Alexandre Prud’Homme-Delage R1 UMF CLSC St-Hubert L’utilisation de l’épinéphrine comme adjuvant anesthésique dans les extrémités. Alexandre Prud’Homme-Delage R1 UMF CLSC St-Hubert

Plan de la présentation 1) Pourquoi ? 2) Introduction 3) Formulation de la problématique 4) Méthode 5) Résultats 6) Conclusion

Introduction

Introduction Que cherche-t’on avec une anesthésie locale ?

Introduction Que cherche-t’on avec une anesthésie locale ? Une innocuité / faible toxicité Une bonne prévisibilité Une grande disponibilité / faibles coûts Une bonne efficacité (faible douleur et bonne vasoconstriction)

Introduction Les molécules disponibles :

Introduction Les molécules disponibles : Catégorie Les esters Les amides Exemples Procaïne, Tétracaïne, Chloroprocaïne Lidocaïne, Mépivacaïne, Bupivacaïne, Ropivacaïne Avantages Agissent plus rapidement Potentiel allergène faible Moins de toxicité tissulaire Inconvénients - Potentiel allergène plus élevé - Vasodilatation (saignements) - Procaïne : toxicité tissulaire si mal conservé (pH = 1)

Introduction L’ajout possible : l’épinéphrine

Introduction L’ajout possible : l’épinéphrine Permet de contrecarrer la vasodilatation en causant une vasoconstriction pour limiter les saignements péri- opératoires Permet de diminuer l’absorption de l’anesthésique local donc augmentation de la dose permise Permet d’augmenter la durée d’action de l’anesthésique local Effet maximal en 7-15 minutes CI : Phéochromocytome, Hyperthyroïdie, HTA grave, MVAS Trouble local de la vascularisation (Chirurgie réimplantation antérieure, gangrène digitale antérieure, etc.

Formulation de la problématique QUESTION : Évaluer la sécurité de l’injection d’épinéphrine comme adjuvant anesthésique dans les extrémités (surtout mains, doigts et orteils) Via une revue de littérature

Formulation de la problématique PICO :

Formulation de la problématique PICO : P (Population cible) Patients ayant recevoir une anesthésie locale dans une extrémité (main, doigt ou orteil) I (Intervention) Injection locale d’anesthésique AVEC épinéphrine à faible dose C (Groupe contrôle) Injection locale d’anesthésique SANS épinéphrine (Lorsque disponible) O (Outcome mesuré) Primaire : Complications locale ischémique Secondaire : Paramètres cliniques de l’anesthésie

Méthode Recherche bases de données Medline et Embase 1995 à 2015 inclusivement Études cliniques prospectives et rétrospectives Mots clefs utilisés : Epinephrine OR Adrenalyn AND Local anesthesia AND Extermities OR Limb

Méthode - suite Critères d’inclusion et d’exclusion : Critères d’exclusion Études portant sur l’injection locale d’anesthésie de type amide Injection d’un autre type anesthésique (surtout procaïne) Au moins l’un des groupes de l’étude devait recevoir de l’épinéphrine faible dose Pas de groupe incluant l’anesthésie locale avec épinéphrine OU injection de trop fortes doses (ex : Épipen) L’injection locale devait être dans une extrémité (main, doigts ou orteils) Injection dans d’autres sites L’étude devait être clinique et prospective ou rétrospective incluant les revus de litt. Tout autre devis d’étude (fondammentale, in vivo, éditoriaux, guidelines, etc.) L’étude devait être disponible en anglais ou français via la bibliothèque de l’UdeM Autres langues L’étude devait être publiée entre 1995 et 2015 inclusivement Avant 1995 ou 2016 Modèles humains Modèles animaux Répétitions

Méthode - suite Résultats des deux recherches combinés : 114 articles Application critères d’exclusion 108 articles exclus 5 articles Recherche dans les références de ces articles 3 articles ajoutés 8 articles

Méthode - suite Résultats des deux recherches combinés : 114 articles Application critères d’exclusion 108 articles exclus 5 articles Recherche dans les références de ces articles 3 articles ajoutés 8 articles

Résultats et discussion Présentation des articles retenus en ordre de taille d’échantillon décroissant (n) Auteurs, année Type d’étude Résumé de la méthode Résultats pertinents et significatifs statistiquement - de l’étude Lalonde, Bell et al, 2005 Étude clinique prospective Injection locale mains/doigts d’épinéphrine 1:100K lors de blocs digitaux chez 3110 patients pour chirurgies urgentes et électives - Aucune ischémie Pas de groupe contrôle Chowdhry et al, 2010 Série de cas rétrospective Revue de 1111 cas de chirurgie élective des doigts. 500 sans épi et 611 avec épi 1:100K (Lido 1 % les 2 groupes) Chirurgies électives seulement

Résultats et discussion - suite Auteurs, année Type d’étude Résumé de la méthode Résultats pertinents - de l’étude Sylaidis et al, 1998 Étude clinique prospective Blocs digitaux chez 100 patients Lido 2 % et Épi 1:80K et mesure doppler vasculaire post injection - Aucune ischémie - Aucun déficit perfusionnel résiduel Pas de groupe contrôle Pas de chirurgie Épi dose non standard Petit échantillon Cordoba-Fernandez, 2015 Étude clinique randomisée prospective 70 blocs digitaux(Orteils) à des fins de onychectomie 34 Mépi et Épi 1:100 K et 36 Mépi sans Épi avec garrot Aucune ischémie Meilleure anesthésie court terme groupe Épi Moins de saignement groupe épi F/U N à 2 ans Chirurgies électives Utilisation de Mepivacaïne Wilhelmi et al, 2000 60 blocs digitaux dans des chirurgies électives ou urgentes. 31 Lido 1% avec Épi 1:200 K et 29 Lido 1% sans Épi. Moins de saignement groupe Épi

