UNIVERSITE ABOU BAKR BELKAID FACULTE DE MEDECINE SERVICE DE NEUROLOGIE PREPARE PAR : DR BENABADJI

PREPARE PAR : DR BENABADJI La Myasthénie PREPARE PAR : DR BENABADJI

1-)DEFINITION: Maladie auto-immune de la jonction neuro- musculaire ( bloc) caractérisée par la survenue de déficits moteurs provoques et majorés par l’effort 

2-) INTERET La myasthénie est une maladie rare , elle ne doit cependant pas être négligée car la survenue d’épisodes d’ insuffisance respiratoire aigue met en jeu le pronostic vital

II-)PHYSIOPATHOLOGIE La myasthénie détermine une réduction des récepteurs d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire avec synthèse auto-immune d’anticorps anti- récepteur Ac choline des anti- muscle strié sont présents chez 1/3 des patients. -90% des myasthénies généralisées possèdent les anticorps antirésepteur à l’acétylcholine.

-du point de vue collectif , il n’ y a pas de corrélation entre le taux d’anticorps et la symptomatologie clinique ,et les patients sont comme les autres spectaculairement améliorée par les échanges plasmatiques . -par contre du point de vue individuel , la corrélation est inconsciente permettant le suivi de la maladie. -une hyperplasie thymique ou un thymome existe chez des patients myasthéniques , témoignant du rôle de cet organe dans la genèse de maladie. La myasthénie peut être associée à maladie auto- immunes.

- la myasthénie touche 5/100000 personnes - la myasthénie touche 5/100000 personnes. 2 pics de fréquence sont rapportés : entre 15 et 20 ans ou l’on note une prédominance féminine de 5/1 , et après 50 ans ou réparation entre les équivalentes Il y a association dans le 1° cas au groupe HLA et /ou DRW3 ,et dans le 2° au groupe HLA A3B7 et / ou D R V maladie peut toutefois survenir à tout âge , parfois même chez le nouveau né.

III- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE 1 Clinique: a)Signe fonctionnels : Le début peut coïncider avec un traumatisme , une infection , intervention chirurgicales , un effort inhabituel ou encore un évènement au cour de la vie génitale chez la femme ( puberté , grossesse , ménopause )

Il faut penser à la myasthénie devant les symptômes suivantes : Une diplopie ou une ophtalmologies complète sans anomalies pupillaire , un ptosis uni- ou bilatéral, alors en règle asymétrique Une diplégie faciale bilatéral ,et asymétrique ( réduction de la mimique , effacement des rides diminution de l’ occlusion des paupières avec faiblesse orbiculaire , incapacité de siffler Une dysphonie avec voix nasonnée. Un trouble de la déglutition ( reflux liquides par le nez , fausse routes. Une difficulté à la mastication , une chute de la mâchoires. ajoutons cette circonstance particulière qui est l’ impossibilité de sevrer d’un patient et de respirer en postopératoire .

Ces signes sont d’ autant plus évocateurs qu’existent les caractéristiques suivantes : ils apparaissent ou s’aggravent avec la fatigue , disparaisse s’atténuent avec le repos. variabilité dans une même journée en intensité et en siège plus marqués le soir. certains troubles sont permanents par paralysie incomplète, systématisation neurologiques. la fatigue d’un groupe musculaire fait parfois apparaitre à distance (ex : le port d’une valise lourde entraine une diplopie).

b) Signe physiques : L’examen cherche à reproduire ces déficits moteurs en travaillant les groupes musculaires à la répétition d’un exercice et maintien de l’attitude. Il ne fait que constater les déficits et ne retrouve aucune par ailleurs. L’amyotrophie est le fait des formes évoluées nombreuses. Anciennes, souvent accompagnées d’une amyotrophie. Une faiblesse des muscles de la nuque avec tête tombant. Une paralysie des membres à prédominance rhizomélique abolition des réflexes ostéo-tendineux, tardive sauf dans un cas elle est manifestée aux membres inférieurs à la montée escaliers et lors du passage de la position couchée ou assis position debout. Aux membres supérieurs elle entrave la vie quotidienne.

