Mercredi 28 novembre 2017–IFSI Thomas Boulanger Les anti-diabétiques Mercredi 28 novembre 2017–IFSI Thomas Boulanger

I) Généralités sur le diabète

1) Définition Diabète : nom masculin, vient du latin diabetes, du grec diabêtês; signifie passer à travers. Toute maladie caractérisée par l’élimination excessive d’une substance dans les urines.

En pratique Le diabète est une affection chronique caractérisée par une glycosurie (présence de sucre dans les urines) provenant d’une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang).

Glycémie Un diabète sucré est défini par une glycémie matinale, à jeun, supérieure à 1.26 g/l (7 mmol/l), ou par une glycémie supérieure à 2 g/l (11.1 mmol/l) au cours de la journée.

2) Différents types de diabètes Diabète sucré de type I = diabète insulino-dépendant = DID (0.25 % de la population et 15 % des diabètes) Acidocétose diabétique Coma hyperosmolaire: diabète du sujet âgé Hypoglycémie: coma diabétique Diabète sucré de type II = diabète non insulino-dépendant = DNID (1.5 % de la population et 85 % des diabètes)

3) Hypoglycémie L’hypoglycémie se traduit par des signes cliniques signant une souffrance de l’organisme: asthénie, sensation de faim, sueurs profuses, céphalées, tremblements, troubles visuels, irritabilité, confusion => coma hypoglycémique = urgence => Resucrage et/ou glucagon (hormone hyperglycémiante)

4) Signes évocateurs du diabète Soif Polyurie Amaigrissement Asthénie Infections à répétition Prurit vulvaire ou balanite

5) Causes du diabète L’augmentation de la glycémie est normalement régulée par l’insuline, une hormone sécrétée par le pancréas, contrôlant la capture du glucose sanguin par les cellules. Les diabètes sucrés sont dus à une insuffisance de la sécrétion d’insuline ou à une diminution de ses effets sur les tissus.

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6) Autres formes de diabète sucré Diabète gestationnel: grossesse. Diabètes secondaires, au cours d’affections: pancréatite chronique, hémochromatose, phéochromocytome, acromégalie, syndrome de Cushing. Diabète secondaire, au cours de traitement médicamenteux: corticoïdes. Diabète secondaire à un certain type de malnutrition: diabète tropical

7) Hémoglobine glyquée Hémoglobine glycosylée = HbA1c: Hb sur laquelle s’est fixée une molécule de glucose. Normalement < 6 % de l’Hb de l’organisme. Sa concentration dépend de la glycémie moyenne des 3 mois précédent le dosage. Celui-ci est utilisé pour surveiller l’efficacité d’un traitement à long terme chez les diabétiques.

Hémoglobine glyquée Un taux de 6.5 % témoigne d’un très bon équilibre glycémique global. Un taux maintenu inférieur à 7% témoigne d’un traitement adéquat.

8) Physiopathologie du DID Caractère héréditaire: lié au groupe HLA de classe II, sur le bras court du chromosome 6, impliqué dans le fonctionnement du système immunitaire. Le plus souvent DR3 et/ou DR4, ces groupes sont 20 à 40 x plus exposés au diabète. Agents exogènes: virus, toxiques, hygiène?

Physiopathologie du DID Rôle de l’auto-immunité: présence d’Ac anti-îlots (LT helper CD4 et LT cytotoxiques CD8) => production d’auto-anticorps (non pathogènes) dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-Ac sont des marqueurs fiables du déroulement du processus auto-immun pathologique.

Physiopathologie du DID Les anticorps anti-îlots (islet cell antibody : ICA). Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). Anticorps dirigés contre une enzyme ubiquitaire exprimée au niveau pancréatique. Leur présence traduit l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules β du pancréas. Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chez l’enfant. L’anticorps anti-IA2 : c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules β.

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9) Physiopathologie du DNID insulinopénie = production insuffisante d’insuline par rapport aux besoins: dû à une consommation excessive de graisses saturées et de sucres rapides, sédentarité. Insulino-résistance = moindre effet de l’insuline sur les tissus périphériques. L’insulino-déficience responsable de l’hyperglycémie du DNID est précédée de 10-20 ans par une hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme). Cette insulino-résistance est essentiellement musculaire portant principalement sur la synthèse du glycogène.

