Hôpital René Muret 20/09/2018 Les pneumopathies

Pneumopathies communautaires Définition : On appelle "pneumopathies communautaires" les pneumopathies extra-hospitalières. 1ers signes apparus avant 48h d'hospitalisation 1ers signes apparus plus de 7 jours après un séjour dans un établissement de santé 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Epidémiologie Réf :  SC8 - INSERM - Service d'information sur les Causes Médicales de Décès 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Principaux germes responsables : Germes à développement extra-cellulaire  PNEUMOCOQUE : 30 à 50% des cas) Le + fréq chez le sujet > 40 ans avec ou sans co-morbidité associée HAEMOPHILUS INFLUENZAE (5 à 25% des cas) Germes à développement intra-cellulaire  MYCOPLASMA PNEUMONIAE (7 à 10% des cas) LEGIONELLA PNEUMOPHILA (0,5 à 5% des cas) CHLAMYDIA (5 à 10% des cas) Virus  VIRUS GRIPPAL (Myxovirus et para-myxovirus) Mais il existe aussi des ASSOCIATIONS FRÉQUENTES   Virus – Bactérie ou  Bactérie - Bactérie (Pneumocoque - Haemophilus) 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Hôpital René Muret 20/09/2018 Pneumopathies communautaires Le diagnostic est suggéré devant fièvre élevée, souvent d'apparition brutale SF respiratoires tels que : toux, expectoration, dyspnée, douleurs thoraciques Impression globale de gravité. Facteurs de risques indépendants Tabagisme > 20cig/j Infection respiratoire préalable Bronchite chronique 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Hôpital René Muret 20/09/2018 Pneumopathies communautaires Pneumopathies Tableau synthétique Pneumocoque PFLA Légionelle Mycoplasme P. atypiques Caractéristiques générales Age (années) 52 (13-79) 53 (25-83) 34 (11-70) Durée des symptômes (jours) 5 (1-17) 7 (1-24) 13 (1-35) Homme (%) 71 63 53 Maladie chronique préexistante (%) 59 35 19 Mortalité (%) 18 16 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Pneumocoque PFLA Légionelle Mycoplasme P. atypiques Symptômes Toux productive ++ + +++ Douleur pleurale Hémoptysies +/- Céphalées Frisson 39°C   Examen physique Herpes labial - Crépitants 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Pneumocoque PFLA Légionelle Mycoplasme P. atypiques Examens biologiques GB > 15 103 ++ + Lymphocytes < 103 Na+ < 130 mmol/L +/- Urée > 7 mmol/L +++ Anomalies. hépatiques Albumine < 25g/L - 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires CAS PARTICULIER (1) Sujets âgés  La clinique souvent atypique, masquée ou absente  Confusion mentale  Troubles du sommeil (insomnie)  Refus de s'alimenter, de se lever, faiblesse, vertiges  Sujet fragile   diagnostic précoce est nécessaire  Amélioration plus lente de la clinique et de la radiologie 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires CAS PARTICULIER (2)  Co-morbidités  Diabétique coma acido-cétosique  Addison  insuffisance surrénale aiguë  Insuffisance respiratoire chronique  insuffisance respiratoire aiguë Alcooliques Delirium tremens : confusion, tremblements, sueurs, délire mais signes généraux surajoutés très importants. 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Imagerie Une opacité parenchymateuse qui peut apparaître de façon retardée (2 à 3 jours). Elle permet aussi faire un diagnostic différentiel : abcès, pneumocystose, tuberculose rechercher une complication (épanchement pleural) détecter un facteur associé (obstruction bronchique, cancer) évaluer la sévérité (atteinte pluri-lobaire) 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Traitement Préventif si sujet à risque  vaccination antigrippale anti-pneumococcique 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Traitement Curatif  virus : symptomatique  bactéries et apparentés : antibiothérapie probabiliste avant tout Durée du traitement : 7 à 10 jours pour une pneumonie à Pneumocoques 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies communautaires Traitement Durée moyenne de traitement : 7 jrs après apyrexie AUGMENTIN® 1 g x 3/j, voie orale Si Allergie aux -lactamines :- ROCEPHINE®1 g /j, IM, IV, SC - Lévofloxacine TAVANIC® 500mg/j, VO (si possible) ou IV à adapter en fn de la créat 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Définition Ce sont des infections pulmonaires se manifestant après au moins 48 heures d'hospitalisation. Elles peuvent être individualisées en deux groupes : les pneumopathies nosocomiales précoces survenant avant le 5-7e jour d'hospitalisation les pneumopathies nosocomiales tardives rencontrées après le 5-7e jour. 