L’examen cherche à reproduire ces déficits moteurs en travailler les groupes musculaires à la répétition d’un exercice maintien de l’attitude. Il ne fait que constater les déficits et ne retrouve aucune par ailleurs. L’amyotrophie est le fait des formes évoluant nombreuses année.les troubles sensitif

2) Examens complémentaires : 1-Test à la prostigmine : Le diagnostic clinique est simple .La confirmation clinique pratique d’un test pharmacologique qui peut être effectué cabinet : 0.5mg intraveineux de néostigmine (Prostigmine) intramusculaire + atropine. La rémission plus ou moins complète et transitoire ou des symptômes dans 90% des cas affirme le diagnostic. 2-Recherche lors d’un EMG de stimulation d’un bloc neuromusculaire. Il est positif si la stimulation supra-maximale à 3 ou 5 d’un nerf moteur entraîne une diminution de la réponse d’au moins 10% avant le 5° potentiel, après une brève période. L’injection d’anti cholines térasique fait disparaitre le bloc.

3-Dosage des anticorps anti récepteurs et des antis muscle strié. 4- Le dosage des anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine. 5- TDM et IRM thoracique pour rechercher un thymome.

IV-)DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Du point de vue clinique, la myasthénie doit être distinguée d’une simple fatigue musculaire, d’une paralysie des nerfs des myopathies à forme oculaire prédominante. Maladie d’addition et l’hypercorticisme peuvent mimer la myasthénie.

l’intoxication botulinique réalise un bloc neuro –musculaire troubles paralytique surviennent 12 à 48h après l’ingestion conserves avariée. Les troubles digestifs précédents la symptomatologie. La mydriase paralytique, la sécheresse bouche et les troubles sphinctériens la différencient

-Le syndrome myasthénique d’Eaton et Lambert est un syndrome paranéoplasique accompagnant un cancer bronchique. Le membre inférieur est souvent associé au déficit des membres supérieurs mais respecte constamment la face. Les réflexes tendineux sont abolis. L’EMG fait le diagnostic différenciel. Positif dans 90% des formes généralisées et dans les formes oculaires pures. Les anticorps anti-muscle striés sont positifs dans tous les cas comportant un thymome.

la recherche d’un thymome, tumeur du médiastin Elle doit être systématique par scanner thoracique : la fréquence du thymome est de 15% Histologiquement, il s’agit d’un lymphoépithéliome.Il est rare avant 20ans, plus fréquent après 4 local mais source de récidive tardive. 1/3 seulement des thymomes entrainent une myasthénie souvent d’une myasthénie tardive et sévère.

L’ hyperplasie thymique est le plus souvent microscopique constatée sur la pièce d’anaphathologie avec des follicules à centre claire. La scintigraphie à la sélénométhionine le détecte.

V-)PRONOSTIC Le pronostic est difficile à prédire mais il faut noter le rôle constamment aggravant d’un thymome. D’un autre coté survenue de crises respiratoires qui fait le pronostic de l’affection La classification d’Osserman catégorise les myasthénies en 04 stades :

Le stade 1correspond aux myasthénies localisées Le stade 2 a aux myasthénies généralisées sans trouble déglutition. Au stade 2b, les troubles de la déglutition éxistent, mais fausses route Au stade3,la myasthénie est généralisée, d’évolution grave avec dysphagie,fauses routes et trouble respiratoires nécessitant réanimation. Le stade4 est le stade de myasthénie généralisée anciennes souvent accompagnées d’une amyotrophie.

VI-)TRAITEMENT 1) BUTS : Eviter ou supprimer les manifestations déficitaires motrices myasthénie. 2) Moyen : -Les anticholinestérasiques -La thymectomie -La corticothérapie, les immunosuppresseurs -Les échanges plasmatiques et les gammaglobulines

3) Indications: Les anticholinestérasiques constituent le traitement de choix de la myasthénie. Ils prolongent l’action de l’acétylcholine par inhibition l’acétylcholinestérase.3 produits partagent cette indication : Néostigmine (prostigmine).lapyridostigmine(mestinon)et d’ambénonium(mytélase).les effets muscarinique inéluctable de plus en plus atténués

Ils doivent être pris 1/2h avant les repas Ils doivent être pris 1/2h avant les repas.la posologie obtenue progressivement en commençant par des doses faibles réparties dans la journée.il est utile d’associer les utile de faire appel à la néostigmine injectable. En cas de thymome, l’indication chirurgicale est formelle complétée par une cobaltothérapie en cas d’envahissement En l’absence de thymome, elle n’est conseillée que chez les de moins de 40ans et le plus prés du début de la maladie trouve sa meilleure indication.