Physiopathologie du DNID Facteurs cliniques d’insulino-résistance: Obésité ; Répartition abdominale, sous-cutanée et encore plus viscérale des graisses: obésité androïde ; Sédentarité = x 2 Facteur génétique: l’augmentation des fibres musculaires à contraction rapide qui sont plus insulino-résistantes que les fibres à contraction lente ; Age ; HTA, augmentation des TG, baisse du HDL.

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10) Régime des diabétiques de type II DNID avec surpoids: le traitement essentiel est le régime hypocalorique, afin d’obtenir le retour à un poids proche du poids idéal, soit moins de 10 % de surpoids. DNID à poids normal: supprimer l’alcool et les aliments très riche en glucides. Répartir l’alimentation sur 3 repas, en privilégiant les aliments à index glycémique faible. On utilisera dans un second temps un antidiabétique oral en cas d’anomalies résiduelles. Dans tous les cas, un exercice physique régulier est nécessaire.

11) Régime des diabétiques de type I Le DID nécessite une prise en charge initiale en milieu hospitalier spécialisé: adaptation de l’insulinothérapie éducation correcte du diabétique et de son entourage => Surveillance du traitement et de l’alimentation

Régime des diabétiques de type I Réserver le sucre et les sucreries pour les malaises hypoglycémiques: conserver les fruits (vitamines) et les produits laitiers (calcium, protides) Réduire les graisses saturées au profit des graisses insaturées Equilibre nutritionnel stricte: 50-55 % de calories glucidiques, 30 % lipidiques et 15-20 % protidiques. Régime riche en fibres. Maintien d’un poids normal

II) Traitements médicamenteux du diabète

Traitements médicamenteux Insulinothérapie = insuline et analogues: voie injectable Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Antidiabétiques oraux: Biguanides Inhibiteurs des alpha-glucosidases Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées Métaglinides ou glinides Incrétinomimétiques: inhibiteurs de la DDP4 (dipeptidylpeptidase-4) Nouvelle classe à venir : les glifozines

Traitements médicamenteux 1) Insulinothérapie

Insulinothérapie a) Généralités Insuline = hormone hypoglycémiante, inhibant la production hépatique de glucose et stimulant son utilisation périphérique par le muscle surtout et le tissu adipeux. Action anticatabolique, favorisant la pénétration intracellulaire du potassium. Inactive par voie orale, l’insuline ordinaire agit par voie IV en 5 minutes, pendant 90 minutes. Délai et durée d’action variables par injection SC.

Insulinothérapie Indications: diabète insulino-dépendant ou insulino-nécessitant, diabète avec complications dégénératives, diabète de la femme enceinte. Acidocétose diabétique, coma acidocétosique. EI: réactions locales ou lipo-hypertrophies (changer de site). Possibilité d’hypokaliémie (acidocétoses et comas diabétiques). Surdosage: hypoglycémie => coma hypoglycémique

Insulinothérapie CI:pas de contre-indications, si ce n’est l’allergie à l’une des substances auxiliaires utilisées pour la formulation: métacrésol, protamine, parahydroxybenzoate de méthyle.

Insulinothérapie PE: entre +2 et +8°C. Ouvert: 1 mois jusqu’à 25°C, à l’abri de la lumière. Réchauffer les insulines conservées au réfrigérateur dans la main quelques minutes avant l’injection. Agiter toujours vivement les insulines-retard juste avant l’injection. Injecter par voie SC profonde perpendiculairement à la peau, en changeant de site d’injection de quelques cm, mais en gardant à chaque fois le même site à la même heure.

Insulinothérapie b) Posologie et mode d’emploi Urgence chez l’adulte (acidocétose diabétique): Insuline ordinaire 20 UI IVD, puis perfusion PSE 5 à 20 UI/h, jusqu’à disparition de la cétose urinaire et retour de la glycémie < 20 mmol/l. Après 24-48 h voie SC durant 24-48 h (20 UI toutes les 4 h, puis toutes les 6 h, puis selon l’équilibre glycémique souhaité).

