LES CONDUITES D’ALCOOLISATION DU SUJET AGE Dr Xavier LOOSFELD Intersecteur d’Alcoologie du Hainaut Année 2003 Module de Géronto-psychiatrie ( 3ème année)

PLAN Généralités / Introduction Données épidémiologiques Rappel concernant les conduites d’alcoolisation Formes cliniques chez le sujet âgé Facteurs de vulnérabilité liés à l’âge Les complications des alcoolisations à cet âge Les comorbidités somatique et psychiatrique Particularité du traitement et de la prise en charge

INTRODUCTION Les conduites d’alcoolisation du sujet âgé correspondent à une réalité clinique et sociale quotidienne. L’alcoolisme du sujet âgé, bien que fréquent apparaît le plus souvent minimisé ou méconnu du fait de l’isolement social ou familial fréquent à cet âge. Il s’agit essentiellement d’une alcoolisation solitaire à domicile. Ces conduites d’alcoolisation sont rarement avouées et fréquemment minimisées par le sujet.

L’essentiel des conséquences est médicale, somatique ou psychiatrique Elles sont la plupart du temps banalisées par tous : les sujets, l’entourage familial mais aussi par bon nombre de professionnels de soin. Les conséquences de ces alcoolisations sont différentes par rapport au sujet plus jeune : Moindres conséquences familiales (les sujets étant le plus souvent seuls) Absence de conséquences dommageables professionnelles Moindres conséquences judiciaires (retrait du permis de conduire..) L’essentiel des conséquences est médicale, somatique ou psychiatrique

Les modes de révélation les plus courants sont : Le diagnostic est le plus souvent tardif et évoqué à l’occasion d’une complication physique ou psychiatrique. Les modes de révélation les plus courants sont : Des troubles du comportement alertant le voisinage ou la famille Des chutes inexpliquées Un accident domestique Une altération de l’état général, un état de dénutrition ou d’incurie Ces troubles conduisent à des hospitalisations pour cause médicales ou chirurgicales (orthopédiques) voire psychiatrique qui égarent ou retardent le diagnostic d’alcoolisation pathologique.

Données épidémiologiques L’espérance de vie augmente régulièrement en France depuis ces dernière années augmentant de fait le nombre de sujets de plus de 65 ans. Par voie de conséquence le nombre de sujet consommant de manière excessive est lui aussi majoré bien que la consommation d’alcool ait tendance à diminuer avec l’âge. La moyenne d’âge des patients hospitalisés s’avère plus élevée que par le passé

Nbre de sujets hospitalisés en fonction de l’âge Espérance de vie Un grand nombre de pathologies survenant à cet âge pourrait être diminué si certains facteurs de risques étaient supprimés (alcool, tabac, abus de psychotropes erreurs diététiques, sédentarité excessive…)

Mal connue du fait du peu d’études précises et randomisées La prévalence Mal connue du fait du peu d’études précises et randomisées Vraisemblablement sous-estimées en raison des difficultés diagnostiques et de la moindre efficacité des méthodes de repérage par rapport à l’adulte : Questionnaire d’auto-évaluation peu fiable Moindre sensibilité des marqueurs biologiques (gamaGT, VGM) Repérage « physique » difficile en raison d’inférence possible avec d’autres pathologies associées (moindre fiabilité de la grille de LE GÔ/au sujet jeune) Déni fréquent avec comportement d’alcoolisation cachée et minimisation par le sujet ou par sa famille.

