La cause la plus fréquente de mortalité en Amérique du Nord est la mort cardiaque et la cause la plus fréquente de la mort cardiaque est la mort subite due aux arythmies ventriculaires. Si les patients présentent une arythmie et une insuffisance cardiaque en dehors de l’hôpital, la chance d’une réanimation réussie est très faible. Pour qu’un patient survive à une insuffisance cardiaque subite due à des arythmies ventriculaires sévères (tachycardie ventriculaire [TV] soutenue ou fibrillation ventriculaire [FV] soutenue), on doit procéder à leur défibrillation dans les quelques minutes qui suivent, au maximum. Le principe fondamental du défibrillateur cardiaque implantable (DCI) est la défibrillation automatique qui sauve la vie du patient quelques secondes après l’apparition d’une tachyarythmie menaçant le pronostic vital.

La mort cardiaque et en particulier, la mort cardiaque subite due à l’arythmie ventriculaire, est l’une des causes les plus fréquentes de mortalité dans les pays occidentaux. Les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) sont devenus le principal traitement pour la prévention de la mort cardiaque subite dues aux tachyarythmies ventriculaires. Les études effectuées pendant toute une décennie ont confirmé la supériorité des DCI par rapport au traitement pharmacologique antiarythmique pour prolonger la vie des patients présentant des antécédents de tachycardie ventriculaire soutenue (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV) soutenue. Dans les années 1990, d’importants progrès dans le traitement de la cardio-pathie ont été effectués avec les traitements thrombolytiques, anti-ischémiques et de revascularisation. Actuellement, on se concentre sur le traitement des patients souffrant des conséquences chroniques de la coronaropathie, principalement la dysfonction ventriculaire gauche, les antécédents d’infarctus du myocarde (IM) et la tendance à la mort subite d’origine arythmique. De nouvelles études examinent le rôle des DCI chez ces patients et chez d’autres groupes de patients à risque.

Cependant, il a été clairement établi que les patients souffrant d’une dysfonction du VG sévère, avec ou sans insuffisance cardiaque symptomatique, présentent un risque élevé d’arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital et probablement de mort subite d’origine arythmique. Par conséquent, la prévention constitue un défi thérapeutique majeur. Chacun des tests indiqués ci-dessus ont une certaine valeur pronostique, mais ils ne sont pas suffisamment précis pour permettre de prédire la mort subite. En outre, les patients chez qui l’on a noté ces marqueurs de risque ne représentent qu’une petite fraction de tous les patients présentant une détérioration ventriculaire et un risque potentiel de mort subite.

Dans les années 1960 et 70, les cliniciens étaient optimistes et pensaient que l’on pouvait prévenir la mort subite en administrant un traitement pharma-cologique antiarythmique. Plusieurs études de grande envergure ont examiné l’utilité potentielle de l’amiodarone pour prévenir la mort subite chez les patients à risque élevé atteints de coronaropathie et de dysfonction du ventricule gauche. L’absence d’effets bénéfiques démontrés dans ces études suggère qu’il existe peu de raisons de prescrire l’amiodarone ou d’autres médicaments antiarythmiques comme prophylaxie primaire pour la TV ou la FV chez les patients atteints de coronaropathie ou de dysfonction du VG, mais ne présentant pas de symptômes d’arythmies ventriculaires soutenues. Cependant, les bêta-bloquants offrent l’avantage de prolonger la vie des patients après un IM, en particulier ceux atteints d’insuffisance cardiaque et de dysfonction du VG importante. Cependant, on a peu d’espoir que les médica-ments antiarythmiques puissent apporter une solution même partielle à la mort cardiaque subite dans les populations vulnérables atteintes de coronaropathie. EMIAT. Julian DG, et al. Lancet 1997;349:667-674. CHF-STAT. Deedwania PC, et al. Circulation 1998;98:2574-2579. CAMIAT. Cairns JA, et al. Lancet 1997;349:675-682. DIAMOND. Kober L, et al. Lancet 2000;356:2052-2058 DIAMOND-CHF. Moller M, et al. Congest Heart Fail 2001;7:146-150. ALIVE. Camm AJ, et al. Circulation 2001;104:1B