Insulinothérapie Réhydratation NaCl 0.9 % (1 l/h x 2 à 3 h), puis quand la glycémie atteint 14 mmol/l, G5 % (4-6 l pour les 24 premières h) ± 2 à 4 g NaCl). Si acidose importante, pH<7.10, on ajoute initialement du bicarbonate de sodium isotonique 14 ‰: 500 ml en 30 min. Apport de potassium: dès la 2-3e h si kaliémie initiale élevée, sinon dès le début, surtout si les doses d’insuline sont élevées: 10g/24h (50 % KCl et 50 % phosphate de potassium)

Insulinothérapie Urgence chez l’enfant (acidocétose et coma diabétique): Insuline ordinaire PSE en Y sur perfusion à 0.1 UI/kg/h selon glycémie et cétose urinaire. Après 24-48 h: SC à 1 UI/kg/jour en 4 injections avant les repas. Réhydratation: perfusion IV NaCl 0.9 % (20 ml/kg 40 min, puis 20 ml/kg 60 min), puis perfusion IV de B45 ou PGL1 (G10% + ions à 3 l/m²/24 h)

Insulinothérapie Si acidose importante: bicarbonate de sodium 14 ‰ à 10 ml/kg en 20 min. Potassium: si kaliémie < 7 mEq/l et pas d’anémie. Ajouter 40 mEq de K+/l dans les flacons de NaCl et 20 mEq/l de K+/l dans les flacons de glucose.

Insulinothérapie Insulinothérapie en dehors des cas d’urgence (voie SC): Milieu hospitalier, doses initiales de 20 à 40UI/jour, augmentées régulièrement jusqu’à l’équilibre glycémique souhaité. La dose moyenne utile chez le DID est comprise entre 0.5 et 1 UI/kg/jour + éducation du patient à l’autosurveillance + prise en charge psychologique.

Insulinothérapie Equilibre glycémique optimal: schéma avec multi-injections = insuline d’action rapide avant chaque repas et insuline d’action intermédiaire ou longue au coucher = schéma dit basal-bolus (liberté dans l’horaire des repas et adaptation des doses).

Insuline

Diabète de type 1 : quels traitements ? (2/3) - YouTube

c) Insulines d’action brève Insulines ordinaires (SC ou IV si urgence pour les flacons): délai d’action de 30 min Actrapid: durée 7-8 h Insuman Rapid: durée 5-8 h Umuline Rapide: durée 5-7 h

Insulines d’action brève Analogues d’insuline d’action rapide (SC): délai d’action de 15 min Apidra (I glulisine): durée 2-5 h Humalog (I lispro): durée 2-5 h Novorapid (I aspart):durée 3-5 h

Insulines d’action brève Insulines ordinaires pour pompe Insuman Infusat (I humaine) Insuplant (I de porc), pompe implantable

d) Insulines-retard Insulines isophane (=NPH) d’action intermédiaire (SC): Insulatard: délai 90 min, durée 16-24 h Insuman Basal: délai 1 h, durée 11-20 h Umuline NPH: délai 1 h, durée 18-20 h

Insulines-retard Analogues de l’insuline d’action lente ou prolongée (SC): Lantus (I glargine): délai 2-4 h, durée 20-24 h. Analogue de l’I d’action prolongée sans pic d’action: faible risque d’hypoglycémie, en particulier nocturne. Suppression de l’hyperglycémie matinale (fréquente avec NPH). Utilisable en 1 injection/24 h, voire 2/24 h (15 % des cas). Toujeo (I glargine 3 fois plus concentrée)

Insulines-retard Levemir (I détémir): délai 1-2 h, durée 14-20 h. Action plus courte que celle de l’I glargine, ne couvrant les besoins des 24 h que chez 25 % des diabétiques en injection unique. Effet hypoglycémiant plus prévisible que celui des I NPH (réduction de 34 % du risque d’hypoglycémie nocturne et prise de poids paraissant moindre). Utilisable en 1 ou 2 injections/24 h.

Insulines-retard Insulines d’action intermédiaire en mélanges fixes avec de l’insuline rapide (SC; le nombre suivant le nom de spécialité représente le pourcentage d’I d’action rapide): Mélanges en proportion fixe avec analogues de l’I d’action rapide: Humalog Mix 25 et Mix 50: délai 15 min, durée 15 h. Novomix 30, 50 et 70: délai 15 min, durée 14-24 h.