Variable selon les lieux où sont effectuées les études Selon les études la prévalence varie de 10 à 30 % des sujets de plus de 65 ans (consommation excessive supérieure à 5 UIA par jour) Variable selon les lieux où sont effectuées les études 20 % dans les maisons de retraite 9 à 30 % chez les sujets âgés hospitalisés 5 à 20 % chez les malades psychiatriques âgés Près de 15 % chez l’homme de plus 65 ans en population générale. Modification du sex-ratio avec l’âge 1 femme pour 5 hommes chez l’adulte 1 femme pour 1,5 hommes chez les plus de 65 ans

Le pourcentage de sujets consommant de manière excessive ou alcoolo-dépendant a tendance à diminuer après 60 ans En vieillissant un certain nombre de buveurs excessifs diminue leur consommation d’alcool pour plusieurs raisons : Diminution des ressources Modification du style de vie : sorties et tentations moins nombreuses Pression sociale moins importante Tolérance moindre de l’entourage

L’organisme du sujet âgé devient moins tolérant aux effets de l’alcool en raison des modifications liées à l’âge : augmentation de la masse grasse au dépend de la masse maigre, diminution des fonctions de métabolisme hépatique diminution des fonctions d’épuration rénale Tout ceci a pour conséquence que l’alcoolémie est plus importante chez le sujet âgé pour la même quantité consommée par rapport au sujet adulte.

Rappel sur les conduites d’alcoolisation et leurs particularités chez le sujet âgé

LES COMPORTEMENT DE CONSOMMATION D’ALCOOL NON-USAGE USAGE MESUSAGE IVRESSE

Consommation d’alcool Induisant - un ou plusieurs risques objectifs Consommation d’alcool socialement admise ne posant pas de problème où le risque s’il n’est pas toujours nul, est considéré comme acceptable pour l’individu et la société. USAGE USAGE A RISQUE Comportements de Consommation d’alcool Induisant - un ou plusieurs risques objectifs et/ou - des dommages MESUSAGE USAGE NOCIF USAGE AVEC DEPENDANCE

L’USAGE Il s’agit d’une conduite d’alcoolisation : N’entraînant aucun dommage Avec une consommation : Qui reste inférieure ou égale aux seuils recommandés par l’O.M.S. Qui s’effectue en dehors de toute situation à risque ou de risque individuel

Les seuils de l’O.M.S. chez l’adulte Jamais plus de 4 verres pour l’usage ponctuel Pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (soit 3 verres par jours en moyenne) Pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme (soit 2 verres par jours en moyenne) Au moins un jour par semaine sans aucune boisson alcoolique

Chez le sujet âgé ces seuils doivent être minorés compte tenu de la plus faible tolérance à l’alcool en raison de l’âge : Jamais plus de 2 verres pour l’usage ponctuel Pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier (soit 2 verres par jours en moyenne) Au moins un jour par semaine sans aucune boisson alcoolique

Le mésusage : l’usage a risque Consommations supérieures aux seuils recommandés par l’O.M.S. et/ou Consommation en cas de situations à risque ou en cas de risque individuel.

Les situations à risque et les risques individuels Conduite automobile, travail sur machine dangereuse… Poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention… Les risques individuels : Consommation rapide et/ou associée a d’autres produits, notamment psycho-actifs, qui potentialisent les effets psychotropes de l’alcool Pathologies organiques et/ou psychiatriques associées, notamment celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux Situations physiologiques particulières : grossesse, dette de sommeil…

Problème de la poly-consommation médicamenteuse chez le sujet âgé L’alcool est responsable d’interactions pharmacocinétique et pharmacodynamique susceptible de modifier l’efficacité thérapeutique des médicaments et de favoriser la survenue d’effets indésirables : sédation, somnolence voire confusion avec les psychotropes(BZD, anti-dépresseurs, neuroleptiques, anti-histaminiques…) majoration des hypoglycémie chez les sujets sous insuline ou sous anti-diabétiques oraux augmentation ou diminution de l’effet des anti-coagulants oraux…

Le mésusage : l’usage nocif Conduite d’alcoolisation caractérisée par : L’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit par l’alcool, quels que soient la fréquence et le niveau de consommation. L’absence de dépendance. On parle de consommateurs à problèmes

Le mésusage : l’usage avec dépendance Conduite d’alcoolisation caractérisée par la perte de la maîtrise de sa consommation : Besoins irrésistibles de boire Incapacité de s’abstenir (La dépendance ne se définit ni par rapport à des seuils de consommation, ni par l’existence de dommages induits qui, néanmoins, sont souvent associés). Dépendance psychique ou psychologique Dépendance physique

Dépendance psychologique caractérisée par le « CRAVING » : besoin compulsif et incontrôlable de boire de l’alcool, contre la raison et la volonté, pour écarter une sensation de malaise interne. Dépendance physique marquée par L’apparition d’une TOLERANCE à l’alcool : l’augmentation des doses est indispensable pour maintenir les effets de l’alcool. L’existence d’un SYNDROME DE SEVRAGE à l’arrêt : apparition de symptômes physiques en cas de manque.

