Paludisme en 2014: Actualités en RD Congo Professeur Hippolyte N. SITUAKIBANZA, MD Agrégé de Médecine Unikin-Pnlp-Pnls-Pnmls-Pnts (Cnts)-Pnl Congrès Afmed Novembre 2014 Grand Hôtel de Kinshasa

le Développement (OMD) N° 6C « D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres grandes maladies et commencé à inverser la tendance actuelle. » Objectif du Millénaire pour le Développement (OMD) N° 6C 07/11/2018

Plan Objectif pédagogique Epidémiologie Définition du paludisme simple Traitement du paludisme simple Définition du paludisme grave Traitement du paludisme grave Mesures de prévention Conclusions 07/11/2018

Objectif pédagogique Indiquer aux congressistes de l’Afmed la prise en charge du paludisme actuelle en RD Congo . 07/11/2018

Epidémiologie RDC = PAYS DU PALUDISME = TOUTE LA POPULATION EXPOSÉE 97% Transmission stable [faciès tropical (prémunition acquise en 10 ans) et équatorial (prémunition acquise en 5ans )] 3% Transmission instable (faciès montagnard = prémunition très faible voire absente = risque potentiel d’épidémies palustres ) 07/11/2018

Epidémiologie (2) Par ordre d’importance, la RDC occupe le 2e rang en termes de Mortalité palustre dans le monde, juste après le Nigéria (Rapport Mondial sur le Paludisme 2013) Au moins 40 pour cent de quelque 627.000 décès par paludisme survenus dans le monde en 2010 se sont produits en RDC et au Nigéria (OMS 2014) 07/11/2018

Epidémiologie (3) Le paludisme est à l'origine d'environ 50 % des consultations et admissions d'enfants de moins de 5 ans dans les hôpitaux de la RDC (PNLP 2013) Les enfants congolais de moins de 5 ans souffrent en moyenne de 6 à 10 épisodes de paludisme par an (UNICEF 2013) Anémie palustre: première cause de transfusion sanguine chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes (Malaria World Report, 2008) 07/11/2018

Epidémiologie (4) Le paludisme est cause de 47 % de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans et de 54 % des cas d’hospitalisation des femmes enceintes en RDC (President Malaria Initiative Project = Projet PMI 2013) En 2012, MSF a traité plus de 500 000 personnes atteintes du paludisme à travers le pays. Parmi eux de nombreux enfants de moins de 5 ans 07/11/2018

Epidémiologie (5) Paludisme: Deuxième cause d’absentéisme scolaire (ESP, 2012) Coût (direct et indirect) de traitement d'un épisode de paludisme sans complication (paludisme simple) oscille entre 22 et 35 dollars US, tandis que celui d'un cas sévère se situe entre 75 et 100 dollars US (Mulumba MP, 2009) 07/11/2018

Epidémiologie (6) Vecteur: Anopheles gambiae : espèce vectorielle la plus puissante et la plus adaptée (+ A. funestus , A. nili, …) A. gambiae ≥ 92% (PNLP 2012) Parasite: Plasmodium falciparum : espèce plasmodiale la plus féroce et la plus retrouvée dans ≥ 95 % (PNLP 2012) Autres espèces: P. malariae et P. ovale 07/11/2018

Définition du paludisme simple Ou paludisme non compliqué = Cas de fièvre, ou histoire de fièvre dans les 48 heures, sans signes de gravité avec confirmation biologique par TDR ou GE-FM Autre symptomatologie éventuellement associée: céphalée, courbatures, nuchalgies, lombalgies, frissons, nausées, vomissements limités, arthralgies, asthénie, myalgies, splénomégalie… Cadre de PEC: Site de Soins Communautaires, Centre de Santé, Dispensaire 07/11/2018

Tests de diagnostic rapide (TDR) Goutte épaisse/Frottis mince (GE/FM) Source: PNLP 07/11/2018

Traitement du paludisme simple Objectifs Guérir l’infestation le plus rapidement possible (éliminer de l’organisme les parasites responsables) Prévenir la progression vers une forme grave Eviter une morbidité résultant d’un échec thérapeutique Réduire la transmission des parasites à d’autres personnes Eviter l’apparition et la propagation d’une résistance aux antipaludiques 07/11/2018

Traitement du paludisme simple (2) Principes Traitement précoce (endéans 24 h dès l’apparition des premiers symptômes/signes de la maladie) Correct Avec des médicaments efficaces sous forme de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT = Artemisinin-based Combination Therapy) (CTA) Chaque médicament de la combinaison devant être administré à ses dose et durée habituelles 07/11/2018

Traitement du paludisme simple (3) RD CONGO (PNLP) Coformulation AS-AQ 4,5-8 kg (2-11 mois) --- 1cé/j/3j (AS25 / AQ67,5) 9-17 kg (1-5 ans) ---- 1cé/j/3j (AS50 / AQ135) 18-35 kg (6-13 ans) ---- 1cé/j/3j (AS100 / AQ270) ≥36 kg (≥14 ans) ----- 2cés/j/3j (AS100 / AQ270) Coformulation ATM-LMF 5 à < 15 kg: 2 x 1 cé / j / 3 j 15 à < 25 kg: 2 x 2 cés / j / 3 j 25 à < 35 kg: 2 x 3 cés / j / 3 j ≥ 35 kg : 2 x 4 cés / j / 3 j Les dérivés d’artémisinine sont contre-indiqués chez la femme enceinte au premier trimestre 07/11/2018