Insulines-retard Mélanges en proportion fixe avec I ordinaires d’action rapide; délai 30 min: Insuman Comb 15: durée 11-20 h Insuman Comb 25: durée 12-18 h Insuman Comb 50: durée 10-16 h Mixtard 30: durée 14-24 h Umuline Profil 30: durée 18-20 h

e) Présentations des spécialités à base d’insuline Flacons: 5 à 10 ml, à 100 UI/ ml Cartouches: 3 ml, à 100 UI/ml Stylos jetables: 3 ml, permettant d’injecter au maximum 40 à 60 UI/ injection Stylos réutilisables: pour cartouches de 3 ml. Réglables à 0.5 ou 1 UI près, permettant d’injecter au maximum 35 à 80 UI/injection

Traitements médicamenteux 2) Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Byetta, exénatide: stylo injecteur 5 µg ou 10 µg, 60 doses par stylo de 20 µl ou 40 µl. Posologie: A. 5 µg SC matin et soir pandant 1 mois, puis si équilibre insuffisant 10 µg matin et soir, 1 h avant le repas. Peut être associé à l’insuline.

Dmax: 1.8 mg/jour, augmenter par paliers d’une semaine. Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Victoza, liraglutide: 2 stylos injecteurs de 3 ml à 6 mg/ml. Posologie: A. 1 injection/jour à tout moment de 0.6 à 1.2 mg. Dmax: 1.8 mg/jour, augmenter par paliers d’une semaine. Victoza peut être associé à l’insuline.

Posologie : A. 2 mg x 1/semaine. Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Byduréon, exénatide : 4 stylos unidoses de 2 mg/0.65 ml. Stylo prérempli à double-chambre, contenant la poudre d’exénatide et du solvant dans une cartouche. Posologie : A. 2 mg x 1/semaine.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Trulicity, dulaglutide : 4 seringues en verre contenues dans des stylos préremplis jetables de 0.5 ml/0.75 mg ou 1.5 mg. Voie SC Posologie : A. 1 fois/semaine Monothérapie :0.75 mg/semaine Association : 1.5 mg/semaine Trulicity peut être associé à l’insuline.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Indications: DNID + metformine et/ou sulfamide hypoglycémiant chez les patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux. En association à la metformine + sulfamide hypoglycémiant ou thiazolidinedione en trithérapie, si bithérapie insuffisante.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Propriétés: augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline par les cellules β-pancréatiques et inhibition de la sécrétion de glucagon, connue pour être anormalement élevée dans le DNID. En réponse à une hypoglycémie, ils n’inhibent pas la réponse normale du glucagon ni celle d’autres hormones. Ralentissement de la vidange gastrique => diminution du taux d’absorption intestinal du glucose.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables EI: nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, céphalées, réactions allergiques (métacrésol), infections des voies aériennes supérieures. Hypoglycémie en association avec une sulfonylurée. Risque de pancréatite, de thyroïdite (rare), voire de cancer de la thyroïde (augmentation de la calcitonine).

Monothérapie sauf Trulicity Grossesse et allaitement. Voie IV ou IM. Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables Contre-indications: Monothérapie sauf Trulicity Grossesse et allaitement. Voie IV ou IM.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables PE: CI chez les patients présentant un DID ou une acido-cétose. Non recommandé : IR terminale ou sévère; maladie GI sévère ou pancréatite chronique. Byetta: non recommandé avec les dérivés de D-phénylalanine , les méglitinides ou les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. Expérience limitée: patients > 75 ans et ceux présentant un IMC ≤ 25 kg/m.

Analogues du GLP1 (Glucagon-like peptide-1): incrétinomimétiques injectables IM: du fait du ralentissement de la vidange gastrique modification possible de l’absorption des autres médicaments => suivi strict des médicaments à marge thérapeutique étroite ou nécessitant une surveillance clinique importante.

Association insuline + Analogues du GLP1 Xultophy : I dégludec + liraglutide 1 ml = 100 UI d’I dégludec + 3.6 mg de liraglutide. 1 dose unitaire = 1 UI d’I dégludec + 0.036 mg de liraglutide Posologie : 1 inj/jour en SC, au choix du patient mais à heure fixe. Poso max autorisée par le stylo : 50 UI + 1.8 mg I : DNID en association au ATD oraux CI : DID; ttt d’1 acidocétose diabétique IM: Diminution des besoins en Xultophy : ATD oraux, IMAO, β-bloquants, IEC. Augmentation des besoins en Xultophy : contraceptifs oraux, thiazidiques, glucocorticoïdes, H thyroïdiennes.