LES RAISONS D’UTILISER L’ALCOOL (LES EFFETS RECHERCHES) Dans l’usage deux effets sont habituellement recherchés : L’effet GUSTATIF L’effet CONVIVIAL

l’effet principalement recherché est l’effet psycho-actif Dans le mésusage l’effet principalement recherché est l’effet psycho-actif L’effet psychotrope de l’alcool (effet « médicament ») l’alcool permet momentanément de se détacher de la réalité et d’oublier temporairement les problèmes ou les difficultés Le besoin de retrouver cet état devient de plus en plus fréquent et c’est le début d’un véritable cercle vicieux

L’alcool n’est plus consommé par plaisir mais devient le remède à un certain « mal de vivre » Il est utilisé dans le but d’atténuer une « souffrance » Pour combattre : - l’ennui - l’angoisse - la déprime

Dans l’usage avec dépendance, c’est l’effet drogue de l’alcool qui est en cause L’alcoolo dépendant a perdu le contrôle de sa consommation d’alcool, et la liberté de pouvoir s’en abstenir. Il est en quelque sorte devenu toxicomane de l’alcool.

Effet euphorisant USAGE MESUSAGE SANS DEPENDANCE NON-USAGE Effet psychotrope MESUSAGE AVEC DEPENDANCE Effet drogue

Description clinique Identique à celle de l’adulte Pour l’ivresse : apparition plus rapide des signes cliniques pour des quantités ingérés moindre (fragilité physiologique liée à l’âge) Évolution classique en 4 phases : Phases inapparente Phase d’excitation psychomotrice Phase d’incoordination Phase comateuse Risque important d’accidents domestique, de chutes, de troubles du comportement (fugues, exhibitionnisme…)

Pour les conduites d’alcoolisation chronique : l’aspect physique du sujet (faciès enluminé,varicosités des pommettes, suboedème facial avec bouffissure du visage, odeur particulière de l’haleine « fruitée », sueurs, tremblement d’attitude… Perte de la sensibilité de certains signes clinique en cas de pathologie associée (tremblements liés à un syndrome parkinsonien débutant, bouffissure liée à une surcharge hydrosodée…) la grille de LE GÔ est beaucoup moins pertinente que chez l’adulte

Perte de la sensibilité de certains signes biologiques : L’augmentation de la gamaGT peut être liée à une insuffisance hépatique d’une autre origine La macrocytose peut être rattachée à une carence en folate due à une malabsorption ou à une dénutrition. Les symptômes somatique : tous les stigmates des complications hépato-gastro-entérologiques, neurologiques, cardio-vasculaires peuvent être observés.

En cas de dépendance: « obsession alcoolique » ou « craving » : désir irrépressible de boire, besoin impérieux de consommer de l’alcool diminution de l’intérêt pour toute autre activité. Signes mineurs du sevrage : tremblements des mains et de la langue, crampes, nausées, pituites, sueurs, tachycardies, anxiétés, irritabilités, insomnies avec cauchemars, d’intensité maximum 24 à 36 heures après le sevrage total accidents de sevrage : crises convulsives pré delirium delirium tremens

Formes cliniques chez le sujet âgé L’alcoolisation peut être régulière, quotidienne ou intermittente (par exemple quand il reçoit sa pension) Alcoolisation au vin ou à la bière en cas d’alcoolisation d’habitude ou alcoolisation avec des alcools plus fortement titrés en cas d’une recherche d’un effet psycho-actif. Alcoolisation préférentiellement seul au domicile pour les couples ou les femmes seules, parfois au café chez les hommes ( reconstitution d’une famille de « substitution »)

