Introduction  Les maladies chroniques sont la première cause de mortalité en Algérie et dans le monde, elles sont responsables de plus de 60% de la totalité des décès.  Les maladies chroniques sont en expansion du fait de l’ allongement de la durée de vie mais aussi à cause de nouveaux modes de vie et de multiples facteurs environnementaux pathogènes.  Elles engendrent des incapacités, altèrent la qualité de vie et nécessitent des traitements de plus en plus coûteux qui les placent largement en tête des dépenses de santé.

Introduction ( suite ) La prise en charge des maladies chroniques bénéficie du régime ALD (Affection Longue Durée) qui assure un remboursement de l’ordre de 100 % pour 26 affections comportant un traitement prolongé, engendrant ainsi des dépenses énormes aux caisses d’assurance maladie. Mais, en réalité, le patient est contraint à subir de lourdes charges financières dues aux bilans biologiques, radiologiques, ou autres qu’ il doit effectuer tout au long de sa maladie. Le dépistage précoce des maladies chroniques permet de limiter leur gravité évolutive et de réduire sensiblement leur coût. Mais, leur suivi thérapeutique se heurte à deux obstacles : - Le défaut fréquent d’ observance du traitement par le patient. - L’inadaptation thérapeutique à l’évolution clinique par le médecin.

Introduction ( suite ) C'est pourquoi, il faut revoir fondamentalement la prise en charge du patient chronique pour le rendre autonome dans la gestion de sa maladie, tout en donnant au praticien les moyens de gérer et de coordonner les diverses étapes de son parcours de soin. Cela exige de changer les mentalités de part et d'autre. Cela ne peut être assuré que par une bonne formation de base ( initiale) de nos futurs médecins généralistes et une formation médicale continue obligatoire des médecins en exercice.

Définition de la maladie chronique selon l’OMS Une maladie chronique est définie par l’OMS comme un problème de santé qui requiert une prise en charge sur une longue durée (années), et qui présente un certain nombre de caractéristiques :  Son installation est insidieuse, et peut n’être découverte qu’au bout de plusieurs années. Elle est parfois incurable.  La prévention des complications de la maladie est possible, du fait de la longue durée d’installation.  La prise en charge nécessite une approche à long terme et systématique du traitement.

La prise en charge doit être globale, centrée sur le patient et non seulement sur sa pathologie.

Spécificités de la maladie chronique  La maladie chronique a un retentissement sur la vie quotidienne :  Limitation fonctionnelle, limitation des activités et de la participation à la vie socioprofessionnelle ;  Dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage ou d’une assistance personnelle ;  Besoin de soins médicaux ou paramédicaux réguliers, de soutien psychologique, d’éducation thérapeutique.  La majeure partie de la prise en charge de la maladie est effectuée par le patient lui-même; d’où, l’importance de l’éducation thérapeutique du patient, l’encourageant à son auto-prise en charge. Il s’agit d’aider le patient à augmenter ses connaissances et à développer des compétences d’auto-soins, pour lui permettre d’améliorer sa qualité de vie.

Quatre pathologies occupent une place prioritaire en raison de leur prévalence et de leur forte implication dans les dépenses de santé : · De nombreux cancers d’évolution prolongée : grâce à l’efficacité des méthodes diagnostiques et le développement de traitements performants, · Le diabète ; dont la prévalence et le coût ne cessent d’augmenter, · Les maladies cardiovasculaires, · Les affections neurologiques et psychiatriques. S’y ajoutent : · les maladies respiratoires chroniques (asthme et broncho-pneumopathie obstructive), · les maladies rares nombreuses et souvent méconnues, · les pathologies dermatologiques, hépato-gastro-entérologiques et rhumatologiques, · l’insuffisance rénale terminale dialysée.

