Université de Monastir Mémoire de fin d’étude pour l’obtention du diplôme en licence appliquée en physiothérapie Réalisé par: Zaaboul Imen Encadré par : Pr Ag Aisi Mouna Mr Dimassi Bassem ECOLE SUPERIEURE DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA SANTE- MONASTIR - 1

Plan Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion

Introduction L’accident vasculaire cérébral est « Un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire » [1]. 2 types d’AVC: ischémique / hémorragique L’hémiplégie : la perte la plus ou moins de la motricité du moitié du corps 80% récupèrent la marche alors que seulement 20à57% récupèrent la préhension La rééducation joue un rôle très important dans la restauration du membre parétique 3

 Problématique : L’hémiparésie présente : Des troubles d’équilibre Des troubles de la marche Perte de la fonction du MS : la préhension  Hypothèse : Est-ce qu’une prise en charge rééducative associée à la technique de contrainte induite au niveau du MS permet d’améliorer le potentiel fonctionnel chez un hémiplégique d’origine vasculaire ? 4 Introduction

Matériels et méthodes A- Type d’étude:  Cas clinique d’un patient recruté dans le service MPR de CHU Monastir.  âgé de 58 ans  droitier  une hémiparésie du côté droit suite à un AVC d’origine ischémique touchant le territoire sylvien profond depuis environ un an  ATCDS Diabétique Hypertendue 5

Matériels et Méthodes  Des limitations articulaires évalués selon des mesures goniométriques  Tonus: spasticité évalué selon l’échelle d’ASHWORTH modifié  motricité volontaire: évalué selon l’échelle Medical Research Council Scale  Bilan de l’équilibre évalué selon le score de Bourges B- Méthodologie 1- bilan kinésithérapique 6

Matériels et Méthodes  Bilan fonctionnel la préhension : l e type est évalué selon ENJALBERT les possibilités fonctionnelles sont évalués selon ARA le temps d’éxécution est évalué selon WMFT La vitesse de déplacement du MS est évalué Le box and block test. 1-bilan kinésithérapique B-Méthodologie 7

Matériels et Méthodes  Bilan fonctionnel la marche : la qualité évalué selon l’échelle FAC modifié la quantité évalué selon le test 6 min de marche L’indépendance du patient dans les AVQ : évalué selon l’indice de Barthel 8 B- Méthodologie 1-bilan kinésithérapique

Matériels et méthodes Inhiber la spasticité du Biceps brachial et du Triceps Sural. Entretien articulaire, gain des amplitudes articulaires Améliorer la motricité du MS et du MI Retrouver une préhension et des possibilités au MS droit. Améliorer le potentiel fonctionnel du patient 2- objectifs de la prise en charge 9

Matériels et méthodes Respect de la fatigabilité musculaire. Respect des amplitudes physiologiques. éviter la subluxation de l’épaule du membre hémiplégique droit Prévention de syndrome épaule –main. Respecter le principe du Shapping 3- principes généraux 10

Matériels et Méthodes Immobilisation du membre sain : le coude est bloqué pour éviter certaines compensations. Travail intensif : le temps de travail du membre atteint de Monsieur N doit être supérieur au temps de repos. Le travail réalisé doit être répété afin d’assurer un mécanisme d’apprentissage et d’acquisition pour le patient. Travail de tâches orientées : le travail avec la patient doit être dans des actes ciblés dans un but fonctionnel. 4- principes de la TCI : 11

Matériels et méthodes Semaines 1 et 2 Travail du contrôle moteur Travail de l’équilibre Entretien articulaire de la cheville Inhibition de la spasticité Travail de la TCI Semaines 3 et 4 Renforcement musculaire Travail de la marche Travail de la TCI Protocole de rééducation

Matériels et méthodes  Entretenir articulaire et gain des amplitudes articulaires: Exercices de respiration abdominaux diaphragmatiques Mobilisations passives infra-douleureuses en : Abduction Antépulsion de l’épaule Rotation externe Rotation interne de l’épaule 5- Protocole de rééducation a- Rééducation du MS 13

Matériels et méthodes  Inhibition de la spasticité : Exercice d’étirement du Biceps Brachial en décubitus dorsal 14 a- Rééducation du MS

Matériels et Méthodes  Amélioration de la fonctionnalité du MS: la méthode de shapping:  un geste dirigé vers un objectif.  découper un geste en plusieurs étapes de difficulté croissante  des mouvements combinés puis des mouvements plus fonctionnels.  le maitriser  la répétition du mouvement  chaque exercice a été répété pendant 20 minutes 15

Matériels et méthodes  Amélioration de la fonctionnalité du MS: travail de la motricité volontaire 16 Sollicitation de l’ouverture- fermeture du poignet Sollicitation de F/E du coude

Travail de la motricité volontaire Antépulsion de l’épaule en actif aidéAbduction de l’épaule en actif aidé Matériels et méthodes 17

Travail fonctionnel du MS Matériels et méthodes  Exercice de guidage 18

Matériels et Méthodes Travail fonctionnel du MS  Exercices de préhension Approche Saisie Déplacement Lâchage des objets 19 Travail de déplacement et positionnement des objets

Matériels et Méthodes Travail fonctionnel du MS  Exercices de préhension Travail global du MS 20

Matériels et méthodes 21 Travail de construction Travail fonctionnel du MS  Exercices de préhension Exercice de préhension et lâchage des objets

Exercice de modelage Matériel et Méthodes Travail fonctionnel du MS  Exercices de préhension Exercice de reliage au gros feutre 22

Matériels et Méthodes  Inhibition de la spasticité du triceps sural par étirement Exercice en décubitus dorsal genou en extension une prise en tire botte, tiré sur le calcanéum 23 5-protocole de rééducation b-Rééducation du MI

