Pratique de l’hygiène des mains et le Contrôle des Infections Session de Formation pour Formateurs et Professionnels médico-soignants Pratique de l’hygiène des mains et le Contrôle des Infections

Programme de l’OMS pour la Sécurité des Patients Le Programme de l’OMS pour la Sécurité des Patients a été lancé en octobre 2004, avec pour principale mission de réduire les conséquences sanitaires et sociales des incidents thérapeutiques et des erreurs médicales La caractéristique essentielle de ce programme est le choix périodique d’un thème pour un Défi Mondial pour la Sécurité des Patients, couvrant un risque majeur pour les patients dans l’ensemble des états membres de l’OMS Le Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients a été lancé en 2005

Par la promotion des pratiques optimales d’hygiène des mains et de contrôle des infections, le Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients a pour but de réduire les infections associées aux soins (IAS) dans le monde

121 pays engagés dans la prévention des IAS, couvrant 87% de la population mondiale Situation actuelle Août 2009 Perspective as of 5 May 2009

Définition, impact et conséquences des IAS

Définition Infection associée aux soins (IAS) Aussi connue sous les dénominations suivantes: « infection nosocomiale » ou « infection hospitalière » « Infection acquise par un patient au cours des soins délivrés à l’hôpital ou dans tout autre établissement de soins et : qui n’est ni présente, ni en incubation à l’admission ou au moment de délivrer les soins, qui comprend l’infection contractée dans un établissement de soins mais qui ne se manifeste qu’après la sortie, qui comprend l’infection acquise par le personnel dans le cadre des ses activités professionnelles». 6

IAS : Impact Les estimations de l’ampleur de la problématique sont limitées par le manque de données fiables Les conséquences pour les établissements de soins et pour la communauté sont inconnues dans la plupart des pays Aucun établissement de soins, aucun pays, aucun système de santé ne peut prétendre avoir résolu ce problème

Fréquence des IAS dans le monde Les IAS touchent des centaines de millions de personnes dans le monde et représentent un problème majeur pour la sécurité des patients Dans les établissements de soins modernes et des pays développés, 5 à 10% des patients contractent une ou plusieurs IAS Dans les pays en développement, le risque d’IAS est 2 à 20 fois supérieur à celui dans les pays développés; la proportion de patients affectés par ces IAS peut dépasser 25% Dans les unités de soins intensifs, les IAS touchent environ 30% des patients, et la mortalité associée peut atteindre 44%

Conséquences des IAS Les IAS peuvent provoquer : Des maladies plus graves Un prolongement de la durée de séjour en établissement de soins Une invalidité à long terme Une mortalité excessive Une charge financière supplémentaire élevée Des coûts personnels élevés pour les patients et leurs familles

Les IAS les plus fréquentes et leurs facteurs de risque INFECTION URINAIRE Cathéter urinaire Procédure urologique invasive Age avancé Maladie sous-jacente grave Lithiase urinaire Grossesse Diabète 34% 13% INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURES Ventilation mécanique - Aspiration Sonde naso-gastrique Dépresseurs du système nerveux central Antibiotiques et antiacides Séjour prolongé en établissement de soins Etat nutritionnel insuffisant Age avancé Chirurgie Immunodéficience Hygiène des mains déficiente Les IAS les plus fréquentes et facteurs de risque à leur survenue INFECTION DU SITE CHIRURGICAL Prophylaxie antibiotique inadaptée Préparation cutanée inappropriée Soins des plaies inappropriés Durée de l’intervention chirurgicale Type de plaie Asepsie chirurgicale insuffisante Diabète Etat nutritionnel insuffisant Immunodéficience Formation et supervision insuffisantes INFECTION DU SANG Cathéter vasculaire Age : néonatal Soins aigus et réanimation Maladie sous-jacente grave Neutropénie Immunodéficience Nouvelles techniques invasives Formation et supervision insuffisantes 17% 14%

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins et transmission par les mains en particulier

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins (1) Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission Exemples de germes Contact direct Patient, personnel soignant Contact physique direct entre la source et le patient (contact de personne à personne) Par exemple lors de : serrer la main du patient, toilette du patient, palpation abdominale, exposition au sang ou à des liquides biologiques (transmission du patient au soignant par l’intermédiaire de lésions cutanées), etc. Staphylococcus aureus, bactéries à gram négative, virus respiratoires, VHA, VHB, VIH