Différents types de maladies chroniques Maladies lourdement handicapantes Sclérose en plaque.. Maladies rares Mucoviscidose myopathie… Troubles mentaux de longue durée Schizophrénie dépression… Douleurs chroniques Neuropathie, Cancer…

Liste des 26 affections donnant droit aux prestations en nature : Art 5, décret 84/27 du 11/02/84

Liste des 26 affections donnant droit à une prise en charge à 100% 1( La tuberculose sous toutes ses formes 2) Les psychonévroses graves, 3) Les Maladies cancéreuses, 4) Les hémopathies 5) La sarcoïdose, 6) L’hypertension artérielle maligne, 7) Les maladies cardiaques et vasculaires suivantes :  Infarctus du myocarde, Pontage aorto-coronarien, Remplacement valvulaire prothétique,  Valvulopathie décompensée, Angine de poitrine, Maladies athéromateuses évoluées,  Artérite des membres inférieurs, Accident vasculaire cérébral, méningé ou cérébro-méningé,  Troubles du rythme avec stimulateur, 8) Les maladies neurologiques suivantes :  Sclérose en plaques, Syndromes extra pyramidaux, Paraplégies Hémiplégies  Epilepsies du lobe temporal, myocloniques progressives et post traumatiques

9) Maladies musculaires ou neuromusculaires suivantes :  Polynévrites, Amyotrophies spinales progressives, Myopathies, Myasthénies, 10) Les néphropathies 11) Les encéphalopathies, 12) Les rhumatismes chroniques inflammatoires ou dégénératifs suivants :  Spondylarthrite ankylosante, Polyarthrite rhumatoïde, Arthroses graves. 13) La périarthrite noueuse, 14) Le lupus érythémateux disséminé, 15) Les insuffisances respiratoires chroniques par obstruction ou restriction 16) La poliomyélite antérieure aiguë. 17) Les maladies métaboliques suivantes : Diabètes, Dysprotéïnémies, Dyslipoïdoses, 18) Les cardiopathies congénitales, 19) Les affections endocriniennes complexes, Liste des 26 affections donnant droit à une prise en charge à 100%

20) Le rhumatisme articulaire aigu, 21) L’ostéomyélite chronique, 22) Les complications graves et durables des gastrectomies et de la maladie ulcéreuse, 23) La cirrhose du foie, 24) La rectocolite hémorragique, 25) Le pemphigus malin et le psoriasis, 26) L’hydatidose et ses complications. Mais, parmi ces 26 affections, l’hypertension artérielle sévère, les maladies cardio- vasculaires, les diabètes de type 1 et 2, les tumeurs malignes, les troubles psychiatriques de longue durée et les pathologies respiratoires concentrent près de 75 % des patients. L’âge moyen est très variable selon la maladie, mais 60 % des patients ont plus de 60 ans. Liste des 26 affections donnant droit à une prise en charge à 100%

Les dimensions de la prise en charge des patients atteints de maladie chronique

Le rôle du Médecin Généraliste Selon la WONCA (Organisation Mondiale des Médecins de Famille) : Le médecin généraliste :  Est habituellement le 1 er contact avec le système de soins.  Utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par le travail de coordination des soins ( collaboration et gestion du recours aux différents intervenants ).  Développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales et communautaires.  Utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin / patient basée sur une communication appropriée.  A la responsabilité d ’ assurer des soins continus et longitudinaux selon les besoins des patients.

PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE (1 ) 1- Un parcours d’obstacles: Le médecin généraliste à toutes les étapes du parcours de soins est confronté à des obstacles qui sont l’origine du retard du diagnostic. Face à ces difficultés diagnostiques, les principaux obstacles rencontrés par le généraliste sont l’isolement, le manque de temps et de moyens alors que l’approche de pathologies complexes exige suffisamment de disponibilité et un recours à des compétences multiples au sein d’un réseau de soins coordonné. Si les praticiens de premier recours doivent avoir un rôle prépondérant dans le suivi des maladies chroniques, il faut reconnaitre que, du fait de leur complexité, certaines de ces pathologies ne peuvent plus, aujourd’hui, être efficacement prévenues, diagnostiquées et correctement traitées, en dehors d’un contexte pluri-professionnel.

