Cancer du Rectum avec Métastases Hépatiques Synchrones (CRMHS) Quelles options thérapeutiques curatives ? M. El haouari (1), M.Medjdoub(1) ; N. Akkache, (1), A. Saari(1),Haoui M(2),K. Boualga(2), F. Smaili(3) CNC, CM, Alger 11-12, 2013 (1) Service de chirurgie oncologique, C.A.C, Zabana, Blida (2)Service de Radiothérapie CAC, Zabana, Blida (3) Service d’Oncologie médicale, Zabana, Blida

Introduction Métastases synchrones du Kc rectal # 15-20% MHSCR < 10% TRT curatif = Pas de consensus actuel Importance de l’alliance Thérapeutique: Problème de séquence et de stratégie thérapeutique Décision thérapeutique collégiale (RCP++) Objectifs: 1. Expérience du CAC de Blida : CRMHS résècables(R0) 2. Proposer une attitude appropriée Chirurgie RTCHT

Etude rétrospective sur la prise en charge des du cancer du rectum avec métastases synchrones (CRMHS), résècables De [ ] 17 CRMHS résècables/180 rectum opérés Critères d’exclusion : Métas osseuses, Carcinoses avancées, ASA III; Métas métachrones(>6mois). 18 ans 80 ans Age H=11 F= 06 Sexe 52,23 ans Ratio=0,66 TRT Radical (R0): 14 ptsTRT palliatif (R1/R2): 03 pts

Caractéristiques de la maladie Circonstances de découverte des métastases hépatiques Exploration per-op 09 cas (53%) Bilan d’extension 07 cas (41%) Signes d’appel des métas 01 cas (2%) Haut [11-15]cm: 04 cas [09-12]cm: 02 cas Moyen [6-10]cm: 03 cas Bas [8-5]cm 01 cas [0-5]cm: 07cas Siège de la T. rectale Classification TNM cT3/pT3 10/11 cT4/pT4 05/04 cT3/pT2/pT0 02/01/01

Caractéristiques des métastases Unique 08cas 2-3 métas 03 cas ≥4 métas 06cas Nombre de métastases hépatiques Uni lobaires: 10 casBi lobaires: 07 cas

Patients Résécables (R0), N=14 cas Modalités thérapeutiques: (Haut Rectum) - Ψ en 1 seul temps: 02 cas * cas n°1 : F. 49 ans, Ictère(grosse méta. centrale). cT3N1M1,Lobectomie dte + Hartmann. CHT adj(Folfox). pT3N1M1, ML(-), MH(-) R°= R0(rectum+foie), Dc à 26 mois 03 Situations Traitement Ψ première 3 pts

* cas n°2 : H. 68 ans, sympto(+) cT3,N0,M1: métas bilobaires RA + Métastomie(III)+Electrog.(2 autres), puis CHT adj(Folfox/Folfiri) Dc à 30 mois - Ψ en2 temps: 01 cas * cas n°3 : Ψ en 2 temps: H. 53ans, Ht Rectum cT4N1M1(6N bilob) -1 er Temps: RA élargie(FP vessie) Hartmann + LPDte + WR(III) -2 ème Temps:(après 6s): Hépatectomie Dte + IVb puis CHT adj(Folfox/Folfiri), Dc à 30 mois

Modalités Thérapeutiques(2) 2 ème situation Caractéristiques communes des patients T3/T4,N+ Découverte per op des métas ( 8/9) Méta unique<3cm (7/9) Ψ Rectale+métas pratiquée en 1 seul temps 7à 9 s après la RT±CHT (8/9 pts) -AAP……………06 cas -RA (ACR)……..02 cas -Hartmann…….01 cas Tous les pts ont reçu une CHT adj(Folfox et/ou Folfiri) 6 à 12 cures RT + CHT 1 ère : 09 pts Bas /Moyen Rectum (8/9)

Méta; unique(V/VIII>5cm) différée après Ψ rectale (RA) et CHT (4c Folfox) : Homme, 46 ans, Ht+M Rectum, cT4,N2,M1→yT3,N1,M1→TME(RA)→ 6 s. après…….. Hépatectomie dte, élargie à 1 pastille VCI, R°= R0 Dc à 26 mois après Récidives (Foie+Poumons) 01 cas: Ψ en 2 temps RT+CT