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins (2) Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission Exemples de germes Contact indirect Dispositif médical, matériel, endoscope, objet (jouet dans les unités pédiatriques) Transmission passive de l’agent infectieux de la source au patient par l’intermédiaire d’un objet (généralement inanimé) Par exemple lorsque: les gants ne sont pas changés entre les patients, un stéthoscope est utilisé pour plusieurs patients Salmonella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, S. maltophilia, virus respiratoire syncytial (VRS)

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins (3) Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission Exemples de germes Gouttelettes Patient, personnel soignant Transmission par l’intermédiaire de grandes gouttelettes (> 5 µm) propulsées dans l’air, lorsque la source et le patient sont proches ; Par exemple lors de: éternuement, toux, aspiration, la parole Virus de la grippe, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, coronavirus associé au SRAS

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins (4) Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission Exemples de germes Air Patient, personnel soignant, eau chaude, poussière Propagation dans l’air (à proximité et à distance de la source) des germes contenus dans des aérosols et particules de petite taille (< 5µm) évaporés de gouttelettes ou émanant de poussières Par exemple lors de: respiration Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp

Principaux modes de transmission des germes au cours des soins (5) Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission Exemples de germes Véhicules communs Aliment, eau ou médicament Un véhicule inanimé permet la transmission de germes de la source à un ou plusieurs hôtes Par exemple : eau contaminée, injectable contaminé Salmonella spp, VIH, VHB, bactéries à gram négative

Transmission par les mains Les mains constituent le moyen le plus fréquent de transmission des germes au cours des soins La transmission des germes d’un patient à l’autre au cours des soins par les mains du personnel soignant se déroule en 5 phases successives

Transmission par les mains : phase 1 Des germes sont présents sur la peau du patient et sur les surfaces situées dans son environnement immédiat Germes (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp. et Acinetobacter spp.) présents sur la peau intacte de certains patients : 100-1 millions d’unités formant colonies (UFC)/cm² Près de 1 million de squames contenant des germes se détachent de la surface de la peau chaque jour L’environnement immédiat du patient (literie, mobilier, autres objets) est contaminé par ces germes (staphylocoques et entérocoques en particulier) dont le patient est porteur Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmission par les mains : phase 2 Les germes dont le patient est porteur contaminent, par contact direct ou indirect, les mains du personnel soignant Les mains des infirmiers peuvent être contaminées par 100 à 1000 UFC de Klebsiella spp. Au cours d’un soin supposé « propre » (mobilisation du patient, mesure des pulsations, de la tension ou de la température buccale) 15% des infirmiers travaillant en soins intensifs sont porteurs de 10 000 UFC de S. aureus sur leurs mains Dans un hôpital général, 29% des infirmiers sont porteurs de S. aureus (en moyenne: 3’800 UFC) et 17-30% sont porteurs de bacilles Gram-négative (en moyenne: 3’400-38’000 UFC) sur leurs mains Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmission par les mains : phase 3 Les germes survivent et se multiplient sur les mains du personnel soignant Après un contact avec le patients et/ou son environnement immédiat, les germes peuvent survivre sur les mains des professionnels durant 2 à 60 minutes En l’absence d’hygiène des mains, plus la durée du soin est longue, plus le degré de contamination des mains est élevé Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmission par les mains : phase 4 Les mains restent contaminées lorsque l’hygiène des mains est déficiente L’utilisation d’une quantité insuffisante de produit et/ou la durée insuffisante de la procédure d’hygiène des mains ne permettent pas l’antisepsie satisfaisante des mains La flore transitoire persiste après un lavage des mains au savon et à l’eau; l’usage d’un produit hydro-alcoolique pour la friction des mains est significativement plus efficace Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmission par les mains : phase 5 Les mains contaminées sont à l’origine de la transmission des germes d’un patient à l’autre Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmission par les mains : phase 5 La manipulation des dispositifs médicaux invasifs avec des mains contaminées est à l’origine de la transmission des germes dont le patient est porteur sur les sites présentant un risque infectieux pour le patient Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Hygiène des mains et prévention des IAS

Prévention des IAS Il est démontré que des stratégies de prévention validées et standardisées permettent de réduire les IAS 50% des IAS peut être évité La plupart des mesures de prévention sont simples et peu coûteuses ; elles peuvent être mises en œuvre aussi bien dans les pays développés que dans les pays à ressources limitées

