Sarah berger, interne DR. Mickaël soued anesthésie Antoine béclère Dis maman, tu dors ? Sarah berger, interne DR. Mickaël soued anesthésie Antoine béclère

Sondage Qu’utilisez-vous pour l’induction d’une anesthésie générale d’une césarienne ? Thiopental Propofol Succinylcholine Rocuronium

Etat des lieux Induction en séquence rapide Préoxygénation en 02 pur Manœuvre de Sellick Thiopental 5mg/kg de poids de fin de grossesse Succinylcholine 1mg/kg J.J. Pandit et al, British Journal of Anaesthesia, 2014 Protocoles 2016, MAPAR édition

I . Evolution des pratiques 2001 : 88% des MAR utilisent du thiopental et 58% du propofol pour les ISR, 99% utilisent la succinylcholine 2016 : 64% utilisent du propofol et 51% du thiopental pour l’ISR, 6% utilisent du rocuronium uniquement et 20% principalement Pour l’ISR de la césarienne : 93% utilisent du thiopental J. Morris et T.M. Cook, Anaesthesia, 2001 H. Murdoch et al, Int journal of Obstetric Anesthesia, 2013 A.Sajayan et al, BJA, 2016

Thiopental vs. propofol

II. Thiopental vs. Propofol en césarienne ED95 6,41-6,70mg/kg Délai d’action de 30 à 40 sec, durée d’action de 5 à 10 min Dépression cardiovasculaire (-25%) par vasodilatation et inotropisme négatif ED95 2,42-3,27mg/kg Délai d’action de 30 à 50 sec, durée d’action de 5 à 10 min Dépression cardiovasculaire (-40%) par vasodilatation ED95 pour perte du réflexe ciliaire ED50 thiopental 3,55 – 3,40 pour perte réflexe ciliaire ED95 thiopental 5,11 – 6,29 pour perte de la réponse aux ordres verbaux Traité d’Anesthésie et de Réanimation 4° édition, O. Fourcade et al, Lavoisier, 2014 M. Naguib et al, BJA, 1992 Protocoles 2016, MAPAR édition

II. Thiopental vs. propofol en césarienne Ratio UV/MV entre 0,5 pour posologie 2,4mg/kg Délai d’action de 80,3 ± 21,6s pour 2,4mg/kg Délai d’extraction fœtale de 8,7 ± 3,3s pour 2,4mg/kg Ratio UV/MV 0,7 pour posologie de 5mg/kg Délai d’action de 45,4 ± 13,8s pour 5mg/kg Délai d’extraction fœtale de 8,8 ± 2,1min pour 5mg/kg UV/MV : ratio entre concentration veine ombilicale/sang veineux maternel écart-type plus large que thiopental E. Norman et al, arch of diseases in chilhood, fetal and neonatal, 2010 D. celleno, journal of clinical anesthesia, 1993

II. Thiopental 1 à 2 réveils per-procédure pour 1000 AG mais 1/384 en obstétrique Facteurs de risque : ISR sans opioïdes à l’induction Utilisation majoritaire du thiopental à doses insuffisantes (23% des réveils) Utilisation de curares non dépolarisants Obésité, difficulté de gestion des VAS Périodes brêves induction-incision Chirurgie urgente et en horaires de garde Réveils perprocédures (barres) et importance de la discipline (lignes) J.J. Pandit et al, British Journal of Anaesthesia, 2014

II. Thiopental vs. propofol Essai italien en double aveugle randomisé portant sur 56 parturientes dites "en bonne santé" à terme bénéficiant d'une césarienne programmée sous anesthésie générale Propofol 2,8mg/kg comparé à thiopental 5mg/kg Délais d’extraction similaires 8,78±3,35min pour thiopental vs 8,80±2,10min pour propofol Paramètres hémodynamiques similaires entre les deux groupes à l'induction, l'intubation, l'incision et la délivrance Plus de score d'Apgar < 7 à 1 min dans le groupe propofol : 89% vs 43%, p<0,001 Attention doses plus faibles de thiopental (< ED95) Dose d'induction moyenne de 4,84 ± 1,24mg/kg de thiopental et 2,36±0,57mg/kg de propofol G. Capogna, International Journal of Obstetric Anesthesia, 1991

