Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie Le 11/02/2014

Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente POPULATION GENERALE 347,978 patients de 35-57 ans, suivis pendant une moyenne de 11.6 ans aux USA Risque de décès par cardiopathie ischémique par 10,000 PA http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=40&fp=2618 (la courbe) l’article est dans http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=617106 La pression artérielle systolique (mmHg) Stamler et al. Arch Int med 1993 Mar 8;153(5):598-615 Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente

K/DOQI 2005 … et le patient hémodialysé … Préférer IEC ou ARA II Prise nocturne !! Eviter les hyperTA intra dialytique Grade C Quel marqueur est le plus prédectif de mortalité ?? Pré dialytique : < 140/ 90 mmHg Post dialytique: < 130 /80 mmHg Garde C 2535 patients, USA 86% des patients ont une HTA K/DOQI 2005 Am J med. sep2003; 115(4):291-7. … et le patient hémodialysé …

Attention au chutes de TA intra dialytique Des études …. 1244 patients en HD en 1999, suivis pendant 2ans, étude japonaise de cohorte prospective multicentrique Chute de TA en dialyses http://www.nature.com/ki/journal/v66/n3/pdf/4494732a.pdf (1er article) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-139X.2010.00782.x/pdf (2eme article) KDOKQI http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0272-6386/PIIS0272638605000922.pdf T Shoji et al. Kidney International; 66: 1212–1220, 2004 Attention au chutes de TA intra dialytique

Des études …. Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg RR=1,96 p<0,015 RR de décès par cause C-V Pression artérielle systolique post dialyse mmHg Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg RR=1,73 p<0,05 5,433 patients en HD de 1992 -1996 L’association de la PA pré ou post dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité http://www.nature.com/ki/journal/v54/n2/pdf/4490283a.pdf (l’article) PAS post dialystiqe, PAM ? Average weekly? Quelle tension arterielle prendre? 2eme article http://ndt.oxfordjournals.org/content/14/1/125.long P G Zager et al, Kidney Int  54: 561–569, 1998 …Seule la PA post dialytique est prédictive de la mortalité…

Encore des études …. Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique >114 mmHg : RR =0,64 p=0,008 Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique < 114 mmHg : RR =1,86 p=0,004 649 patients en HD aux USA suivis de 1994-1996, étude prospective M Salem, Nephrol Dial Transplant 14: 125-128, 1999 En pré dialytique plus la PAM augmente plus le risque diminue

96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois Et encore des études …. 96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois Risque de survie décès toute causes confondues mois http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2390951/?report=reader#!po=41.6667 (article) Quel parametre suivre????????? La moyenne de la pression artérielle pulsée /semaine H Moriya et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 416–422. Plus la moyenne de la PA pulsée par semaine baisse et plus la survie est meilleure

Quel paramètre surveiller ? Pré dialyse Post dialyse HYPO TA PAM PAS HYPER TA PA pulsée/semaine PAD Quel paramètre surveiller ?

La variation de la PA en pré puis post dialytique J park et al. kidney international :84;795-802. 2013 La variation de la PA en pré puis post dialytique

Schéma de l’étude Etude de cohorte observationnelle Multicentrique USA 01/07/2001 au 30/06/2006 Suivi jusqu’au 30/06/2007 La baisse ou l’augmentation de la TA avant et après la séance de HD est associé à une augmentation de la mortalité toute cause confondue, indépendamment de TA pré dialystique

Patient en HD en fin d’étude Patient en HD en fin d’étude Diagramme de flux Patients en DP, n=10,528 Patients en DP, n=10,528 Patients sans mesures de la TA n=23,985 Patients sans mesures de la TA n=23,985 Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25 percentile, n=1,876 Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25 percentile, n=1,876 Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833 Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833 Patient en HD en fin d’étude n=113,255 Patient en HD en fin d’étude n=113,255

Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6) Risque de décès: 191 par 1000 patient-année Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6) 279.000 patient-année 53,461 (47,2%) toute causes. Risque de décès C-V: 77 par 1000 patient-année 21,548 (25,7%)

Population

Population (2)

Résultats Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg) Meilleure survie Nombre de patients Nombre de patients Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg) Meilleure survie ∆PAD -0 et -18 mmHg)

Après ajustement complet… Meilleure survie ∆PAS 0 et-30mmHg RR = 0,92 [0,91-0,93] IC95% -14 mmHg Meilleure survie ∆PAD +5 et -15 mmHG RR = 0,93 [0,91-0,94] IC95% -6 mmHg Après ajustement complet…

Association en forme de U pour la mortalité C-V Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg) Association en forme de U pour la mortalité C-V

Après stratification à la PAS pré dialytique…

L’ultrafitration n’est pas un facteur prédictif de mortalité… Il existe une association entre UF et ∆PAS L’ultrafitration n’est pas un facteur prédictif de mortalité…

La durée des séances n’est pas un facteur prédictif de mortalité …

… surtout les 2 premières années de dialyse

…discussion… La taille de la population : 113,255 Multicentrique Relevé des PAS et PAD tout au long du suivi La durée du suivi (2,2ans) Analyse multi variée, stratifiée et ajustée …discussion…

1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 …validité externe…

1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 …validité externe…

…ce qui manque à l’étude… Le NADIR des PA intra dialytique Les chutes de TA intra dialytique Les modalités de Dialyse Etude rétrospective Observationnelle Bolus de NaCl0,9% Changement d’UF La fonction rénale résiduelle Association pas de causalité Prises d’antihypertenseurs Observance des séances de dialyse …ce qui manque à l’étude…

Conclusion Avant et après la séance de dialyse Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité. Une diminution minime des PA améliore la survie. Une élévation des PA ainsi qu’une baisse importante pendant les séances aggrave la mortalité

ce que ça change pour moi La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle je noterai La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle tu noteras Les 2 premières années je scruterai Les 2 premières années tu scruteras Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg tu surveilleras Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg je surveillerai Ainsi la mortalité tu baisseras Ainsi la mortalité je baisserai Un ∆PAS entre -10 et -30 mmHg tu viseras Un ∆PAS entre -5 et -35 mmHg je viserai Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg je viserai Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg tu viseras