Traitements médicamenteux 3) Antidiabétiques oraux

Traitement du diabète de type 2 ? (2/3) - YouTube

Antidiabétiques oraux a) Biguanides Metformine ou diméthylbiguanide: Glucophage, chlorhydrate de metformine: cp ou sachets à 500, 850 et 1000 mg (78 % de metformine base). Posologie: A dose progressive. A. 2 à 3 cp/jour, en 2 à 3 prises, aux repas (Dmax = 3 g/jour). Stagid, embonate de metformine: cp séc à 700 mg (40 % de metformine base). Posologie: A dose progressive. A. 3 cp/jour, en 3 prises aux repas.

Antidiabétiques oraux Biguanides Indications: DNID (médicaments de première intention) de l’adulte, non équilibré par un régime bien conduit. Diabète insulino-traité en complément de l’insulinothérapie.

Antidiabétiques oraux Biguanides Propriétés: dérivé à radical guanidine dont l’action nécessite la présence d’insuline endogène ou exogène, ayant une action anti-hyperglycémiante par réduction de la néoglucogénèse hépatique. Dans une moindre mesure, augmentation de l’utilisation périphérique du glucose par les tissus cibles. Réduction de l’HbA1c de 1 à 2 %.

Antidiabétiques oraux Biguanides EI: troubles digestifs dose-dépendants. Acidose lactique (exceptionnelle mais mortelle dans 30 à 50 % des cas) favorisée par l’IR, l’IH, l’intoxication éthylique, l’hypoxie ou un surdosage.

Antidiabétiques oraux Biguanides CI: IR, même modérée (créatininémie ≥ 135 µmol/l chez l’homme ou ≥ 110 µmol/l chez la femme). Acidose diabétique, traitement isolé du DID. Insiffisance cardiaque, respiratoire ou H, IM récent, syndrome de menace, déshydratation, fièvre, maladie infectieuse évolutive. Alcoolisme. Grossesse et allaitement. Deux jours avant ou après AG. Produits de contraste iodés.

Antidiabétiques oraux Biguanides PE: surveillance biologique et clinique (créatininémie avant ttt, puis tous les 3-6 mois et contrôle régulier des glycémies + HbA1c. Stop ttt 2 jours avant et après intervention chirurgicale => insuline.

Antidiabétiques oraux Biguanides IM: alcool et produits de contraste iodés (risques accrus d’acidose lactique), danazol (Danatrol, androgène antigonadotrope) pour son effet diabétogène. A utiliser avec précaution (hyperglycémie): corticoïdes, diurétiques, neuroleptiques ou progestatifs à forte dose, sympathomimétiques-β injectables.

Antidiabétiques oraux b) Inhibiteurs des alpha-glucosidases Glucor, acarbose: cp à 50 et 100 mg. Posologie: A dose progressive. A. 50 mg x 3 fois/jour au début des repas, puis si nécessaire après 6-8 semaines 100 mg x 3 fois/jour. Diastabol, miglitol: cp à 50 et 100 mg Posologie: A dose progressive. A. 50 mg x 3 fois/jour au début des repas, puis si nécessaire après 4-12 semaines 100 mg x 3 fois/jour.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases Indications: DNID de l’adulte, non acidocétosique et non équilibré par un régime bien conduit, après echec et en complément du régime alimentaire. Monothérapie ou association: metformine et/ou sulfamide hypoglycémiant. Efficacité maximale après quelques mois de traitement.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases Propriétés: inhibiteurs compétitifs et réversibles des alpha-glucosidases intestinales, (enzymes hydrolysant les poly-, oligo- et disaccharides en monosaccharides absorbables), jouant le rôle d’un faux substrat retardant l’hydrolyse des glucides complexes => étalement dans le temps du passage sanguin du glucose avec réduction de l’hyperglycémie post-prandiale sans entraîner d’hyperinsulinémie.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases Remarque: moins efficaces que la metformine, les sylfonylurées et les glinides, mais sans leurs risques d’acidose lactique ou d’hypoglycémie. Réduction de l’HbA1c de 0.5 à 1 %.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases EI: troubles digestifs (flatulence, météorisme, diarrhée, exceptionnellement syndrome occlusif) minimisés par une posologie progressive => adaptation de la flore bactérienne intestinale. Elévation isolée et asymptomatique des transaminases réversible à l’arrêt. Rares réactions cutanées.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases CI: IR sévère (clairance de la créatinine < 25 ml/min). Maladies chroniques du tube digestif. Maladies inflammatoires du côlon. Hernie intestinale majeure, antécédents de syndrome occlusif. Grossesse et allaitement (précaution). Enfant < 15 ans.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases PE: adapter la posologie des autres antidiabétiques associés (risque d’augmentation de leur effet hypoglycémiant) => glucose (et non du saccharose). Acarbose: dosage régulier des transaminases. Si élévation => réduire la dose + dosages hebdomadaires jusqu’à normalisation = => arrêt.