II. Thiopental vs. propofol : hémodynamique Essai randomisé ouvert turque 70 parturientes à terme, ASA 1 ou 2 césarienne programmée sous anesthésie générale Propofol 2mg/kg vs thiopental 5mg/kg Idem : a chaque fois inférieur à ED95 Fréquence cardiaque plus importante dans le groupe Thiopental mais inférieure à 120bpm PAM plus basse dans le groupe Propofol à 1 et 2min post-induction mais supérieure à 80mmHg Gestion de l’hypotension (PAM < 50mmHg) prévue par remplissage puis 5µg d’Ephédrine et gestion de la bradycardie (FC < 50bpm) prévue par 0,5mg d’Atropine Pas d’information quant à a quantité de vasopresseurs utilisée V. Cakirtekin, Turkish Journal of Anaesthesia and Reanimation, 2015

II. Thiopental vs. propofol : hypnose BIS Thiopental Propofol p Incision  67,11±9,17 55,94±16,13 0,002 Hystérotomie  65,69±9,28 50,17±15,99 0,001 Naissance  60,09±12,71 46,09±14,37 Temps de réveil maternel (min) Thiopental Propofol p 11,70 ± 1,95 9,87 ± 2,67 0,002 V. Cakirtekin, Turkish  Journal of Anaesthesia and Reanimation, 2015

II. Thiopental vs. propofol : effets néonatals V. Cakirtekin, Turkish  Journal of Anaesthesia and Reanimation, 2015

II. Thiopental vs. propofol : en urgence Essai ougandais randomisé en simple aveugle portant sur 150 parturientes ASA 1 et 2 bénéficiant d'une césarienne prévue sous anesthésie générale en urgence Propofol 2mg/kg comparé à thiopental 4mg/kg 48% des nouveaux-nés du groupe propofol ont nécessité une réanimation active contre 32% du groupe thiopental, p = 0,046 Nouveaux-nés ayant un score d’Apgar < 7 Propofol Thiopental p 0 min 57,33% 41,33% 0,050 1 min 46,67% 32% 0,066 5 min 17,33% 10,67% 0,239 10 min 4% 2% 0,649 Posologie insuffisante de thiopental Réanimation active : stimulation, ventilation au masque ou après intubation Temps de réveil maternel définit comme la durée entre l'induction et le retour à une orientation complète dans le temps et l'espace. Délai d’extraction non significatif, propofol 8,92 et thiopental 8,12 (ça surcharge la diapo si je le met dessus non?) Temps de réveil maternel (min) Thiopental Propofol p 31,4 35,1 0,003 Tumukunde et al, BMC Anesthesiology, 2015

II. Thiopental vs. propofol Avantages et inconvénients du Thiopental comparé au Propofol En faveur du Thiopental En faveur du Propofol Délai d’action de 30 à 40 sec, durée d’action de 5 à 10 min Délai d’action de 30 à 50 sec, durée d’action de 5 à 10 min Bien connu par des générations d'anesthésistes Mieux connu par la génération d'anesthésistes la plus jeune Peu d'effets hémodynamiques Plus prédictif en terme de cible de BIS Durée d'action plus longue donc association moins probable avec des réveils per-procédure Sous-dosage en Thiopental associé à un haut risque de réveils per-procédure Recul plus important sur les effets néonataux Pas de preuve à propos d'un plus haut risque d'effets secondaires fœtaux  Douleur à l’injection du propofol Risque d'erreur de seringue  Préparation requise avant administration du Thiopental Coût plus important du Thiopental Difficultés d'approvisionnement en Thiopental Lucas et al, Anaesthesia, 2015

II. Thiopental vs. propofol Délai d’extraction fœtale similaire à des doses équihypnotiques Pas de différence de réponse hémodynamique si gestion adéquate Propofol plus prédictif en terme de BIS Passages transplacentaires similaires des 2 molécules Pas de preuve à propos d’un plus haut risque d’effets secondaires fœtaux Posologies souvent insuffisantes et peu d’information en situation d’urgence Elle veut dire quoi la dernière phrase?

Succinylcholine vs. rocuronium

III. Succinylcholine vs. rocuronium Curare dépolarisant Délai d’action de 60 à 90sec Durée d’action de 8 à 12min Délai et durée d’action plus courte pour les muscles laryngés et le diaphragme Dégradation par la pseudocholinestérase Myalgies de 24 à 48h, hyperkaliémie (+0,5mmol/L), aggravation d’une crise d’hyperthermie maligne, histaminolibération Curare non dépolarisant ou compétitif Délai d’action de 90 à 120sec Durée d’action de 35 à 55min Durée d’action plus longue en cas de défaillance rénale Antagonisé par un excès d’acétylcholine Effet vagolytique pour des posologies de 1 à 1,5mg/kg Données admises en chirurgie générale Traité d’Anesthésie et de Réanimation 4° édition, O. Fourcade et al, Lavoisier, 2014