Dans les 2/3 des cas il s’agit de conduites d’alcoolisation pathologiques s’étant constituées à l’âge adulte et aggravées au cours du 3ème âge (alcoolisme « ancien » qui s’aggrave) Consommateurs excessifs qui avaient pu modérer leur consommation, mais qui se ré-alcoolisent plus massivement avec les vicissitudes du vieillissement Dans 1/3 des cas il s’agit d’alcoolisme à début tardif chez des sujets qui étaient antérieurement des consommateurs modérés ou occasionnels d’alcool. Ce mode d’alcoolisation apparaît comme une tentative pour résoudre, à l’aide de l’alcool, des difficultés sociales et affectives inhérente à l’âge.

Facteurs de vulnérabilité liés à l’âge Les facteurs précipitants des conduites d’alcoolisation du sujet âgé sont essentiellement : d’ordre socio-familial d’ordre médical

Facteurs d’ordre socio-familial : Mise à la retraite avec perte du statut social, sentiment d’inutilité, inactivité et ennui qui en découle Pertes affectives : divorce ou séparation du couple, perte du conjoint, perte d’un enfant, perte du « cercle » relationnel et amical solitude, isolement Perte du sens de sa propre existence

Conditions de vie défectueuse (logement inconfortable ou inadapté, ressources insuffisantes) Éloignement des enfants ou situation conflictuelle avec eux présence au foyer d’un conjoint infirme ou malade Déracinement du domicile Entrée forcée en institution (« placement ») Condition de vie parfois difficile en institution : promiscuité, manque de loisir et de distraction

Facteurs d’ordre médical maladies physiques, notamment les plus douloureuses. Incapacité physique avec difficulté à assumer les handicaps Affections chroniques type rhumatismales diminuant les capacités motrices Certaines affections cérébrales (AVC, parkinson…) Les syndromes dépressifs assez souvent réactionnels.

Les complications somatiques de l’alcoolisation du sujet âgé Toutes les complications physiques de l’alcoolisme de l’adulte peuvent se rencontrer chez le sujet âgé Les complications hépatiques La stéatose hépatique L’hépatite alcoolique aiguë La cirrhose alcoolique Les complications digestives Cancer des V.A.D.S. Gastrite Troubles du transit Hémorragies digestives

3. Les complications pancréatiques Pancréatite aiguë Pancréatite chronique 4. Les complications cérébrales et neurologiques 5. Les complications cardio-vasculaires Les complications neuro-psychiatrique de l’alcoolisme chronique Le syndrome de sevrage Les troubles cognitifs Les encéphalopathies alcooliques carentielles L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke Le syndrome de Korsakoff L’atrophie cérébelleuse et L’atrophie cérébrale La démence alcoolique

Particularité de ces complications chez le sujet âgé D’une manière générale, l’alcool contribue à précipiter la déchéance organique et psychique du vieillard. D’un point de vue somatique, L’alcool accélère la sénescence, entraînant un vieillissement prématuré physique et neuro-psychologique Il perturbe le sommeil Il entraîne et favorise les chutes Il favorise les infections ; celles-ci sont plus fréquentes, plus graves et répondent moins bien au traitement Il interfère sur le métabolisme et la tolérance de très nombreux médicaments, notamment les somnifères et les anxiolytiques

D’un point de vue psycho-comportemental, L’alcool altère les fonctions cognitives Il génère ou aggrave les troubles mnésiques Des troubles sphinctériens peuvent apparaître L’alcool est responsable de bon nombre d’encéphalopathies carentielles chez le sujet âgé (syndrome de Korsakoff) L’alcool peut fréquemment entraîner des états confusionnels Il peut entraîner la survenue de négligence corporelle, d’un « laisser aller général » pouvant aboutir à un syndrome de glissement Il peut être à l’origine de troubles caractériels : querelles avec l’entourage ou la famille, avec le personnel soignant, ou d’autres pensionnaires avec passage à l’acte agressif possible. Tout ceci aggrave l’isolement du vieillard en favorisant les attitudes de rejet de la part des autres intervenants.