Matériels et Méthodes  Gain et entretien des amplitudes articulaires de la flexion dorsale de la cheville : 24 5-protocole de rééducation b-Rééducation du MI

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail du contrôle moteur Du MI 25 Travail contrôle moteur des abducteurs/adducteurs Travail contrôle moteur des fléchisseurs/extenseurs

Matériels et Méthodes b-Rééducation du MI  Travail du contrôle moteur Du MI 26 Exercice du pont fessier par appui bipodalExercice du pont fessier jambe tendue

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail du contrôle moteur Du MI Exercice de dissociation des ceintures: en décubitus dorsal sur la table de Bobath Mains croisées /ses épaules en antépulsion + ses coudes en extension, MI fléchis. Kiné du côté homolatéral. sa main guide le membre hémiplégique vers une côté /les genoux déplacés dans le sens opposé. Et vice versa. 27

Matériel et méthodes b-Rééducation du MI  Travail de l’équilibre assis position assise Poussées déséquilibrantes multidirectionnelles prévenues / non prévenues Toniques / phasiques Sur ballon de klein 28

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail de l’équilibre debout  Bipodal puis en unipodal  Appui stable / instable  En décharge/ en charge  Face à l’espalier 29 Exercice en unipodal en charge sur plateau de Freeman

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Renforcement musculaire: 30 Exercice de SQUATExercice de pas chaussées

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail de la marche :  Sur le plan qualitatif Travail de la phase d’appui Exercice de type Perfetti 31

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail de la marche :  Sur le plan qualitatif Travail de phase oscillante Exercice en appui monopodal sur le membre hémiplégique 32

Matériels et méthodes b-Rééducation du MI  Travail de la marche :  Sur le plan quantiatif Travail sur vélo en aérobie Durée : 20minutes 33

Résultats 34

Résultats Évaluation de la spasticité 35

ArticulationLes musclesCotation du coté droit Bilan initialBilan final ÉPAULE Fléchisseurs3⁻3 Extenseurs44 Abducteurs 3⁻3⁺ Adducteurs44 Rotateurs externes22 Rotateurs internes22 COUDE Fléchisseurs34 Extenseurs3⁻3 Pronateurs3⁻3 Supinateurs3⁻3 POIGNET Fléchisseurs33 Extenseurs22 DOIGTS Fléchisseurs34 Extenseurs23 Résultats Évaluation de la commande motrice du MS 36

Articulation Les muscles Cotation du coté droit Bilan initialBilan final HancheFléchisseurs3⁺4 Extenseurs3⁻3⁺ Abducteurs3⁻3 Adducteurs33 Rotateurs externes2⁻2 Rotateurs internes2⁻2 GenouFléchisseurs3⁻3 Extenseurs34 ChevilleFléchisseurs dorsaux11 Fléchisseurs palmaires 11 Résultats Évaluation de la commande motrice du MI 37

Résultats 38 Évaluation de l’équilibre selon le score de Bourges

Résultats 39 Évaluation de la capacité fonctionnelle : la préhension Évaluation selon l’ENJALBERT

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: la préhension 40

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: la préhension 41

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: la préhension 42

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: la marche  sur le plan qualitatif : 43 Évaluation selon FAC modifiée

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: la marche  Sur le plan quantitatif : 44

Résultats Évaluation de la capacité fonctionnelle: l’indépendance 45

Discussion  La mobilité articulaire : Gain des amplitudes articulaires de l’ordre de 10° au niveau de l’épaule Gain de l’amplitude articulaire de l’ordre de 5° au niveau de la FD de la cheville Techniques de mobilisations passives 46

Discussion  La motricité : une légère amélioration da la motricité volontaire du MS et du MI de l’ordre de 1 selon MRCS. Les résultats sont en accord avec : revue de la littérature (8 études) en 2004 “ Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review” Morris SL, Rochester L, Recordon A selon les recommandations de la HAS, les techniques de renforcement musculaire ne permettent pas, en phase chronique, d’améliorer la vitesse et le périmètre de la marche. 47

Discussion  la préhension : Une amélioration significative concernant le temps d’exécution, volume d’utilisation du MS et la qualité de l’activité motrice. Les évaluations scientifiques sont semblables aux résultats trouvés par: une étude en 2007 « l a thérapie par contrainte en rééducation neurologique: quelles modalités choisir ? Notre expérience dans le service de neurorééducation à Genève » Leeman B., Croix J une étude en 2006 « Effect of Constraint-Induced Movement therapy on upper Extremity function 3 to 9 months after stroke The EXCITE randomized clinical trial ». La TCI offre des effets particulièrement intéressantes sur l’apprentissage d’utilisation du membre supérieur parétique. 48

Discussion  L’équilibre une légère amélioration selon le score de Bourges  La marche qualitativement: une passage de la classe 5 à la classe 6 selon le FAC modifié quantitativement: une amélioration du périmètre de la marche de l’ordre de 10 mètres lors du test de 6 minutes. Ces résultats sont semblables aux résultats trouvés par l’équipe, Brock et al. (2011), dans leur étude « Does physiotherapy based on the Bobath concept, in conjunction with a task practice, achieve greater improvement in walking » l’étude en 2007 « Réentrainement à l’effort chez l’hémiplégique vasculaire : revue de la littérature » Ramas J.,Courbon a prouvé l’objectif du travail sur vélo de type cycloergomètre. 49

Conclusion Nous avons noté quelques progrès des capacités fonctionnelles concernant le MS et la récupération d’une marche plus stable sans risque des chutes sur un laps du temps qui reste court ( 4semaines). La PEC de l’hémiplégie révèle complexe par la multitude possibilités qu’elle offre La rééducation s’inscrit à long terme 50

Merci de votre attention 51