III. Rocuronium : qualité de l’IOT Etude non randomisée non contrôlée multicentrique portant sur 40 parturientes à terme ASA 1 et 2 bénéficiant d’une césarienne programmée Exclusion des parturientes avec critères d’intubation difficile ou une obésité (poids>100kg) Utilisation de rocuronium 0,6 mg/kg Conditions d’intubation Nombre (%) Nombre de twitches présents Délai d’intubation (s) Délai d’efficacité maximale (s) Dose de Thiopental (mg/kg) Inadéquates 1 (2,5) 4 72 132 4,0 Mauvaises 3 (7,5) 63,7 (14,3) 156 (94) Bonnes 16 (40) 2 82,6 (4,3) 124 (12) 5,6 Excellentes 20 (50) 0,79 79,4 (2,9) 72 (11) 5,9 E. Abouleish et al, BJA, 1994

III. Rocuronium : effets néonatals pH veineux au cordon 7,30 pH artériel au cordon 7,29 Ratio UV/MV de 0,161 (étude sur 32 des patientes) Répartition des scores d’Apgar 1 min 5 min 0 – 3 5 4 – 6 2 7 - 10 33 40 E. Abouleish et al, BJA, 1994

III. Rocuronium-Sugammadex : qualité d’IOT et antagonisation Série prospective britannique de 18 parturientes bénéficiant d’une anesthésie générale pour des gestes obstétricaux 15 césariennes (11 programmées, 4 en urgence, 0 urgence immédiate), 2 extractions instrumentales urgentes, 1 hémorragie du post-partum Utilisation de rocuronium 1,2mg/kg antagonisé par sugammadex 4mg/kg si TOF≤1 Conditions d’intubation bonnes chez 6 patientes et excellentes chez 12 patientes Données confirmées par 2 séries prospectives allemandes portant sur 7 et 10 patientes R.M. Williamson et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 2011 F.K. Pühringer et al, BJA, 2010 D. Nauheimer et al, Der Anaesthesist, 2012

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : IOT Essai contrôlé randomisé en simple aveugle multicentrique et en intention de traité tchèque de non- infériorité portant sur 240 parturientes bénéficiant d’une césarienne programmée ou en urgence sous anesthésie générale Comparaison du rocuronium 1mg/kg antagonisé (en fin d’intervention) par sugammadex 2 à 4 mg/kg et de la succinycholine 1mg/kg Utilisation de propofol 2mg/kg Moins de résistance à la laryngoscopie dans le groupe rocuronium (88% vs 74%, p = 0,019) Curarisation avant clampage du cordon par rocuronium 0,3mg/kg du groupe succinylcholine si ¼ TOF Borne de non-infériorité définit comme différence IOT <20s Inclusion de patientes ASA 3 et 4 (16%) et Mallampati 3 et 4 (18%) Attention 10 secondes nécessaires pour étalonnage du TOF … Evaluation des délais Rocuronium Succinylcholine Différence p IOT (s) 87 (28) 84 (36) 2,9 [-5,3 – 11,2] Extraction (s) 256 (113) 232 (71) 23.6 [−0.5 - 47.6] 0,21 P. Stourac et al, Anesthesia analgesia, 2016

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : effets néonatals Nouveaux-nés présentant un score d’Apgar < 7 Rocuronium Succinylcholine P 1 min 23 10 0,007 5 min 13 3 0,005 10 min 5 1 0,07 La curarisation résiduelle n’est pas discutée Apgar mesuré par néonatalogiste Pas de mesure de TOF P. Stourac et al, Anesthesia analgesia, 2016

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : effets néonatals Extension de l’étude précédente afin d’étudier les effets néonatals 240 parturientes de l’étude précédente + 248 parturientes supplémentaires 525 nouveaux-nés, 39 grossesses gémellaires et 2 grossesses de triplets Pas de différence significative pour l’âge gestationnel, le poids de naissance et le délai entre l’induction et le clampage du cordon entre les 2 groupes rocuronium et succinylcholine Pas de différence entre les rythmes cardiaques fœtaux et l’aspect du liquide amniotique entre les 2 groupes M. Kosinova et al, International Journal of Obstetric Anesthesia, 2017

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : effets néonatals Effets néonataux Rocuronium Succinylcholine p pH artériel au cordon 7,29 0,76 Apgar<7 1 min 17,5 % 10,3 % 0,023 5 min 8,0 % 4,2 % 0,1 10 min 3,0 % 1,9 % 0,58 M. Kosinova et al, International Journal of Obstetric Anesthesia, 2017