Les comorbidités somatiques La maladie alcoolique est rarement reconnue comme telle mais s’associe aux autres pathologies physiques nombreuses et variées à cet âge. Le problème alcool n’est pratiquement jamais le motif de consultation ou d’hospitalisation.

L’alcool peut à lui seul générer des troubles somatiques mais aussi aggraver ou renforcer des pathologies préexistantes Les problèmes physiques peuvent apparaître à distance alors que le problème alcool a été résolu, ce qui peut à nouveau déstabiliser le patient ( ex : survenu d’un cancer)

Les comorbidités psychiatriques Chez le sujet âgé les conduites d’alcoolisation sont fréquemment associées à des pathologies psychiatriques qui peuvent être primaire ou secondaire par rapport à l’alcool. Les troubles dépressifs Les troubles anxieux Les états démentiels

Alcool et dépression du sujet âgé Les conduites d’alcoolisation peuvent être secondaires à une dépression et vont l’aggraver Les actes suicidaires ne sont pas exceptionnels à cet âge. DEPRESSION ALCOOLISATION

symptômes dépressifs habituels : tristesse, apathie, troubles du sommeil, sentiment d’inutilité ou d’incapacité Perte des pôles d’intérêts, désinvestissement affectif… Dépression atypique assez fréquente chez le sujet âgé Troubles du comportement Asthénie Plaintes somatiques sans support organique Troubles de la mémoire… Intérêt primordial de repérer ces dépressions car elles répondent favorablement à la mise en route d’un traitement antidépresseur après avoir initié un sevrage.

Alcool et troubles anxieux du sujet âgé Anxiété primaire ou secondaire par rapport aux conduites d’alcoolisation. ANXIETE ALCOOLISATION

Anxiété liée au vieillissement : Crainte par rapport à la perspective de la mort Peur de la survenue de problèmes physiques Sentiment d’impuissance devant la réalité Perte des repères identitaires Symptômes somatiques : les angoisses Troubles du sommeil (peur de s’endormir par crainte de ne pas se réveiller) Tremblements, sueurs, tachycardie Troubles de la sphère digestive, notamment les troubles du transit (colopathie fonctionnelle) troubles atypiques « tétaniformes » ou malaise mal défini Manifestations hypochondriaques…

Alcool et troubles démentiels L’alcool peut être responsable d’un syndrome démentiel le plus souvent en cas d’alcoolismes anciens mais aussi parfois en cas d’alcoolisme à début tardif. La démence alcoolique est une cause fréquente de démence à côté des démences dégénératives ( alzeihmer) et des démences vasculaires. Le scanner montre une atrophie cortico-sous-corticale profonde. Il s’agit d’un affaiblissement intellectuel, global, progressif, irréversible.

Plusieurs formes cliniques peuvent se rencontrer : Tableau de type Korsakoff avec Trouble de la mémoire de fixation Fabulation Fausse reconnaissance Troubles de l’attention, désorientation, troubles du jugement. Tableau de type frontal avec Désinhibition et perte du contrôle supérieur : familiarité, libération des pulsions sexuelles (exhibitionnisme, trouble du comportement ), trouble de l’alimentation avec gloutonnerie. Négligence corporelle (hygiène et vestimentaire)

Traitement des conduites d’alcoolisations du sujet âgé Dans l’usage à risque ou l’usage nocif le but du traitement est de réduire les consommations de sorte à réduire le risque de survenue des complications liées à l’alcool En cas d’alcoolodépendance le traitement reposera sur Le sevrage alcoologique L’aide pour maintenir l’abstinence : l’accompagnement ambulatoire La cure alcoologique

Le sevrage Chez la personne âgée il est le plus souvent accidentel, survenant à l’occasion d’un changement radical du mode de vie (placement en institution, hospitalisation non programmée pour un autre motif) Il est primordial de savoir repérer les signes cliniques de début afin d’éviter les complications aiguë de sevrage (crise d’épilepsie, pré-DT, délirium tremens) Mise en route très précoce du traitement adapté et surveillance de l’évolution.