Simple évidence… L’hygiène des mains est la plus simple et la plus efficace des mesures pour prévenir la transmission des germes et réduire les IAS

Ignaz Philipp Semmelweis Pionnier de l’hygiène des mains Vienne, Autriche Hôpital Général, 1841–1850 Le contrôle de la fièvre puerpérale

Taux de mortalité maternelle: Première et seconde cliniques d’obstétrique, Hôpital Général de Vienne 18 Intervention 15 mai 1847 16 14 12 10 Pourcentage 8 6 4 Première Seconde 2 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 Semmelweis IP, 1861

Observance à l’hygiène des mains dans différents établissements de soins Auteurs Année Secteur Observance Preston 1981 Services généraux Soins Intensifs 16% 30% Albert 41% 28% Larson 1983 Hôpital 45% Donowitz 1987 SI néonatals Graham 1990 32% Dubbert 81% Pettinger 1991 SI chirurgicaux 51% 1992 Service néonatal 29% Doebbeling 40% Zimakoff 1993 Meengs 1994 Urgences Pittet 1999 48% <40% Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001

Observance à l’hygiène des mains Hôpitaux Universitaires de Genève, 1999 Facteurs de risque de la non observance Travail du matin et en semaine Acte à risque élevé de transmission croisée Médecin Travail en soins intensifs Principales raisons de la non observance évoquées par les professionnels soignants Charge en soins / manque de temps Irritation de la peau Usage des gants Oubli Pittet D, et al. Ann Intern Med 1999

Contrainte de temps = Obstacle majeur à l’hygiène des mains Durée recommandée du lavage des mains au savon et à l’eau : 40-60 secondes Durée moyenne effective consacrée par le personnel soignant : <10 secondes

Autres obstacles majeurs dans certains établissements de soins Manque de lavabos et accès permanent à de l’eau courante et propre limité, approvisionnement insuffisant en savon et essuie-mains sur le lieu de travail

Friction hydro-alcoolique : la solution aux obstacles à l’hygiène des mains Le lavage des mains au savon et à l’eau est recommandé lorsque les mains sont visiblement sales ou exposées directement à des liquides biologiques La friction hydro-alcoolique est le gold standard dans toutes les autres situations de soins

Contrainte de temps = Obstacle majeur à l’hygiène des mains Lavage : 40-60 secondes Friction : 20-30 secondes

Contamination bactérienne (réduction moyenne 10 log) Durée appliquée aux méthodes d’hygiène des mains et réduction de la contamination bactérienne 15sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min 6 5 4 3 2 1 Contamination bactérienne (réduction moyenne 10 log) Lavage Friction La friction hydro-alcoolique est : plus efficace plus rapide mieux tolérée Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001

Pourquoi, comment et quand pratiquer l’hygiène des mains au cours des soins

Mes mains sont-elles propres ? SAVE LIVES : Clean Your hands

Hygiène des mains – Pourquoi ? Tout professionnel et toute autre personne impliqués dans les soins dispensés aux patients sont concernés par l’hygiène des mains En tant que professionnel de soins : L’hygiène des mains me concerne directement ! Je pratique l’hygiène des mains pour : Protéger le patient des germes présents sur mes mains ou sur sa propre peau Me protéger ainsi que l’environnement des soins de la dissémination des germes

Règles fondamentales et individuelles de l’hygiène des mains L’hygiène des mains est réalisée sur le lieu même où je dispense des soins aux patients (lieu de soins) Au cours des activités de soins, je pratique l’hygiène des mains selon l’approche des « 5 indications » Pour l’ antisepsie des mains, je préfère la friction avec un produit hydro-alcoolique, si possible. Pourquoi? Parce que le produit est disponible, accessible sur le lieu de soins, parce que la friction hydro-alcoolique est plus rapide, plus efficace et mieux tolérée Lorsque mes mains sont visiblement souillées, je lave mes mains au savon et à l’eau. Je respecte la technique et la durée recommandées pour la friction hydro-alcoolique ou pour le lavage au savon et à l’eau

Représentation géographique du risque de transmission ENVIRONNEMENT DE SOINS ZONE PATIENT Site critique présentant un risque infectieux pour le patient Site critique présentant un risque d’exposition à un liquide biologique 40

