Les produits sanguins en transfusion Youssouf TRAORE Cours de DES III hématologie clinique

Objectifs 1.Définir les produits dérivés du sang. 2.Citer 3 produits sanguins labiles et 3 produits sanguins stables. 3.Décrire aux moins un produit sanguin labile. 2

Plan I.Introduction II.Circuit du don de sang II.Les produits sanguins labiles III.Les produits sanguins stables Conclusion 3

I.Introduction  Les produits sanguins comprennent : Les dérivés dits labiles: les concentrés de globules rouges (CGR), les concertés de plaquettes (CP) et le plasma frais thérapeutique (PFC). A ces trois principaux produits, il faut ajouter les concentrés de granulocytes obtenues par aphérèse. Ils ont une durée de conservation relativement limitée, allant de quelques jours à quelques semaines. 4

I.Introduction Les dérivés plasmatiques dits stables qui sont essentiellement préparés industriellement, appelés médicaments dérivés du sang (MDS), avec une durée de conservation de plusieurs mois, Il s’agit de l’albumine, les produits de la coagulation et les immunoglobulines. 5

I.Introduction L’ensemble de ces produits sanguins qu'ils soient labiles ou stables proviennent de dons de sang, et cette notion ne doit jamais être perdue de vue pour deux raisons: La première rend compte du caractère très particulier de cette thérapeutique qui entre dans le cadre d’une démarche éthique; 6

I.Introduction La seconde, corollaire de la première, impose le strict respect de la non péremption des stocks, par respect de cette éthique. En général, tous les prélèvements de sang pour la production de PSL et de MDS sont issus de dons non rémunérés, volontaires et anonymes. 7

II.Circuit du don du sang  Promotion pour le don de sang Un bilan quotidien des stocks, groupe sanguin par groupe sanguin(ABO-RH1 et rhésus RH-KEL) met en évidence les besoins. L’intensité de la promotion doit être calquée sur le maintien à l’équilibre du stock de produits sanguins en CGR. 8

II.Circuit du don du sang  Prélèvement La plupart des prélèvements concernent le sang total (ST) entre 450 et 500 ml de sang sont prélevés par donneur sur la base, o d’une part, de données administratives, d’un questionnaire et d’un entretien médical o et d’autre part d’un taux minimal estimé d’hémoglobine, quel que soit le type de don programmé. 9

 Prélèvement Avec un don de ST, l’ETS va produire: o un CGR, o un certain volume de plasma destiné au fractionnement en MDS o et selon les besoins un CPS (concentré de plaquettes standard). Ce don est rapide, 10 minutes en moyenne. 10

 Prélèvement A coté de ce don de ST, il existe des dons en aphérèse, qui représentent de circulations extracorporelles à l’issue desquelles les composants du sang non ciblés sont restitués au donneur. Les deux principaux dons d’aphérèse concernent le plasma et les plaquettes; mais il existe des possibilités de dons mixtes (CGR/CP; CP/plasma; double CGR etc.) 11

 Prélèvement Exceptionnellement on peut procéder à un prélèvement de granulocytes. Ces prélèvements sont effectués à l’aide d’automates fonctionnant avec divers procédés mais tous donnent lieu à un don plus long. 12

II.Circuit du don du sang  Préparation des PSL et du plasma de fractionnement les produits de dons sont acheminés vers un plateau central de préparation, le plus rapidement possible pour que chaque don soit traité dans les 24h. Certains dons de plasma, pour la production de PFC thérapeutique, doivent être traités dans les 6 ou 8 heures. 13

 Préparation des PSL et du plasma de fractionnement Tous les produits sont systématiquement leucorétruits par une technique nommée improprement « deleucocytation » c’est-à-dire qu’ils sont filtrés pour que le nombre de leucocytes résiduels soit minimal ( toujours < 10 6 par produit fini et < 10 4 pour le plasma thérapeutique. 14

 Préparation des PSL et du plasma de fractionnement Certains produits peuvent bénéficier d’une étape de réduction ou encore d’inactivation de pathogènes par des produits agissant avec les enveloppes ou les noyaux des agents infectieux et des leucocytes contaminants. D’une façon générale, tout nouveau procédé ou toute modification dans un processus de préparation de PSL doit avoir fait l’objet d’essais cliniques, d’enregistrement et d’autorisation règlementaire. 15

