efficicacité PREP à grande échelle ?

Epidémio IST

Alors la PREP des IST : Doxycycline ? Essai dans Ipergay avec prise 2 cp Doxycycline après chaque RS à risque (dans les 72h, max 6 cp/semaine) Ca marche pas sur le gonocoque (on s’y attendait) Réduction risque Chlamydiae 70% Réduction risque syphilis 70% => NON RECOMMANDE

Réduction de 50-60 % du risque transmission chez l’homme hétérosexuel CIRCONCISION Réduction de 50-60 % du risque transmission chez l’homme hétérosexuel

Métaanalyse (Lei, PLoS One 2015) 15 études : 4 RCT et 11 cohortes prospectives RR acquisition VIH = 0,30 pour hommes circoncis Selon les études diminution du risque de 38 à 66% à 2 ans Aucun effet protecteur pour la femme et pour les rapports HSH réceptifs

Methodes locales

Anneaux, gels, … Imprégnés d’antiviraux Pour l’instant rien de fabuleux niveau efficacité Mais ça devrait venir

TRAITEMENT DES IST

Syphilis Benzathine benzylpénicilline 2,4 MU : 1 ou 3 injection IM 1 si chancre ou syphilis < 1 an, 3 si syphilis > 1 an ou latente date inconnue Xylo non adrénalinée 1% 1 cc à mélanger Surveillance 30 min à prescrire Allergie, anticoagulants : doxycycline 2 ou 4 semaines Paracétamol pour réaction Herxheimer (H6-H24) Bilan MST patient Partenaires des 2 mois : dépistage ET traitement Partenaires > 2 mois (hors chancre): dépistage RS 7 jours Contrôle sérologie à 1 an (négativée)

Urétrite typique (avec écoulement) Consultation 1 : Prescription du bilan MST complet Prescription ttt combiné / Roc2phine 500 mg IM + Zithromax 4 cp Rapports protégés / information MST Consultation 1 bis à H72 si persistance des symptômes Consultation 2 à J7 : Résultats bilan Vérification guérison clinique Prescription bilan MST complémentaire Vaccination/rappel VHB si non immun Information dépistage et traitement partenaires selon diagnostic