Modalités Thérapeutiques(3): 3 ème situation cas n°1 : H 18ans, subocclusion, Bas Rectum, cT4N1M1, Métas bi lobaires > 5cm, Type II → colostomie 1 ère - CHT 1 ère (Folfox/Avastin 6c) RP, puis Ѱ Réverse - Ψ des métas après 7s: Hépatectomie G + 2Métastmie dtes - RT+CHT (Folfox 3c), 5s après - AAP(TME) + Schmidt après 8s - CHT adj - Dc à 16 mois CHT 1 ère 02 pts

Modalité Thérapeutique(4) CHT 1 ère cas n°2: F. 48 ans, Rectorragies, Haut Rectum, métas bi lobaires Type II (6 N: 4 LD+2LG) - CHT 1 ere (Folfox, 6c): RO(Rectum) et RP(foie), puis - Ψ : en 2 temps: 2 Métasctomies G + LPDte, puis….2 Folfox, puis ….. Hépatectomie D +IVb(R0) 6s après, pas de geste sur le Rectum(yT0) - RT+CHT(Xeloda) yT0N0M0(Rectum Non opéré) Evolution: Récidive hépatique à 9mois(3N)→ Folfox+Avastin (RO) → Métastasectomie (1N de 14mm IVa) →Reprise à 22 mois pour méta isolée de la tête fémorale G→ PTH……DCD à 30 mois Statut Initial pré Thérapeutique……Après CHT néo-adj……Statut Final post thérapeutique IRM

Résultats 0/14(R0) 04/14 # 28,5% ( 1Fistule urinaire; 1 déhiscence moignon rectal; 1Sepsis périnéal; 1 saignement périnée) (TRT Radical): 10 cas # 71% (9-26mois) 02 pts vivants à 36 mois et 30 mois sans récidives # 25,4[± 12,6] 27 mois ± 0,84 [25,34-25,65] Récidives Morbidité op Mortalité [0-30]j Survie globale à 5 ans Survie sans récidives à 5ans Médiane de survie # 12,7% (Temps moyen = 16,7 mois)

Discussion TRT, Kc Rectum MS: Pas de consensus ≠ Kc Colon MS où les recommandations sont: CHT 1 ère, puis chirurgie en 1 temps ou x temps sauf complications( occlusion ou hémorragie) Etude EORTC (Intergroupe Trial 40983) Nordlinger B, et al.The Lancet Kc 1/3 Sup. Rectum # Kc Colon (Pas de RT) Kc 2/3 Inf. 3 Options Thérapeutiques en fonction de la stratégie adoptée ↑Survie ↑Confort CRMS Non Résècable CRMHS résécable /potentiellement Résècable TRT= CHT palliative Différencier:

TRT initial Ψ première RT±CT première CHT première Avantages 1.Contrôle rapide des symptômes rectaux 2.Evite les complications de la Tumeur primitive(hgie, occl.) 3.Bilan per-op précis 1.Contrôle rapide des symptômes rectaux 2.Down-sizing → R° type R0 3.↑Ψ conservatrice du sphincter (Essai Greccar 1) 1.Active sur les métas et la T. rectale:RO 50/70% 2.Permet d’adapter le TRT à chaque étape 3.↑ R° des métas Inconvénients 1.↓ Ψ Optimale T. Rectale (R1/R2) 2.↓ Ψ conservatrice 3.Risque de Retard de la CHT systémique. 1.Métas Non contrôlées (CHT non optimale) 2.Retarde le TRT des métas 3.Progression des métas 1.Symptômes rectaux non tjrs contrôlés 2.Toxicité des drogues : Terrain fragile si Ψ d’urgence