II.Circuit du don du sang  Qualification biologique des dons Cette étape concerne deux grandes lignes: La qualification immunohématologiques avec le groupage ABO-Rhésus (RH1) et Kell (KEL1) de tous les dons cellulaires et ABO des dons plasmatiques, et éventuellement le groupage de certains dons de CGR dans certains systèmes de groupes sanguins ( RH2,3,4,5 – FY1,2 – JK1,2 – KEL2 – LE1,2 – MNS1,2,3,4…). 16

 Qualification biologique des dons cette quantification immunologique recherche aussi des Ac dits iso- issus d’iso-immunisation en particulier bactériennes anti-A, -B etc. et des Ac dits « irréguliers » issus d’allo- immunisations. La qualification infectieuse et anti-infectieuse avec la recherche de marqueurs directs ( Ag ou ARN/ADN) ou indirects ( Ac spécifiques) d’agents infectieux, obligatoire et optionnelle. 17

 Qualification biologique des dons Toute qualification est basée sur des seuils de détection très bas et sur des spécificités très élevées des réactifs, obligatoirement marqués CE sauf en cas de nécessité épidémique. o Les marqueurs obligatoires sont ceux du VIH 1, 2 ; de l’hépatite Bet C; de l’HTVL1; et de la syphilis, en cas de risque d’exposition, ceux du paludisme et de la maladie de Chagas. 18

 Qualification biologique des dons o Occasionnellement, en cas d’épidemie, on peut tester les virus Chikungunya, West Nile Virus ( WNV), dengue ou la bactérie de la fièvre Q… o Pour qualifier certains produits sanguins, on peut les tester pour le cytomégalovirus (CMV) ou le parvovirus B ce qui pour les PSL trouvés négatifs, permettra de délivrer aux patients pour qui cela sera jugé indispensable, des PSL qualifiés pourraient bientôt être obligatoire pour l’hépatite virale A. 19

 Qualification biologique des dons o Pour la fabrication de certaines immunoglobines spécifiques à usage thérapeutique (MDS) on pourra également qualifier les dons pour leur « richesse » en Ac antitétaniques, antiantigène HBs, etc. o A noter cependant qu’il existe une « fenêtre biologique ( souvent qualifiée de fenêtre sérologique ) muette » entre le moment d’une éventuelle contamination et celui où apparaissent les premiers marqueurs biologiques: par exemple 12 jours actuellement pour le VIG+H1 avec le diagnostic viral. 20

II.Circuit du don du sang  Contrôle qualité des produits Cette étape comporte deux sous processus bien distincts, Le premier consiste à qualifier et valider les automates utilisés ainsi que les dispositifs médicaux à usage unique du prélèvement pour vérifier leur justesse et leur robustesse vis-à-vis des volumes prélevés, de l’efficacité des leucoreductions. Le second consiste à s’assurer que le PSL ou le plasma destiné au fonctionnement comporte bien les composants thérapeutiques attendus et que le PSL ne comporte pas de produit délétère. 21

II.Circuit du don du sang Cette étape de contrôle de la qualité des produits concourt au processus de « surveillance » de la chaine transfusionnelle et est indépendante de la production de la production ( prélèvement et préparation).  Immunohématologie chez les receveurs de PSL  Dépôt d’urgence vitale 22

III.Les produits sanguins labiles Les PSL sont préparés par séparation des éléments constitutifs du sang à partir, soit d’un don de sang total, soit d’une aphérèse réalisée au moyen d’un séparateur de cellules.  Le sang total La contenance d’une poche de sang total (correspondant à un don) est d’environ 450 mL, dont 60 mL de solution anticoagulante. La poche contient 200 mL d’hématies et 250 mL de plasma, 60 g d’hémoglobine et 15 g de protéines. Le sang total n’est pratiquement plus utilisé. 23

 Concentrés de globules rouges  Définition Ils représentent le culot de centrifugation du sang total après décantation du plasma. Prélevés sur un anticoagulant seul, ils se conservent 21 jours ; mais en général, après avoir décanté le surnageant de la première centrifugation, qui constitue le plasma riche en plaquettes, 24

