vomissements DR. EL MOUFID HOUDA

Définition  La Nausée  C’est un phénomène subjectif désagréable provenant du tractus digestif haut associé à une sensation d’envie de vomir, elle n’est pas toujours suivie de vomissements.  Le Vomissement  Est un rejet actif violent par la bouche de tout ou partie du contenu gastro-duodénal, volontaire, involontaire ou provoqué.

Diagnostic différentiel  Régurgitation : C’est la remontée du contenu œsophagien et/ou gastrique de façon passive, sans efforts et sans nausées.  Le mérycisme: c’est la remontée dans la bouche d’aliments ingérés ou ils sont à nouveau mâchés.

Etude sémiologique  Interrogatoire: précise:  Le terrain: +++ âge et sexe  Les antécédents médicaux et chirurgicaux  Prise médicaments/toxiques: OH??  Date de début: 7jours aigues/chroniques  Caractéristiques des vomissements:  Rythme dans la journée  Relation avec les repas  Type: alimentaire, bilieux, fécaloïdes?  Signes d’accompagnement:+++  Douleurs abdominales  anomalies des constantes, AEG, dyspnée (inhalation),  Troubles du transit: arrêt des matières et gaz signant l’occlusion ou au contraire diarrhée importante  Signes extradigestifs neurologiques ou infectieux: vertiges, céphalées, fièvre…

Etude sémiologique  Leur relation avec les repas  Matinal à jeun: évocateurs d’un alcoolisme ou d’autres intoxications ou intolérances(médicaments, tabac) et de la grossesse+++  En jet matinal: sans nausées ni haut le cœur, évocateurs d’une hypertension intracrânienne (rare)  Post prandial précoce ou per prandial: trouble fonctionnel, cause psychogène ( très fréquent mais diagnostic d’élimination)  Post prandial tardif: obstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle

Etude sémiologique  Le contenu des vomissements:  Alimentaire: tardifs, survenant tardivement après les repas, contenant des aliments partiellement digérés, nauséabonds, orientent vers une sténose pylorique ou duodénale.  Aqueux: la pituite, rejet matinal d’un liquide aqueux filant en particulier chez les alcooliques,  Bilieux: traduisent un reflux anormal de bile dans l ’estomac puis dans l’œsophage.  Hématiques ou hématémèses: le rejet du sang digéré  Fécaloïde: de couleur brun et nauséabond évocateurs d’une obstruction basse (rare) ou d’une fistule gastro-colique (exceptionnel).

Examen clinique  Doit être complet sans oublier l’examen neurologique et vestibulaire,  Permet:  Apprécier le retentissements sur l’état général: TA, pouls, état de conscience  Recherche les complications:

Les complications  Métaboliques:  lors des vomissements abondants, répétés, incoercibles,  Troubles hydro-électrolytiques: (hypo chlorémie, hypokaliémie, insuffisance rénale, alcalose métabolique) et déshydratation.  Syndrome de Mallory-Weiss: (déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de vomissements), hématémèse suite à des vomissements initialement non sanglants,  Rupture de l’œsophage:( syndrome de Boerhaave) exceptionnel, urgence chirurgicale; dlr violente thoracique avec dyspnée suite à des vomissements.  Inhalation bronchique: +++avec pneumopathie(syndrome de Mendelssohn), srtt en cas de trbl de conscience ou trbl neurologiques

Démarche diagnostique  Les causes de vomissement sont très nombreuses. On distingue les vomissements aigus et chroniques (plus de 7 jours) ; il existe un recouvrement des causes entre ces 2 catégories.  Que les vomissements soient aigus ou chroniques, le diagnostic de leur cause est évoqué sur le contexte clinique, le mode évolutif, les signes associés, la nature et le moment de survenue par rapport aux repas et les données de l’anamnèse et de l’examen clinique.  Souvent les vomissements ne sont qu’un signe associé, mineur par rapport aux autres symptômes.

Vomissements aigus  Fréquents et non spécifiques  Stratégie diagnostique:  Chercher une cause évidente : Grossesse, ivresse aigue, médicaments (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aigue  Chercher une URGENCE:  Chirurgicale  Neurologique  Cardiaque  Gynécologique  métabolique

Vomissements chroniques  Les causes de vomissements chroniques >7jours ou récidivants sont nombreux, les plus fréquentes sont les sténoses digestives et les causes psychologiques ou psychiatriques  Principaux médicaments et toxiques responsables de vomissements: (ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2ème édition - Partie « Connaissances » - Octobre 2012)

Points clés  Toujours évaluer le retentissement métabolique : déshydratation, troubles ioniques ainsi que dénutrition en cas de vomissements chroniques.  Rechercher une grossesse, une hypertension intracrânienne, une cause métabolique dont l’insuffisance surrénalienne.  L’orientation vers une cause neurologique repose sur les signes associés.  Penser aux causes médicamenteuses (intolérance ou surdosage).  Les explorations digestives complémentaires ne sont pas systématiques.  Les causes de vomissements chroniques (> 7 jours) ou récidivants sont très nombreuses ; les plus fréquentes sont les sténoses digestives et les causes psychologiques ou psychiatriques.

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