Antidiabétiques oraux Inhibiteurs des alpha-glucosidases IM: sont déconseillés les adsorbants intestinaux (en particulier le charbon) et enzymes digestives car diminution possible de l’action de l’acarbose et du miglitol. Recommandés: metformine, sulfamides hypoglycémiants.

Antidiabétiques oraux c) Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées A durée d’action moyenne ou prolongée: Glibénèse, Minidiab, glipizide: cp 5mg Posologie: A dose progressive. A. 5 à 20 mg/jour, chaque repas. Durée 6-12 h. Ozidia, glipizide LP: cp 5 et 10 mg LP Posologie: A dose progressive. A. 5 à 20 mg/jour, 1 seule prise. Durée ≥ 24 h.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées A longue durée d’action (risque d’hypoglycémie prolongée): Amarel, glimépiride: cp à 1, 2, 3 et 4 mg Posologie: A. 1 mg/j; si besoin par paliers jusqu’à 6 mg/j, 1 à 2 prises. Durée 12-24 h.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées Daonil 5 mg, Hémi-Daonil 2.5 mg, glibenclamide: cp sécables. Posologie: A doses progressive. A. ½ à 3 cp par jour, avant les repas. Durée 12-24 h. Diamicron, gliclazide: cp à 60 mg LM. Posologie: A dose progressive. A. ½ à 1 cp par jour, en 1 prise le matin. Durée 24 h.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées A très longue durée d’action (risque maximal d’hypoglycémie): Glucidoral, carbutamide: cp séc 500 mg Posologie: A dose progressive. A. ½ à 1 cp par jour, en 1 seule prise (dernière intention). Durée 24-60 h.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées Indications: diabète de type II de l’adulte, non équilibré par un régime bien conduit et un exercice physique régulier. Propriétés: hypoglycémiants dérivés de la sulfonylurée. Action hypoglycémiante par stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas. Réduction de l’HbA1c de 1 à 2 %. Possibles hypoglycémies graves et prolongées. Prise de poids.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées EI: hypoglycémies favorisées par une IR et/ou IH sévère, une activité physique inhabituelle, l’alimentation insuffisante ou déséquilibrée (sujet âgé), l’alcool (effet antabuse), certains médicaments ou le surdosage => resucrage per os ou IV (si ++). Rares: troubles digestifs, hépatites cholestatiques (acétyleurs lents), éruptions cutanées, dyscrasies sanguines (anémie, thrombopénie, leucopénie et agranulocytose).

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées CI: sujet > 65 ans pour Glucidoral, association au miconazole (Daktarin), DID, IR sévère, Insuffisance hépato-cellulaire, sujets éthyliques, grossesse et allaitement.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées PE: bilan fonction rénale et hépatique, puis surveillance régulière + NFS. Contrôle régulier de la glycémie. Prescrire à dose très progressive et avec la plus grande réservé chez le sujet âgé. Passage à l’insuline en cas d’intervention chirurgicale.

Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées IM: sont CI le miconazole et les glinides (Novonorm). Déconseillés: alcool, danazol, IMAO non sélectifs, kétotifène (Zaditen). Précautions: allopurinol, AVK, anabolisants stéroïdiens, β-bloquants, salicylés, sulfasalazine, antithyroïdiens, corticoïdes, fluconazole, inducteurs enzymatiques, sulfamides ATB… Conseillée: metformine.

Antidiabétiques oraux d) Métaglinides ou glinides Novonorm, répaglinide: cp à 0.5, 1 et 2 mg. Posologie: A dose très progressive, 15 à 30 minutes avant les principaux repas. A. 0.5 mg/prise, puis si besoin par paliers de 1 à 2 semaines jusqu’à 4 mg/prise. Dmax = 16 mg/jour. Durée de 4 à 6 h.

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides Indications: DNID de l’adulte, non équilibré par un régime bien conduit. En association à la metformine chez les diabétiques de type II insuffisamment contrôlés par la metformine.

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides Propriétés: hypoglycémiant dérivé de l’acide carbamoylméthyl benzoïque. Action hypoglycémiante puissante et brève: stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas. Mécanisme d’action similaire à celui des sulfonylurées (fermeture des canaux potassiques ATP-sensibles), mais site d’action distinct. Diminution de la glycémie post-prandiale, de la glycémie à jeun et de l’HbA1c (d’environ 1.8 %).