2 - Les difficultés dans le choix thérapeutique initial :  Si ce choix peut être facile lorsqu'il s’agit d’une affection où existent des schémas thérapeutiques validés, les décisions s'avèrent plus difficiles en cas de pathologies complexes, en particulier chez le sujet âgé. Toute prescription thérapeutique devra évaluer les risques liés à ses effets indésirables et éviter les poly-médications sources fréquentes d’inobservance.  Les traitements engagés devront être personnalisés et contextualisés, ce qui suppose une parfaite connaissance du patient dans toutes ses composantes : économiques, psychologiques, familiales, professionnelles et sociales.  De nombreuses pathologies chroniques (cancer, diabète de type 1, asthme sévère, pied diabétique. insuffisance cardiaque...), nécessiteront un avis spécialisé de même que le recours à de nouveaux médicaments de plus en plus coûteux et de manipulation difficile pour un médecin isolé. PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE ( 2 )

3- La non observance thérapeutique : Elle a des conséquences néfastes pour le patient. La non-observance est responsable d’un accroissement de la mortalité ; elle est également, à l'origine d’une augmentation des complications, des rechutes, et favorise la survenue de résistances bactériennes et virales. 4 - Le retard et les erreurs dans l’adaptation thérapeutique : Cette situation s’observe lorsque le praticien ne recourt pas ou tarde à recourir à des thérapeutiques efficaces en vue d’empêcher la survenue d’événements ou de complications indésirables. Il peut s'agir de prescriptions de médicaments, d'examens complémentaires, de recommandations hygiéno-diététiques etc… PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE ( 3 )

5 - Education thérapeutique du patient : ETP L’objectif de l’ETP est de rendre le malade plus autonome dans la gestion de son traitement en le responsabilisant.  Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.  Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.  Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières et des comportements liés à la santé et à la maladie.  Ceci a pour but de les aider ( ainsi que leurs familles ) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie » Définition : ETP (OMS-Europe 1996) PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE ( 4 )

Plusieurs solutions sont envisageables :  - Une ETP de proximité, où le médecin joue le rôle de prescripteur et de coordonnateur d’une équipe pluri-professionnelle dont la composition peut varier en fonction des possibilités locales (infirmière, diététicienne, pharmacien, patient etc…).  - Une ETP au sein d’une structure plus importante regroupant généralistes, spécialistes, paramédicaux, psychologues, etc.., dans une maison médicale ( maison de diabète par exemple ), un centre de santé, un hôpital, une maison de retraite… PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE (5)

 Les maladies chroniques sont la première cause de décès et la source principale des dépenses de santé.  La prévention, le parcours de soins, l’éducation thérapeutique des patients, la responsabilité de chaque acteur dans la prise en charge des maladies chroniques, ainsi que les obstacles que le médecin généraliste rencontre dans son rôle de coordonnateur doivent faire l'objet de nouvelles concertations, afin de proposer des solutions concrètes, économiquement réalisables et bénéfiques, à la fois, pour les patients, les praticiens de premier recours et les caisses de sécurité sociale.

CONCLUSION (2) La prévention et l’éducation thérapeutique du patient (ETP) sont les clés de cette révolution thérapeutique, fondée aussi sur :  L'éducation à la santé,  Un accès accru au numérique,  Une formation post graduée des médecins de premier recours ( généralistes )  Une formation post graduée des médecins de premier recours ( généralistes ) qui doit comprendre une approche interdisciplinaire centrée sur le patient, qui est considéré comme un partenaire actif, gestionnaire de sa santé.  La reconnaissance, par des mesures concrètes, de la place du médecin généraliste dans un nouveau parcours de soins où il doit avoir un rôle central de coordination. Il doit représenter véritablement la pierre angulaire dans notre système de soins.