 Concentrés de globules rouges on ajoute 100 mL d’une solution de conservation à base de SAG-M (saline, adénine, glucose, mannitol) qui porte leur conservation légale à 42 jours (en apportant 877 mg de NaCl, 17 mg d’adénine, 0,9 de glucose et 520 mg de mannitol). L’hématocrite est alors de 50 à 70 % ; ils contiennent au moins 40 g d’hémoglobine sous un volume représentant avec l’anticoagulant et l’additif environ 250 mL. Ils se conservent entre 2 et 8 °C. 25

 Concentrés de globules rouges  Concentrés de globules rouges adultes avec qualificatif Ces concentrés se différencient des précédents par des examens supplémentaires exécutés lors du contrôle du prélèvement ou préalablement à leur distribution. 26

 Concentrés de globules rouges CGR phénotypés Par définition, en plus des groupes ABO et RH D standard, cinq antigènes de groupe sanguin doivent être déterminés. En pratique, il s’agit des antigènes Cc, Ee, et K ; il est parfois nécessaire d’étendre le phénotypage de ces CGR aux antigènes Fya, Fyb, Jka, Jkb, Lea, Leb, Leab, Ss ; on parle alors de phénotype étendu ou élargi 27

 Concentrés de globules rouges CGR compatibilisés Ils sont testés au laboratoire contre le sérum du receveur afin de rechercher ou de vérifier leur sérocompatibilité. CGR CMV négatifs Ils proviennent de donneurs négatifs pour la recherche d’anticorps anti-CMV. 28

 Concentrés de globules rouges  Concentrés de globules rouges transformés Ils subissent, par rapport au CGR de base, des modifications portant sur leurs propriétés et leur durée de conservation. CGR déplasmatisés Ce sont des CGR débarrassés de leur environnement plasmatique par plusieurs lavages successifs. Ils contiennent au moins 35 g/L d’hémoglobine et doivent être utilisés dans les 6 heures suivant leur préparation. 29

 Concentrés de globules rouges CGR irradiés Ils sont exposés à une irradiation de 25 à 45 grays afin d’annihiler tout potentiel réplicatif cellulaire (pas seulement des lymphocytes mais aussi des cellules souches). Les produits sanguins irradiés ont pour seule vocation de prévenir la réaction du greffon contre l’hôte (RGCH) post-transfusionnelle. Ils sont utilisés pour la prévention de la RGCH post-transfusionnelle chez les immunodéprimés. 30

 Concentrés de globules rouges CGR cryoconservés Ils sont conservés à des températures négatives de -80 °C ou -196 °C qui gardent leurs qualités pendant de nombreuses années. Les produits utilisés après décongélation sont pratiquement dépourvus de protéines plasmatiques, de plaquettes ou de leucocytes résiduels. Ils doivent être utilisés dans les 24 heures suivant leur décongélation. 31

 Concentrés de globules rouges CGR autres o Les CGR pédiatriques sont issus de la division d’un CGR en plusieurs fractions afin de s’adapter au volume nécessaire chez l’enfant. o Les CGR à volume réduit sont des CGR dont le volume du milieu de suspension a été réduit. o Le sang total reconstitué est obtenu par le mélange d’un CGR avec de l’albumine à 4 % ou du plasma thérapeutique. Lorsque leur préparation nécessite une ouverture de la poche, tous ces produits doivent être utilisés dans un délai de 24 heures. 32

 Concentrés de globules rouges CGR déleucocytés Ils sont devenus le produit de base, la déleucocytation étant appliquée systématiquement depuis le 1er avril 1998 en France. Le nombre de leucocytes résiduels dépend de la technique utilisée pour la déleucocytation et des conditions de son application. La durée de conservation est identique à celle du CGR non déleucocyté lorsque la technique est réalisée en système clos Elle est limitée à quelques heures s’il y a rupture du circuit clos. 33