Traitement du paludisme simple (4) A prendre après un repas et y ajouter, au besoin, une boisson sucrée ou un jus de fruit sucré, mieux le soir (ASAQ) 07/11/2018 Source: PNLP

Traitement du paludisme simple (5) A prendre avec un aliment ou une boisson contenant une forte teneur en graisses (par exemple le lait) (Artéméther-luméfantrine) 07/11/2018 Source: PNLP

Traitement du paludisme simple (6) Si contre-indication des CTA: Quinine (sel) 3 x 10 mg / kg / j / 7 j, po, alors associée à un Antibiotique (Cycline = Doxycycline ou Lincosanide = Clindamycine) Attention Tenir compte de contre-indications [grossesse et enfants de moins de 8 ans (cyclinesª), enfants de moins de 1 mois (clindamycine*)] Ne pas dépasser 1,5 g de quinine base par 24 heures a Coloration jaune irréversible des dents, risque accru de carie chez l’enfant … * Colite pseudomembraneuse ??? 07/11/2018

Traitement du paludisme simple (7) Echec thérapeutique Cas de persistance de la fièvre 72 heures (3 jours), sans association des symptômes et/ou signes d’autres infections, après administration correcte de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine fiables (CTA), avec confirmation biologique (Goutte épaisse) Cadre de PEC: Hôpital 07/11/2018

Traitement du paludisme simple (8) Avant le 14ème jr ≈ plusieurs facteurs [pharmacorésistance, mauvaise observance, exposition insuffisante aux ACT (vomissements, médicaments sous dosés…)]: R/autre ACT dont efficacité reconnue dans la contrée. Sinon: artésunate+cycline ou clindamycine (7 jrs), quinine+cycline ou clindamycine (7 jrs) En RDC, R/l’autre combinaison Au-delà du 14ème jr ≈ recrudescence? ré-infestation? (PCR non réaliste en routine): approche opérationnelle (≈ ré-infestation) R/ à nouveau même ACT 07/11/2018

Définition du paludisme grave Cas de fièvre avec un ou plusieurs signes de gravité et dont l’agent causal est Plasmodium falciparum (dans certains cas, la T° peut faire défaut) (P. knowlesi, P. cynomolgi, à l’avenir, quid?) Confirmation biologique = Goutte épaisse + Frottis mince (TDR: problématique de la GE à l’hôpital) Expression des résultats: densité parasitaire [nombre des parasites (formes asexuées) par mm3 ou µL] et en indiquant l’espèce plasmodiale (les espèces) Cadre de PEC: Hôpital 07/11/2018

Définition du paludisme grave (2) Groupes cibles Enfants < 5 ans (mais actuellement individus de + en + >> 5ans) Femmes enceintes Immunodéprimés (VIH, pathologie tumorale…) Sujets naïfs (migrants à risque) ou assimilés Populations en zone de transmission instable Populations des zones en phase d’élimination du paludisme Drépanocytaires homozygotes Vieillards 07/11/2018

Critères cliniques de gravité Prostration (abattement extrême, léthargie, …) Altération de la conscience (coma) Respiration acidosique (respiration rapide) Convulsions à répétition (plus de 2 épisodes par 24 heures) Troubles visuels Agitation Signes de localisation Logorrhée Hallucinations (perception des stimuli inexistants) 07/11/2018

Critères cliniques de gravité (2) Collapsus cardiovasculaire ou choc [PAS ˂ 70 mmHg (Ad); ˂ 50 mmHg (Enfant)] Incapacité de boire ou de manger Vomissements à répétition (vomit tout) Diarrhée Pâleur de la paume de mains (plante de pieds) Œdème pulmonaire (dyspnée, râles de stase…) Diathèse hémorragique (tendance à saigner) 07/11/2018

Critères cliniques de gravité (3) Oligurie (oligo-anurie): Diurèse < 400 ml / 24 heures (soit < 17 ml / heure) après réhydratation Ictère Hémoglobinurie macroscopique (urine coca) (Test au papier duplicateur blanc de TUMA) 07/11/2018

Test au papier blanc de Tuma Indication: URINE FONCEE Protocole Placer quelques centilitres d’urine dans un récipient propre Y tremper un bout d’un papier duplicateur blanc Lire, càd apprécier la coloration, du bout du papier à la lumière du jour Interprétation Couleur jaune: bilirubinurie Couleur rouge: hématurie Couleur coca-cola: hémoglobinurie NB. Le test est encore amélioré avec le papier mouchoir blanc. Dans ce cas, le port de gants est nécessaire 07/11/2018

Neuropaludisme chez un enfant, en opisthotonos (en extension) (OMS) 07/11/2018

Rétinopathie au cours du neuropaludisme (Plages blanchâtres et quelques hémorragies au centre des zones blanchâtres) OMS 07/11/2018