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides EI: hypoglycémies généralement modérées, favorisées par une IR et/ou IH sévère , une activité physique inhabituelle, l’alimentation insuffisante ou déséquilibrée (sujet âgé), certains médicaments ou un surdosage => resucrage per os ou IV (si ++). Troubles digestifs, cas isolés d’élévation des transaminases (modérée et transitoire). Possibles réactions cutanées allergiques.

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides CI: DID, acidocétose diabétique, IH sévère. Association au gemfibrozil (Lipur), aux sulfamides hypoglycémiants. Grossesse et allaitement.

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides PE: bilan préalable des fonctions hépatiques et rénales, puis surveillance régulière. Contrôle régulier de la glycémie. Risque d’hypoglycémie: prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Non recommandé chez les sujets > 75 ans ou < 18 ans (absence d’études).

Antidiabétiques oraux Métaglinides ou glinides IM: sont CI les inhibiteurs et inducteurs enzymatiques, fibrates dont le gemfibrozil (hypoglycémies), les sulfamides hypoglycémiants. Peuvent augmenter l’effet hypoglycémiant: AINS, β-bloquants non sélectifs, IEC, IMAO, stéroïdes anabolisants, alcool… Peuvent diminuer l’effet hypoglycémiant: contraceptifs oraux, corticoïdes, danazol, thiazidiques, hormones thyroïdiennes, carbamazépine…

Antidiabétiques oraux e) Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 Inhibiteurs de la DDP4: Januvia et Xelevia, sitagliptine: cp à 100 mg. Posologie: A. 1 cp le matin. Galvus, vildagliptine: cp à 50 mg. Posologie: A. 1 cp matin et soir. 50 mg/jour si association à un sulfamide hypoglycémiant. Onglyza, saxagliptine: cp à 5 mg. Posologie: A. 1 cp/jour.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 Indications: DNID pour améliorer le contrôle de la glycémie, en association à la metformine et/ou à un sulfamide hypoglycémiant; en monothérapie si les deux précédents sont mal tolérés. L’association avec l’insuline (avec ou sans metformine) est possible lorsque celle-ci est insuffisante.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 Propriétés: les inhibiteurs de la DPP-4 entraînent un allongement de l’activité des incrétines essentiellement en période post-prandiale, ce qui améliore le contrôle glycémique. Ceci par l’augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline par les cellules β-pancréatiques et l’inhibition de la sécrétion de glucagon.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 EI: douleurs abdominales, frissons, infections ORL, lésions du ménisque, ostéoathrites, congestions nasales, dermatites de contact. Elévation des transaminases avec la vildagliptine (0.3 %). Réactions d’hypersensibilité: anaphylaxie, angiœdèmes, syndrome de Stevens-Johnson, pancréatite aiguë.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 CI: DID. En première intention dans le DNID. Insuffisance cardiaque (stades III et IV), IR sévère, ATCD de réactions d’hypersensibilité. Grossesse et allaitement.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 PE: utilisation non recommandée dans les IR modérées ou sévères. Pour la vildagliptine, ne pas administrer si les transaminases sont > 3 N. La prudence est requise chez les patients ≥ 75 ans.

Antidiabétiques oraux Incrétinomimétiques: dipeptidylpeptidase-4 IM: pas de métabolisme par les cytochromes. Pas d’intéraction connue avec l’insuline.

f) Glifozines En attente de commercialisation en France FORXIGA, dapaglifozine : cp à 10 mg A. 10 mg/jour à heure fixe JARDIANCE, empaglifozine : cp à 10 ou 25 mg A. 10 mg/jour. Si fonction rénale ok et si contrôle insuffisant : 1cp à 25 mg/jour INVOKANA, canaglifozine : cp à 100 mg A. 100 mg/jour. Si fonction rénale ok et si contrôle insuffisant : 1 cp à 300 mg/jour VOKANAMET, canaglifozine + metformine A. 1 cp à 50 mg/1000 mg matin et soir. Si fonction rénale ok et si contrôle insuffisant : 1 cp à 100 mg/1000 mg matin et soir

f) Glifozines En attente de commercialisation en France Indications : adulte > 18 ans atteint de DNID pour améliorer le contrôle glycémique, en monothérapie. Lorsque la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance. Association à d’autres hypoglycémiants incluant l’insuline. L’association à la metformine et/ou à un sulfamide hypoglycémiant et à la metformine pour l’insuline sont les indications retenues pour le remboursement.