Des études telles que AVID, CIDS et CASH et leur méta-analyse ont démontré que les DCI réduisent la mortalité toutes causes de 20 à 30 % chez les patients présentant des antécédents d’arrêt cardiaque ou de TV soutenue (prophylaxie secondaire). L’étude CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) révèle une réduction non significative du risque de mortalité globale grâce à un DCI comparativement à l’amiodarone. Dans un résumé récent, on a examiné la survie à long terme dans un seul centre dans un sous-groupe de patients de l’étude CIDS. Ce sous-groupe comprenait des patients assignés au hasard à l’amiodarone (n = 60) ou à un DCI (n = 60) pendant la durée de l’étude CIDS et dont le traitement n’avait pas été modifié après la fin de l’étude. Avec le temps, l’étude a démontré une augmentation des effets bénéfiques du DCI comparative-ment à l’amiodarone. On a enregistré 28 décès dans le groupe amiodarone comparativement à 16 décès dans le groupe DCI; 49 patients (82 %) ont présenté des effets indésirables associés à l’amiodarone, dont 30 (50 %) ont nécessité l’arrêt du traitement ou la réduction de la dose et 18 ont été permutés dans le groupe DCI en raison de l’échec de l’amiodarone (n = 17) ou de ses effets indésirables (n = 11). Les avantages du DCI comparativement à l’amiodarone augmentent apparemment avec le temps, étant donné que la plupart des patients traités avec l’amiodarone ont présenté des récidives ou des effets indésirables ou sont décédés durant le suivi de 11 ans. Bokhari F et al. Can J Cardiol 2002;18:185B.

Les études suivantes ont évalué l’utilité des DCI comme prophylaxie primaire. Initialement, ces études sur les DCI étaient axées sur les patients qui présentaient un risque élevé particulier de mort cardiaque subite sur la base de leur faible fraction d’éjection et d’un marqueur de risque additionnel de mort cardiaque subite. L’étude MUSTT (Multicenter UnSustained Trachycardia Trial) a démontré la supériorité du DCI par rapport au traitement antiarythmique ou à aucun traitement antiarythmique. Le risque d’arrêt cardiaque ou de décès dû à l’arythmie chez les patients qui ont reçu un DCI était significativement moins élevé que chez les patients qui étaient traités avec ou sans médicament antiarythmique et chez ceux à qui l’on n’avait pas implanté de DCI (risque relatif, 0,24; IC à 95 %, 0,13 à 0,45; p < 0,001). Par conséquent, les lignes directrices consensuelles de la Société canadienne de cardiologie ont conclu que les patients devaient être traités avec un DCI s’ils étaient atteints de coronaropathie, s’ils présentaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 40 %, une TV non soutenue et une TV/FV inductible lors d’études EP. D’autres études comprenaient : MADIT - I (Multicentre Automatic Defibrillator Implantation Trial) était la première étude à démontrer que les DCI prophylactiques offraient un avantage potentiel. Les données montrent une réduction de 54 % de la mortalité chez les patients ayant reçu un DCI comparativement à ceux ayant reçu un « traitement médical conventionnel ». La FDA a donc approuvé les DCI pour un sous-groupe particulier de patients répondant aux critères d’inclusion de l’étude (Moss AJ et al. N Engl J Med 1996;335:1933-40). Les patients ayant participé à l’étude CABG Patch (Coronary Artery Bypass Graft) ont été assignés au hasard après la chirurgie à un groupe recevant un DCI ou à un groupe témoin ne recevant pas de DCI. Le DCI n’a pas démontré un effet bénéfique, mais la mortalité après le pontage aorto-coronarien était très faible pour les deux groupes, suggérant que la revascularisation chirurgicale a un effet protecteur. (Bigger JT Jr. N Engl J Med 1997;337:1569-75).