 Concentrations de plaquettes Ils sont obtenus soit à partir d’un don de sang total soit à partir d’un don d’aphérèse. Concentrés standards de plaquettes (CSP) et mélange de concentrés de plaquettes déleucocytés ( MCPD) Ils sont préparés à partir d’un don de sang total qui est séparé, par une première centrifugation en CGR et plasma riche en plaquettes (PRP); ce dernier, d’abord exprimé vers une autre poche, est ensuite centrifugé afin d’obtenir un culot plaquettaire et un plasma pauvre en plaquettes. 34

 Concentrations de plaquettes Le concentré standard de plaquettes contient au moins plaquettes sous un volume de 50 mL. Les CSP sont systématiquement déleucocytés. La durée de conservation maximale est de 5 jours à 22 °C sous agitation continue. En fait, la quantité de plaquettes disponible dans un CSP est insuffisante pour traiter un sujet de corpulence moyenne pour lequel il faut délivrer des quantités de plaquettes de l’ordre de 1 à 2 CSP pour 10 kg de poids. 35

 Concentrations de plaquettes Le CSP utilisé seul ne correspond en fait qu’à une utilisation pédiatrique. Les quantités adéquates de plaquettes sont obtenues en mélangeant plusieurs CSP. Le produit sanguin thérapeutique, habituel est donc le pool obtenu par le mélange de 2 à 12 CSP appelé dans la nomenclature française le « mélange de concentrés de plaquettes déleucocytés » ou MCPD 36

 Concentrations de plaquettes Concentrés de plaquettes d’aphérèse ( CPA) Ils sont obtenus par une aphérèse sélective qui permet de recueillir, dans un délai maximal de 2 h 30 min, un concentré contenant au moins et au plus plaquettes. Le volume de plasma de suspension est de 100 mL pour plaquettes et ne doit pas excéder 600 mL. 37

 Concentrations de plaquettes Concentrés de plaquettes avec qualificatifs  Concentrés de plaquettes phénotypés La qualification de « phénotypé » est réservée aux concentrés plaquettaires pour lesquels les groupes HLA de classe I et/ou HPA ont été déterminés.  Concentrés de plaquettes compatibilisés Ce sont des concentrés plaquettaires pour lesquels une réaction de compatibilité croisée a été faite entre les cellules (souvent les lymphocytes du donneur) et le sérum du receveur. 38

 Concentrations de plaquettes  Concentrés de plaquettes CMV négatifs Ils répondent aux mêmes définitions et aux mêmes indications que les CGR CMV négatifs. Concentrés de plaquettes transformés Mélanges de concentrés de plaquettes déleucocytés (MCPD), Ils sont constitués par le mélange d’au plus 12 CSP de moins de 5 jours et sont systématiquement déleucocytés. Ils contiennent au moins plaquettes sous un volume de 80 à 800 mL et doivent comporter moins de 10 6 leucocytes résiduels. 39

 CONCENTRÉS DE GRANULOCYTES D’APHÉRÈSE (CGrA) Ils ne peuvent en pratique être obtenus que par aphérèse. Le prélèvement nécessite une mobilisation des granulocytes du receveur qui est réalisée en général par l’administration de corticoïdes ; elle permet d’améliorer le rendement. L’aphérèse consiste en une centrifugation du sang du donneur en présence d’un agent de sédimentation, qui est le plus souvent une gélatine fluide ou un gel d’amidon. 40

 CONCENTRÉS DE GRANULOCYTES D’APHÉRÈSE (CGrA) Le CGrA contient plus de granulocytes, de 200 à plaquettes, une quantité importante de globules rouges et du plasma. Son volume final ne doit pas excéder 500 mL. Les constituants du CGrA imposent donc des contraintes, qui sont à la fois liées au respect de la compatibilité antigénique érythrocytaire et à celle de la compatibilité sérique du plasma injecté 41

 CONCENTRÉS DE GRANULOCYTES D’APHÉRÈSE (CGrA) Les CGrA doivent être transfusés dans les plus brefs délais après leur préparation ; la conservation ne doit pas excéder 12 heures, pendant lesquelles ils doivent être maintenus entre 20 et 24 °C. En France, les CGrA sont systématiquement irradiés à une dose de 25 à 45 grays 42