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Epidémiologie Elles représentent, en fréquence, la deuxième localisation d'infections nosocomiales (la première en réanimation). De plus, elles sont la première cause de décès due à une infection nosocomiale. L'importante morbi-mortalité associée à cette pathologie soulève plusieurs problèmes, le délai et les outils diagnostics, le choix de l'antibiothérapie et les moyens de prévention à mettre en œuvre. 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Facteurs de risque : (ils sont nombreux) liés au patient : âge > 60 ans, obésité, dénutrition, diabète, CTC au long cours, pathologie pulmonaire chronique, pathologie neurologique avec troubles de la conscience, trauma grave, inhalation à la prise en charge, colonisation gastrique ou trachéo-bronchique et existence de défaillances viscérales associées. Les facteurs de risque liés aux soins : la présence d'une SNG et/ou nasotrachéale une antibiothérapie préalable décubitus dorsal strict  Ventilation 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Micro-organismes responsables Bactéries surtout BGN (> 50%) pseudomonas aeruginosa, klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, Autres : légionnelles, polymicrobiennes Virus rare 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Facteurs favorisants La ventilation assistée ++++ L'âge Les maladies sous-jacentes Les troubles de la conscience surtout associés à une alimentation entérale Les traumatismes du poumon Les gestes invasifs à répétition (aspiration bronchique) Les interventions chirurgicales Le décubitus dorsal 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Critères dc d'une pneumonie nosocomiale sévère Admission en unité de soins intensifs Détresse respiratoire Progression radiologique rapide, Pneumonie multilobaire ou lacune au sein d'un infiltrat pulmonaire Sepsis sévère avec hTA et/ou défaillance d'organe Anurie (en dehors d'une autre cause identifiée) IRA nécessitant le recours à une dialyse 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Les recommandations Respect des précautions « standard » : Lavage des mains Équipements de protection individuels Précautions particulières (isolement des patients) : Porteurs d’infections transmissibles (tuberculose, varicelle, VRS...) Porteurs de bactéries multi-résistantes 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Les recommandations Fiches techniques et protocoles de soins évalués, revus et connus de tous : médecins, infirmiers, kinésithérapeutes… Surveillance de l'incidence des pneumopathies nosocomiales dans les services à risques (Réanimations). 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Mesures de prévention Position demi-assise L'oxygénothérapie : Respect d'utilisation du matériel à usage unique (sondes nasales, lunettes à oxygène), changé tous les jours. Humidification en cas d'oxygénothérapie se fait avec de l'eau stérile Réservoirs pré-remplis = sécurité pour l'humidification de l'oxygène. 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Mesures de prévention La nébulisation Utiliser des solutions stériles, préférer les produits présentés en unidose Préparer les solutions de nébulisation dans de bonnes conditions d'asepsie Respecter les règles d'utilisation des nébuliseurs : réutilisable après désinfection ou stérilisation, ou à patient unique 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Mesures de prévention Le matériel d'aspiration Le système d'aspiration est changé chaque jour. Les sondes d'aspiration sont à usage unique stériles. Les aspirations bronchiques : le moins traumatisante possible, effectuées à la demande avec la technique du « sans contact » (« no touch ») 1 aspiration = 1 sonde 20/09/2018 Dr Belbachir

Pneumopathies nosocomiales Traitement SI PAS D’ANTIBIOTHERAPIE PREALABLE : AUGMENTIN® 1 g x 3/j, voie orale Ou - TAVANIC® 500mg/j, VO ou IV SI ANTIBIOTHERAPIE PREALABLE : Tazocilline 4g x3/j IV + Amiklin 10 à 15 mk/Kg/j (Ou CIFLOX 400 mg x 2 IV si insuf. Rénale) +/- Vancomycine si patient porteur de SARM 20/09/2018 Dr Belbachir