2 3 1 5 Comment les mains se déplacent et touchent le patient, les objets, les surface de la zone patient 2 3 1 5 H Sax, Hôpitaux Universitaires, Genève, 2006

L’HYGIENE DES MAINS OPTIMALE EST REALISEE SUR LE LIEU DE SOINS 42

Produits hydro-alcooliques accessibles sur le lieu de soins 43

L’approche des « 5 Indications » Cette approche propose une vision unifiée : Pour les formateurs, les observateurs et les professionnels médico-soignants, Pour faciliter la formation, Pour minimiser les interprétations individuelles, Pour augmenter l’observance Sax H et al. Journal Hospital Infection 2007

Les 5 indications de l’hygiène des mains Pratiquer l’hygiène des mains en approchant le patient, avant de le toucher ! Pour protéger le patient des germes présents sur les mains des soignants. Pratiquer l’hygiène des mains immédiatement avant de toucher un site critique présentant un risque infectieux pour le patient ! Pour protéger le patient d’une infection par inoculation de germes, y compris ceux dont il est lui-même porteur . Pratiquer l’hygiène des mains en quittant le patient et la zone patient, après avoir touché le patient ! Pour protéger le professionnel d’une colonisation par des germes dont le patient est porteur et pour protéger l’environnement des soins d’une dissémination de ces germes. Pratiquer l’hygiène des mains dès que le geste exposant effectivement ou potentiellement aux liquides biologiques est terminé (et après retrait de gants) ! Pour protéger le professionnel d’une infection par les germes dont le patient est porteur et pour protéger l’environnement des soins d’une dissémination de ces germes. Pratiquer l’hygiène des mains en quittant la zone patient, après en avoir touché un objet ou une surface, à l’exclusion de tout contact avec le patient ! Pour protéger le professionnel d’une colonisation par des germes du patient, présents dans la zone patient, et pour protéger l’environnement de soins d’une dissémination de ces germes

Les « 5 Indications »: une approche qui s’applique à tous les soins impliquant le contact avec le patient, quelle que soit la structure dans laquelle les soins sont délivrés

La friction hydro-alcoolique – Comment ? De façon à éliminer les germes et à en réduire leur croissance sur les mains, la friction hydro-alcoolique doit être pratiquée selon les étapes illustrées ci-contre. Elle ne dure que 20 à 30 secondes !

Le lavage des mains : Comment ? De façon à éliminer les germes et à en réduire leur croissance sur les mains, la procédure de lavage des mains doit durer 40 à 60 secondes et être réalisée selon étapes illustrées ci-contre

Hygiène des mains et usage des gants (1) GANTS ET HYGIENE DES MAINS = MAINS PROPRES GANTS SANS HYGIENE DES MAINS = TRANSMISSION DES GERMES

Hygiène des mains et usage des gants (2) Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains ! Les gants doivent être retirés pour pratiquer l’hygiène des mains lorsqu’elle est indiquée Les gants doivent être employés strictement et uniquement lorsqu’ils sont indiqués (cf. schéma pyramidal de la brochure « Hygiène des Mains : Pourquoi, Comment et Quand » et de la fiche d’information sur l’Usage des Gants). L’usage inapproprié des gants constitue un risque majeur de transmission de germes

Points-clés de l’hygiène des mains et de l’usage des gants (1) ne modifie en rien les indications de l’hygiène des mains L’usage des gants ne remplace pas l’hygiène des mains ≠ 51

Points-clés de l’hygiène des mains et de l’usage des gants (2) Coïncidence des indications de l’hygiène des mains et de l’usage des gants Lorsque des indications de l’hygiène des mains de type « avant » coïncident avec l’usage des gants, l’hygiène des mains doit précéder immédiatement l’enfilage des gants 1 2 2 52

Points-clés de l’hygiène des mains et de l’usage des gants (3) Coïncidence des indications de l’hygiène des mains et de l’usage des gants Lorsque des indications de l’hygiène des mains de type « après » coïncident avec l’usage des gants, l’hygiène des mains doit suivre immédiatement le retrait des gants 1 2 53

Points-clés de l’hygiène des mains et de l’usage des gants (4) Lorsqu’une indication de l’hygiène des mains se présente, alors que le professionnel porte des gants, ceux-ci doivent être retirés pour permettre l’hygiène des mains. Au besoin, les gants sont changés 54