 CONCENTRÉS DE GRANULOCYTES D’APHÉRÈSE (CGrA) CGrA peuvent être phénotypés ou compatibilisés par des méthodes appropriées dans les groupes HLA ou HNA. Le qualificatif CMV négatif a les mêmes indications que pour les autres composants sanguins cellulaires ; Concentrés de granulocytes transformés Les CGrA peuvent subir une réduction de volume, ou être fractionnés en préparation pédiatrique. 43

 Plasma thérapeutique Il est aujourd’hui préparé à partir de dons de sang total ou d’aphérèse. Le risque viral est réduit, soit par une viroatténuation physicochimique, comportant un traitement par solvant détergent de pools d’au maximum 100 plasmas, soit par une sécurisation, qui consiste à mettre les unités de plasma issues d’un don de sang total en quarantaine jusqu’à un don ultérieur du même donneur qui doit être fait, au minimum, 4 mois plus tard. 44

 Plasma thérapeutique Enfin, le plasma est dit « solidarisé » lorsque l’on injecte à un même malade le plasma et le CGR provenant d’un même donneur, ce qui limite les sources de contamination potentielle. Cette dernière méthode est presque exclusivement réservée à l’usage pédiatrique. 45

 Plasma thérapeutique Plasma frais issu de sang total Il se présente sous forme d’unités de 200 mL, congelées dans les 24 heures qui suivent le prélèvement. Ces unités contiennent : – 0,7 UI de FVIII par mL ; – moins de plaquettes résiduelles par litre avant congélation. Elles se conservent 1 an à -35 °C, quarantaine comprise, et doivent être utilisées dans les 6 heures qui suivent la décongélation. 46

 Plasma thérapeutique Plasma frais congelé issu d’aphérèse Il se présente sous forme d’unités de 200 à 650 mL qui possèdent des propriétés identiques au plasma issu de sang total. La durée de la décongélation dépend du volume de l’unité. 47

III.Les produits sanguins stables Ils dérivés de pools de plasma subissant un fractionnement physicochimique, qui diffère en fonction des types de produit. Leurs caractéristiques communes sont une conservation longue ( 1 à 3 ans) et une sécurisation infectieuse (en particulier virale). Ils comprennent des fractions coagulantes ou procoagulantes, des fracytions anticoagulantes, de l’albumine et des immunoglobulines ainsi que quelques autres produits. 48

 Principaux médicaments dérivés du sang (MDS) Il existe quelques alternatives à certains de ces produits, issus non de facteurs plasmatiques mais de produits de l’ingénierie, chaque type ( plasmatique humain et recombinant) possède des avantages et des inconvenants propres. Les principaux fractions coagulantes ou procoagulantes issues du plasma sont : Le FVIII antihémophilique A Le FIX antihémophilique B Le vWF Le fibrinogène 49

 Principaux médicaments dérivés du sang (MDS) Le complexe prothrombinique (FX, FII, FVII, FIX) Le FVII Le FVXI Le FXIII Les principaux facteurs coagulants recombinants produits par ingernierie sont : le FVII, FVIII, FIX Les Ig sont de deux natures, polyvalentes ou specifiques, les polyvalentes sont disponibles pour les voies intraveineuse ou sous cutanée, les specifiques sont disponibles pour les besoins immunihematologiques ( prevention de l’allo- immunisation antii RhD) par voie intraveineuse ou intramusculaire; 50

 Principaux médicaments dérivés du sang (MDS) L’albumine se présente sous deux formes: albumine à 4 % iso- oncotique et albumine à 25 %. Les autres produits sont: o La colle biologique issue du fibrinogène o L’antithrombine III humaine o L’inhibiteur de la C1 estérase humaine o La protéine C humaine o L’α 1-antitrypsine humaine 51

Conclusion La transfusion reste irremplaçable. Trois types de produits sont d’usage courant: les CGR, les CP et le PFC, des MDS sont aussi délivrés. L’usage des produits sanguins impose donc un respect discerné de leur usage et la moindre péremption possible. 52

Références bibliographiques 1.ABREGE Hématologie : transfusion sanguine 2.Hématologie de Bernadr dreyfus: transfusion sanguine 3.Encyclopédie Médico-chirurgicale A- 10: transfusion sanguine, produits sanguins labiles 4.Le manuel du résidant en médecine interne: transfusion sanguine et produits dérivés du sang. 53

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