Le traitement médicamenteux du sevrage associe : Hydratation suffisante per-os (3 litres par jour) Benzodiazépines (VALIUM* ou SERESTA*) à une posologie parfois plus faible que chez l’adulte Vitaminothérapie du groupe B (VITAMINE B1 B6) Le temps du sevrage permettra un bilan alcoologique plus complet tant somatique que psychologique et social. Il est nécessaire d’aider la personne âgée à prendre conscience du problème alcool en effectuant un travail de motivation avec l’aide d’équipes d’alcoologie de liaison

L’alcoologie dite de liaison permet : De sensibiliser les équipes médicales et para-médicales de tous types de service au problème de la maladie alcoolique et de sa prise en charge. De ne pas occulter le problème alcool et de savoir l’aborder sans culpabiliser le patient et sans renforcer son « déni » De proposer une écoute au lit du malade De proposer au patient une prise en charge adaptée à sa pathologie et à sa demande De travailler en partenariat avec d’autres équipes de soin De savoir ou orienter les patients Cette alcoologie « de liaison » est proposée par les équipes du CCAA dans tous les centres hospitaliers généraux et par les structures de soin en alcoologie.

La cure alcoologique Comme chez l’adulte, elle sera proposée lorsque le sujet âgé aura pris conscience de son rapport pathologique à l’alcool et lorsqu’il sera motivé au changement La cure alcoologique programmée est aussi efficace chez la personne âgée que pour les individus plus jeunes Elle sera adaptée en fonction de l’âge, selon les possibilités notamment physique du sujet

Les thérapies à médiation corporelles Après un temps de sevrage, la cure permettra un travail de reconstruction de l’individu en se basant sur : Les thérapies à médiation corporelles Gymnastique douce Marche possible en modulant l’activité Relaxation (méthode de shultz ou de jacobson) L’information concernant le produit et ses effets Les psychothérapies de type cognitivo-comportementales Thérapies de groupe Groupe de parole Film débat

L’accompagnement en post-cure Essentiel pour vivre l’abstinence de la manière la plus favorable possible. Poursuite de la prise en charge de manière séquentielle sous forme : D’hospitalisation de jour D’activité thérapeutiques à temps partiel Psychothérapie de soutient Consultations médicales régulières Entretiens infirmiers Visites à domicile Prise en charge psychologique en cas de besoin

Ne pas oublier le travail avec les familles et le réseau social Mesure pour rompre l’isolement Aide à domicile Activité ou groupe du 3ème âge Psychologiquement on retrouve fréquemment chez la personne âgée : Une dépendance affective avec besoin d’un « maternage » Des réactions souvent puériles ou infantiles Une grande difficulté à exprimer des sentiments et à verbaliser des émotions Un langage passant préférentiellement par le corps (somatisation, exagération de troubles existants…)

En conclusion Les conduites d’alcoolisation du sujet âgé sont fréquentes mais malheureusement mal reconnues par les soignants, faute de savoir faire. Il est important de les garder à l’esprit et d’y penser systématiquement chez la personne âgée, notamment devant des symptômes dépressifs ou un début de démence. Trop souvent la problématique alcool, lorsqu’elle est repéré, n’est prise en charge que lorsque les autres problèmes somatiques psychiatriques ou sociaux ont été réglés.

Les attitudes de complaisance excessive sont néfastes l’alcoolisation abusive altère notablement l’état physique et mental des sujets âgés. elle précipite la détérioration et l’isolement tant affectif que social de ces patients elle altère en somme la qualité de vie des sujets âgés. Les attitudes de complaisance excessive sont néfastes

Les sites Internet intéressants en alcoologie ANPA : www.anpa.asso.fr CFES : www.cfes.sante.fr CDPA nord : www.alcoolinfo.com GRA nord/pas-de-calais : www.alcoosite.com Cnamts : www.cnamts.fr Mildt : www.drogues.gouv.fr