Contraste entre la paume de la main d’un enfant anémié et celles de sa mère (OMS) 07/11/2018

Critères biologiques et radiologiques de gravité Hémoglobine < 5 g / dL Hématocrite < 15 % Plaquettes < 20.000 / mm3 Glycémie < 40 mg / dL (< 2,2 mmol / L) Bicarbonates < 15 mEq / L pH < 7,35 07/11/2018

Critères biologiques et radiologiques de gravité (2) Lactatémies > 5 mmol / L Hémoglobinurie (bandelettes ou dosage) > 2 % des GR infectés ou > 100.000 parasites / μL (Transmission faible) > 5 % des GR infectés ou > 250.000 parasites / μL (Transmission stable) Créatininémie > 3 mg / dL (> 265 μmol / L) 07/11/2018

Critères biologiques et radiologiques de gravité (3) Bilirubinémie totale > 50 μmol / L Images pulmonaires pathologiques (compatibles avec un OAP, …) 07/11/2018

Image radiologique d’un œdème pulmonaire aigu chez un patient atteint d’un paludisme grave (OMS) 07/11/2018

Traitement du paludisme grave Objectifs Eviter une issue fatale Prévenir les séquelles neurologiques et/ou psychiques (pour le neuropaludisme) Sauver la vie de la mère et celle du produit de conception 07/11/2018

Traitement du paludisme grave (2) Principes Traitement précoce et en milieu hospitalier Voie parentérale obligatoire (les premières 24 heures) Correction des troubles associés 07/11/2018

Traitement du paludisme grave (3) Molécules Quinine Artésunate (première intention - molécule avec recommandation forte/OMS) 07/11/2018

Traitement du paludisme grave (4) Artésunate Posologie: 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse lente (IVL), (la voie IM si IV impossible) Rythme: H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures … jusqu’à la disparition des signes de gravité ou jusqu’au réveil avant de passer aux CTA par voie orale 07/11/2018

Traitement du paludisme grave (5) Ou Quinine (sel) Dose de charge (si nécessaire): 20 mg / kg dans 5-10 ml de glucosé à 5 % / kg en perfusion IV pendant 4 h (en pratique, chez l’adulte: 500 ml de glucosé à 5% ) 12 h plus tard (par % au début de la 1ère perfusion), placer la 2ème perfusion (10 mg / kg, même volume, même durée) qui sera répétée toutes les 12 h Ne pas dépasser 1,5g de Quinine base par 24 heures Quinine: contre-indiquée en cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou de cet antécédent ou déficience en Glucose-6-phosphate déshydrogénase (=> Artésunate) 07/11/2018

Traitement du paludisme grave (6) Dès que possible, passer à la voie orale, CTA (3 j encore) ou Quinine (sel) 3 x 10 mg / kg / j pour atteindre une durée totale de 7 j associée à un AB (Cycline = Doxycycline ou Lincosanide = Clindamycine) Tenir compte des CI des AB (grossesse et enfant < 8 ans pour les cyclines, enfant de moins de 1 mois pour la clindamycine) La dose de charge est contre-indiquée si prise de Quinine dans les précédentes 48 h ou prise récente (7 jours) de Méfloquine 07/11/2018

Traitement de pré-référence Objectifs Atténuer la symptomatologie Prévenir l’exacerbation du tableau clinique qui est déjà « grave » 07/11/2018

Traitement de pré-référence (2) Principes Commencer toujours un traitement efficace avant toute référence Prescrire un médicament à délai d’action court et de manipulation facile Molécule Artésunate en suppositoire (conservation à la température ambiante) 07/11/2018

Traitement de pré-référence (3) Poids (kg) Age Posologie 5 – 8,9 3 – 12 mois 1 suppositoire de 50 mg 9 – 19 13 – 42 mois 1 suppositoire de 100 mg 20 – 29 43 – 60 mois 2 suppositoires de 100 mg 30 – 39 6 – 13 ans 3 suppositoires de 100 mg ≥ 40 ≥ 14 ans 2 suppositoires de 200 mg 07/11/2018

Mesures de prévention Moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action (MILD) Pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticide à effet rémanent (PID) Traitement préventif intermittent (TPI) de la femme enceinte à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) per os en 3 doses en CPN et des migrants à risque (1dose/semaine) pendant le séjour et 3 semaines au retour Assainissement du milieu 07/11/2018

MILD Source: PNLP 07/11/2018

PID Source: PNLP 07/11/2018

TPI femmes enceintes Source: PNLP 07/11/2018

Assainissement du milieu Source: PNLP 07/11/2018

Conclusions Paludisme: Encore problème de santé publique majeur en RD Congo Paludisme: Pas une fatalité Mesures de prévention et prise en charge des cas: Atteinte des OMD 07/11/2018

Remerciements PNLP Faculté de Médecine/Unikin Département de Médecine Tropicale Département de Médecine Interne Comité d’Organisation du Congrès AFMED/Unikin Comité Scientifique du Congrès AFMED/Unikin Congressistes AFMED Grand Hôtel de Kinshasa 07/11/2018

votre aimable attention Merci de votre aimable attention 07/11/2018