Résultats et discussion - suite Auteurs, année Type d’étude Résumé de la méthode Résultats pertinents - de l’étude Altinyazar et al, 2004 Étude clinique prospective 24 Blocs digitaux orteils et doigts avec Lido 2% avec Épi 1 : 100K puis mesure du flot doppler à 10,60 et 90 minutes post injection. Patients devant subir chirurgie élective. Aucune ischémie Flot revient à la normale après 60 à 90 minutes selon les individus F/U N à 10 jours Chirurgies électives Pas de groupe contrôle Petit échantillon Whilelmi et al, 1998 Blocs digitaux chez 23 patients Lidocaïne + Épi Pas de chirurgie Sonohata et al, 2011 18 Blocs digitaux dont 9 Lido + Épi 1 : 100 K et 9 Lido sans Épi. Mesure de la SpO2 en continue et de la réponse clinique Épi prolonge l’anesthésie Épi accélère le début de l’effet SpO2 minimal de 97 %

Conclusions

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques Sur 4942 injections comprenant de l’épinéphrine : Aucune ischémie ou nécrose

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques Pourquoi ? Sur 4942 injections comprenant de l’épinéphrine : Aucune ischémie ou nécrose

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques Pourquoi ? Peu de muscles dans les doigts (sensibles à l’hypoxie) malgré une vascularisation terminale Sur 4942 injections comprenant de l’épinéphrine : Aucune ischémie ou nécrose

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques Outcomes secondaires : avantages/désavantages de l’utilisation d’épinéphrine Sur 4942 injections comprenant de l’épinéphrine : Aucune ischémie ou nécrose

Conclusions Outcome principal : complications locales ischémiques Outcomes secondaires : avantages/désavantages de l’utilisation d’épinéphrine Sur 4942 injections comprenant de l’épinéphrine : Aucune ischémie ou nécrose Chez les patients ayant reçu une anesthésie avec épinéphrine : Moins de : saignements, douleurs péri-opératoires utilisation d’analgésie, utilisation garrot Plus de : Plus longue durée d’anesthésie

Conclusions Les inconvénients à l’utilisation de l’épinéphrine dans les extrémités ?

Conclusions Les inconvénients à l’utilisation de l’épinéphrine dans les extrémités ? AUCUNE !!!

Conclusions Les inconvénients à l’utilisation de l’épinéphrine dans les extrémités ? AUCUNE !!! Mais…

Conclusions Conclusion de la plus grosse étude sur le sujet (Lalonde et al, 2005) : OUI à l’épinéphrine comme adjuvant dans les extrémités MAIS

Conclusions Conclusion de la plus grosse étude sur le sujet (Lalonde et al, 2005) : OUI à l’épinéphrine comme adjuvant dans les extrémités MAIS : Faible dose seulement (1:100 K) Connaître les contres-indications

Introduction L’ajout possible : l’épinéphrine Permet de contrecarrer la vasodilatation en causant une vasoconstriction pour limiter les saignements péri- opératoires Permet de diminuer l’absorption de l’anesthésique local donc augmentation de la dose permise Permet d’augmenter la durée d’action de l’anesthésique local Effet maximal en 7-15 minutes CI : Phéochromocytome, Hyperthyroïdie, HTA grave, MVAS Trouble local de la vascularisation (Chirurgie réimplantation antérieure, gangrène digitale antérieure, etc.

Conclusions Conclusion de la plus grosse étude sur le sujet (Lalonde et al, 2005) : OUI à l’épinéphrine comme adjuvant dans les extrémités MAIS : Faible dose seulement (1:100 K et plus faible) Connaître les contres-indications Attendre 30 minutes avant la chirurgie pour laisser le temps d’agir Il peut être normal et bénin que le doigt/orteil devienne bleuté Savoir quoi faire en cas de nécrose/gangrène Antidote : PHENTOLAMINE injectée

Bibliographie

Bibliographie Altinyazar HC, Ozdemir H et al. Epinephrine in digital block : color doppler flow imaging American Society for Dermatologic Surgery. 30:4 April 2004 Chowdhry S, Seidenstricker L et al. Do not use epinephrine in digital blocks : myth or truth? Part II. A retrospective review of 1111 cases Plastic and Reconstructive Surgery Volume 126 Number 6 2010 Cordoba-Fernandez A, Rodriguez-Delgado Anaesthetic digital block with epinephrine vs. tourniquet in ingrow toenail surgery : a clinical trial on efficacy Journal of European Academy of Dermatology and Venereology 29 (985-990) 2015 Lalonde D, Bell M et al. A multicenter prospective study of 3110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand : the Dalhousie project clinical phase The journal of hand surgery Vol. 30 A No. 5 2005 Laplante, f. L’anesthésie locale à l’urgence. Le Médecin du Québec. Volume 40, numéro 2, février 2005. Sonohata M, Nagamine S et al. Subcutaneous single injection digital block with epinephrine Anesthesiology research and practice Volume 2012 ID 487650 2012 Sylaidis P, Logan A Digital blocks with adrenaline. An old dogma refuted. Journal of Hand Surgery British Volume 23(1) : 17-9 1998 Vinycomb T, Sahhar L Comparison of local anesthetics for digital nerve blocks : a systematic review Journal of Hand Surgery Amercan Volume Vol 39 2014 Whilelmi BJ, Blackwell SJ et al. Epinephrine in digital blocks : revisited Ann. Plastic Surgery 43 (5) : 572 1999 Whilelmi BJ, Blackwell SJ et al. Do not use epinephrine in digital blocks : myth or truth ? Plastic and reconstruction surgery Vol 107 No. 2 2001

FIN

Questions ?