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : effets néonatals Etude dans le sous-groupe des nouveaux-nés présentant un liquide amniotique clair, un rythme cardiaque normal et à terme Apgar < 7 Rocuronium N = 135 Succinylcholine N = 114 p 1 min 11,1 % 2,6 % 0,013 5 min 4,4 % 0,9 % 0,13 10 min 0,7 % 0 % 1 M. Kosinova et al, International Journal of Obstetric Anesthesia, 2017

III. Succinylcholine vs. Rocuronium-Sugammadex : effets néonatals Etude dans le sous-groupe des nouveaux-nés présentant un liquide amniotique clair, un rythme cardiaque normal et à terme ET naissant par césarienne programmée Apgar < 7 Rocuronium N = 95 Succinylcholine N = 87 p 1 min 10,5 % 2,3 % 0,035 5 min 3,2 % 1,1 % 0,62 10 min 0 % M. Kosinova et al, International Journal of Obstetric Anesthesia, 2017

III. Rocuronium-Sugammadex en néonatalogie 4 case-reports de nouveaux-nés de 3 à 20 jours Chirurgies diverses Posologies de 0,6 à 1,1 mg/kg Antagonisation par sugammadex efficace en 90 à 120s Posologies de 2 à 16mg/kg R. VIEIRA CARLOS et al, Rev Bars Anestesiol, 2016 O. Ozmete et al, journal of clinical anesthesia, 2016 R. J. Langley et al, pediatric anesthesia, 2015 V. H. gonzalez cardenas et al, rev colomb anestesiol, 2013

III. Succinylcholine vs. rocuronium-sugammadex Délai et qualité d’intubation similaire Délai d’extraction fœtale similaire Antagonisation rapide et fiable chez la mère et l’enfant APGAR faibles très probablement liée à une curarisation résiduelle de l’enfant

Sondage Qu’utiliseriez-vous pour l’induction d’une anesthésie générale d’une césarienne ? Thiopental Propofol Succinylcholine Rocuronium

IV. Conclusion hypnotiques curares Le propofol semble être une bonne alternative au thiopental Moins prédictif pour le délai d’action que le thiopental : limite l’utilisation en urgence Douleur à l’injection Le rocuronium procure des conditions d’intubation optimales Le sugammadex permet une utilisation sécuritaire du rocuronium chez la mère et le fœtus Données sur la curarisation résiduelle du nouveau-né à rechercher meilleure hypnose, moins de risque d’erreur médicamenteuse, sous-dosage du thiopental fréquent, utilisé couramment (dire à l’oral que écart-type plus large que thiopental)

III. Rocuronium-Sugammadex : IOT et antagonisation Série prospective allemande portant sur 7 parturientes bénéficiant d’une césarienne sous anesthésie générale Utilisation de rocuronium 0,50 à 0,67mg/kg antagonisé par sugammadex 2 à 4 mg/kg selon le TOF en fin d’intervention Intubation 60sec après l’administration du rocuronium Délai d’action du sugammadex de 50 à 100sec Pas de recurarisation dans les 3 heures suivant la chirurgie (monitorage par TOF) Série prospective allemande portant sur 10 parturientes bénéficiant d’une césarienne programmée sous anesthésie générale Utilisation de rocuronium 1,0mg/kg antagonisé par sugammadex 4mg/kg si TOF ≤2 ou 2mg/kg si TOF>2 Conditions d’intubation excellentes pour 9 des patientes et bonne pour 1 des patientes 9 patientes ont nécessité 4mg/kg de sugammadex et une 2mg/kg permettant une antagonisation en 120sec F.K. Pühringer et al, BJA, 2010 D. Nauheimer et al, Der Anaesthesist, 2012

Propofol en pédiatrie AMM à partir d’un mois 30% des MAR pédiatriques britanniques utilisent du Propofol avant 1 an VIDAL , 02/2018 M. HILL et al, Pediatric Anesthesia, 2008

III. Succinylcholine/rocuronium Curare dépolarisant Délai d’action de 60 à 90sec Durée d’action de 8 à 12min Délai et durée d’action plus courte pour les muscles laryngés et le diaphragme Dégradation par la pseudocholinestérase Myalgies de 24 à 48h, hyperkaliémie (+0,5mmol/L), aggravation d’une crise d’hyperthermie maligne, histaminolibération Traité d’Anesthésie et de Réanimation 4° édition, O. Fourcade et al, Lavoisier, 2014

III. Rocuronium : hémodynamique Diminution de la PAS mais supérieure à 110mmHg Diminution de la PAD mais supérieure à 50mmHg Augmentation de la fréquence cardiaque mais inférieure à 110bpm Comparaison avec les valeurs relevées en pré- opératoire, p < 0,05 E. Abouleish et al, BJA, 1994