Dans les autres cas, l’indication est discutée. -les résultats de la thymictomie apparaissent de 18 mois après le geste. Les thérapeutiques immunosuppressives sont celles pré plus large éventail : -la prédnisonest donnée à la dose d’1mg/kg/j pendant puis lentement dégressive selon les résultats cliniques. Une aggravation transitoire peut justifier une hospitalisation. l’azathioprine (Imuel) est prescrite à la dose de 2à3mg par jour. Résultats ne se voient pas avant quelques semaines.sa toxicil impose un contrôle par numération formule plaquette et bila hépatique.

Actuellement, la tendance est d’associer ces 2 médicaments raison d’une action synergiques permettant la réduction corticothérapie. Cette association est justifiée par myasthénie thym ectomisée ou non réagissant insuffisament aux anticholinestérasiques. La ciclosporine s’est récemment révélée elle est donnée à une posologie 6m/kg/j per os ou en 2 ou 3 néphrotoxcité et l’hypertension artérielle induite imposent une surveillance régulière. Son indication est celle des cas n’aya réagie aux autres traitements immunosuppresseurs.

Les échanges plasmatiques sont réservés aux poussées avant la thymectomie. L’amélioration rapide mais transitoire. Une alternative est la gammaglobulinothérapie à fortes doses (0.4g/kg/j pendant La crise respiratoire nécessite l’intubation et la vent mécanique, la corticothérapie et les échanges plasma.

STADE 1 Traitement anticholinestérasique, surtout chez le sujet de plus de 50 ans. STADE 2 - corticothérapie avant 45 ans, immunosuppresseurs après 50 ans même leurs association. - Thymectomie est envisagée avant la fin de la 1 année. STADE 3 Association corticoïdes/immuno suppresseurs. Echanges plasmatiques ou igthérapie avant la synergie, et cours permettant dans certains cas de se passer de la ventila mécanique.  STADE 4 Le traitement est uniquement symptomatique : trachéotomie, par sonde gastrique, et parfois ventilation assistée.

4) Résultats : Les anticholinestérasiques sont inefficaces dans les formes généralisées et dans les formes oculaires pures, imposant à une autre thérapeutique. Chaque patient doit être averti posologie idéale, d’ailleurs difficiles à obtenir, fluctue aussi et de l’activité du sujet. A longue apparaît une résistance et par des altérations muqueuses par le médicament La thymictomie est aussi inefficace dans les formes oculaires

La durée de l’immunosuppression est toujours longue, la diminution voire l’arrêt n’est décide que sur des critères clinique l’efficacité d’une thérapeutique immunosuppressive est atteint la rédaction des valeurs des anticorps anti-récepteurs. De nombreux médicament sont proscrits dans la myasthénie curares et curarisant /quinidine procainami bloquants, diphénythydatoine, streptomycine/ neurole forte dose et benzodiazépines.

5) surveillance : 6) les accidents de surdosage en anticholinestérasique pour des posologies élevées ou chez un patient dont l’état sur du faits d’autres traitement : Une insuffisance respiratoire aigue être difficile d’une crise myasthéniques. La conduit à tenir en un tel cas placé le patient sous respirateur si nécessaire et arrêter anticholinestérasiques. Les premiers signes de surdosage sont des coliques on une diarrhée, une sialorrhée, une hypersécrétion bronchique sueurs, des fasciculation et des crampes musculaires (effet muscarinique).

Conclusion La myasthénie est une maladie rare suspectée devant des accès dysnéiques nocturnes. La paralysie des muscles respiratoires est le facteur principal de décompensation ; Encombrement trachéobronchique important.