L’étude MADIT II a vérifié l’hypothèse que les DCI pourraient réduire la mortalité toutes causes dans des populations à risque. Les auteurs ont examiné l’utilisation des DCI dans une population de patients relativement représentative d’un plus grand groupe de patients atteints de coronaropathie chronique, qui avaient subi un IM, qui avaient une fraction d’éjection < 30 % et qui ne nécessi-taient pas un DCI ou une étude électrophysiologique (EP). En outre, la population de l’étude recevait un traitement pharmacologique à la pointe du progrès (70 % des IECA, 20 % des bêta-bloquants, 57 % de la digitale, 66 % des statines), ce qui permettait de généraliser les résultats à une population plus large. Avec le temps, l’utilisation d’un défibrillateur a entraîné une augmentation des effets bénéfiques sur la mortalité comparativement au traitement conventionnel, démontrant une réduction globale de 31 % du risque de mortalité quel que soit le point d’évaluation. En outre, une autre analyse de sous-groupe a montré que chez les patients qui présentaient une prolongation de la durée du complexe QRS > 120 msec au départ, l’implantation d’un DCI avait un effet bénéfique spectaculaire et particulièrement important. Chez ces patients, la mortalité a été réduite de 53 % à 21 % après 3 ans. La prolongation de la durée du complexe QRS à l’ECG de surface est un marqueur simple particulièrement puissant de la probabilité de mortalité toutes causes et de mort subite (Zareba W et al. NASPE 2002. Présentation des toutes dernières études).

Il existe des données convaincantes indiquant que les DCI prolongent la vie chez les patients qui présentent une vulnérabilité à la mort cardiaque subite, en particulier ceux atteints de coronaropathie. Les DCI ont démontré qu’ils étaient une prophylaxie secondaire efficace dans de nombreuses études de patients ayant des antécédents d’arrêt cardiaque ou de TV soutenue. Les DCI ont également démontré qu’ils étaient une prophylaxie primaire efficace dans des populations à risque atteintes de coronaropathie. On a noté l’effet le plus avantageux, comparativement à l’amiodarone, chez les patients atteints d’une dysfonction du VG sévère et chez les personnes âgées. Aucune étude n’a démontré que les DCI étaient supérieurs au traitement médical dans les cas de cardiomyopathie dilatée.

La réduction de la mortalité par l’implantation d’un défibrillateur se compare très favorablement à celle notée avec d’autres traitements cardiovasculaires administrés couramment en ce qui concerne le nombre de patients devant être traités pour prévenir un décès. Dans les études comparant les DCI au traitement pharmacologique antiarythmique (MUSTT, MADIT-I et II, AVID*), le nombre de patients devant être traités est inférieur à celui dans les études examinant les inhibiteurs de l’ECA, les bêta-bloquants et les statines. *Les chercheurs de l’étude AVID. N Engl J Med 1997;337:1576-83.

Chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire importante, l’implantation d’un DCI offre un avantage, même s’ils reçoivent un traitement médical optimal. L’implantation d’un DCI prolonge la vie d’un patient atteint de coronaropathie et est supérieure au traitement pharmacologique antiarythmique. Ainsi, le patient doit être informé de cette option thérapeutique. Malgré les ressources limitées (coût du défibrillateur et de l’implantation et personnel assurant le suivi), on devrait évaluer pour chaque patient les avantages de ce dispositif thérapeutique pour prévenir la mort du patient. Tout patient ayant des antécédents éloignés d’IM et une FEVG < 30 % doit avoir la possibilité de recevoir un DCI sous réserve qu’il reçoive un traitement pharmacologique fondé sur l’expérience clinique ou que l’on envisage un tel traitement et qu’ils ne présentent pas de comorbidités graves. Bien que la TV non soutenue puisse avoir une certaine signification pronostique chez la plupart des patients, il n’est habituellement pas nécessaire d’effectuer une étude EP pour la stratification des risques. Actuellement, l’implantation d’un DCI est considérée comme étant supérieure au traitement par l’amiodarone ou à aucun traitement antiarythmique pour la prévention de la mort subite ou de la mortalité toutes causes dans des populations vulnérables.