f) Glifozines En attente de commercialisation en France Propriétés: les glifozines sont des inhibiteurs du transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2) situés dans les cellules du tube contourné proximal (spécifique du rein)=> réduction de la réabsorption rénale du glucose, favorisant ainsi son élimination urinaire. Efficacité indépendante de la sécrétion et de l’action de l’insuline. Réduction de HbA1c de 0.6 %.

f) Glifozines En attente de commercialisation en France EI : augmentation créatininémie, infections des voies urinaires, N, vertiges, rash. Taux plus important d’hG observé dans les associations avec sulfamides et/ou à l’insuline. Déplétion volumique compte du mode d’action en cas de situation favorisante, vulvovaginite, balanite et infections génito-urinaires, acidocétose (durant les 6 premiers mois).

f) Glifozines En attente de commercialisation en France CI: IR modérée à dévère (perte d’efficacité). Grossesse et allaitement. Diabète de type I. Intolérance au galactose.

f) Glifozines En attente de commercialisation en France PE : non recommandé chez l’IR modéré à sévère. Réduire la posologie à 5 mg en cas d’IH sévère. peu ou pas de données après 75 ans: risque d’hypovolémie accru. Pas de surrisque CV (aurait un effet bénéfique sur la PA). Perte de poids de 2-3 kg.

f) Glifozines En attente de commercialisation en France IM : pas d’études en association avec les analogues du GLP1. IM avec les médicaments qui peuvent aggraver la fonction rénale : IEC, ARAII. Attention avec les diurétiques : risque d’hypovolémie, effet additif, risque d’hypotension. Pourrait augmenter d’1/3 les concentrations de simvastatine.

g) Associations fixes d’antidiabétiques oraux En substitution à une bithérapie à doses équivalentes; diabète bien équilibré: Glucovance: metformine +glibenclamide Janumet et Velmetia: sitagliptine + metformine Eucreas: vildagliptine + metformine

III) Traitements médicamenteux des hypoglycémies

Hyperglycémiants 1) Glucagen Kit, glucagon: fl 1 mg + seringue de 1 ml d’eau PPI. Hormone hyperglycémiante stimulant la glycogénolyse hépatique avec libération de glucose dans le sang (mais uniquement en présence de glycogène hépatique). Toujours associer un resucrage per os ou IV dans les hypoglycémies dues à l’I.

Hyperglycémiants Posologie (SC, IM ou IV): A et E >25 kg administrer 1 mg. E< 25 kg: 20µg/kg Indications: hypoglycémie grave chez le diabétique insulino-traité. Prémédication lors d’explorations du tube digestif (inhibiteur de la motilité) Test au glucagon: glycogénoses, insulinomes. Traitement du surdosage en β-bloquants (actions inotrope et chronotrope positives et bathmotrope faible).

Hyperglycémiants CI: hypoglycémie induite par l’alcool ou les sulfamides hypoglycémiants (pas de réserves hépatiques en glycogène; peut entraîner une rechute d’hypoglycémie par hypersécrétion secondaire d’insuline), un insulinome. Phéochromocytome, glucagonome, glycogénoses de type I.

Hyperglycémiants 2) Solutés glucosés injectables: glucose à 30 % IV stricte et lente, suivi d’une perfusion IV de glucose à 10 %.

Hyperglycémiants 3) Proglicem,diazoxide: gél à 25 et 100 mg. Posologie: 5 à 10 mg/kg/jour puis augmentation très progressive jusqu’à 15 mg/kg/jour chez le nouveau-né.

Hyperglycémiants Propriétés: Sulfamide non diurétique de la famille des benzothiazines possédant une activité hyperglycémiante par inhibition de la libération pancréatique d’insuline et par action stimulante sur les catécholamines d’origine medullo-surrénalienne. Activité inhibitrice sur les fibres musculaires lisses.

Hyperglycémiants Indications: NN et E: hypoglycémies par hyperinsulinisme persistant; hypoglycémies sensibles à la leucine; certaines hypoglycémies des glycogénoses. A et E: hypoglycémies par hyperinsulinisme d’origine tumorale pancréatique ou extrapancréatique bénigne ou maligne.

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