Discussion(2) Quelle Radiothérapie? Des vérités…. La RT+CHT néo-adj. Conventionnelle( 40-50Gy en 5s.+Cap ): Standard….. suivie de la Ψ Rectale 6à 8 s. après. Grimilius B et al. Acta Oncol. 2003; 42/ Van Custem E et al. Expert dicussion and recommandations 9th Word Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelonna Ann Oncol 2008; 19 suppl. 6 La RT pré ou post-op ne compense pas une Ψ de type R1/R2 Marijnen CA; Nagtagaal ID; et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys. 2003, Apr1; 55 (5). Pas de down-staging après RT courte hypo fractionnée, cependant … Marijnen CA; Nagtagaal ID; et al. J. Clin Oncol. 2001; Apr 1; 19/7 La RT courte hypo fractionnée (5X5)suivie d’une Ψ retardée efficace pour le T4 non résécables(Rectum) associées à des métas synchrones. Radu C. et al. Radiother Oncol. 2008, Juin, 87(3). Hatfield P. Hingorani M. Sebag-Monte fiore D. et al. Radiother oncol. 2009, Aug. 92(2)

Discussion(3) Quelle Chimiothérapie? Des vérités… CHT adjuvante seule après Ψ R0(métas et rectum): efficacité prouvée… mais Recommandations pour la pratique clinique…GCB 2003; 27. Portier G et al. Etude multicentrique: J Clin Oncol 2006; 24 CHT néo adjuvante ou péri opératoire: oui - ↑ Résecabilité des Métastases Azoulay D et al: Ann Surg, 2000; 24) Poston G et al: J Clin oncol 2006; 31 - Améliore la DSF / Réduit les Récidives après chirurgie Nordlinger B et al: The Lancet 2008; 371 Tanaka K et al: BJS, 2003; 98 Une Poly CHT d’emblée, associant 3drogues (Béva ou Cétéxumab) est recommandée si Métas non résécables d’emblée. Adam R et al. Ann Surg. 2004; 240

Discussion(4) Quelle stratégie? Plusieurs paramètres: Toujours commencer par Chimiothérapie première (2 ou 3 drogues selon métas) puis évaluation des métas et rectum: 4 alternatives en f(réponse tumorale sur foie et rectum, Taille tumorale et type de métas) 1. Ψsimultanée Rectum+Foie( Si RO sur le haut rectum) # colon 2.RT+CHT(folfox) longue puis 6-8 s.après Ψ simultanée ou rectum puis foie 3.RT courte(5X5) puis CHT puis Ψ retardée simultanée(8-13S.) ou rectum puis foie(Rectum dominant) 4.Ψ Hépatique 1 ère (1ou2temps) puis RT courte(5X5) ou longue(RT+CHT) puis Ψ Rectale puis CHT.(Foie dominant) Tjr Chimiothérapie adjuvante de consolidation après Ψ foie et rectum Taille T. Rectale Expertise chirurgien Taille/No mbre des métas

Au total: 02 Stratégies En cas de Rectum dominant T3/T4 + Foie résécable(I): Sang Joon Shin; Wong Sub Koon et al. Radiat. Oncol,; 6; 99, 2011 En cas de Foie dominant (II/III) + Rectum (T2→T4): G Mentha et al: Br J Surg 2006; 93 Avantages: 1. Modulation en fonction de l’organe le plus menacé à court terme 2.Rapport Efficacité/Durée global du Traitement plus intéressant…… 3.Cout du Traitement moindre………………………………………… Rendez-vous de Radiothérapie plus rapides…………………………………. 5.Traitement plus souvent accepté par les patients………………………… CHTRT(5X5) CHT (4- 6cures) Ψ retardée (2-3 mois.) en 1temps ou Rectum puis foie CHT Ψ Foie 1 ère ( 1ou2Temp RT(5X5) ou longue(RT+ CHT) Ψrectale puis CHT

Conclusion Cancer Rectum MS # 15-20% Prise en charge parfois difficile, en l’absence de standard TRT Séquentiel à la Carte avec 2 options privilégiées:  RT(5X5) Ψ retardée (2-3mois) simultanée ou Rectum puis foie  Ψ Hépatique 1 ère (1ou2temps) → RT (5X5) ou longue(RT+CHT) → Ψ Rectale puis CHT Toujours encadrées par une Chimiothérapie En absence de consensus: Intérêt du RCP CHT ( 4-6cures)