L’échographie pulmonaire dans le diagnostic de la pneumonie en pédiatrie Patrick Riley, R1 CSL Supervisé par Dr. Luc Laperrière 25 mai 2018

La pneumonie 1ere cause infectieuse de décès pédiatrique [1] BTS et PIDS: pas de RXP systématique [3,4] INESSS et SCP recommandent une RXP pour confirmer le diagnostic [5]

Radiographie pulmonaire Radiation ionisante Enfants plus sensibles que les adultes [6] Plus grande espérance de vie Activité cellulaire plus grande Grande variabilité inter observateur [7]

L’échographie pulmonaire Portable et disponible en 1ere ligne Donc pertinent en médecine familiale Projet à venir pour l’intégration de l’écho en UMF Pas d’irradiation Chez les adultes: meilleure sensibilité que RXP [8] Le fonctionnement de l’échographie dans l’imagerie du poumon Dispersion du signal dans l’air Contact avec plèvre est nécessaire [8] 98.5% auraient un contact pleural [9]

L’échographie peut-elle remplacer la radiographie pulmonaire dans le diagnostique de la pneumonie pédiatrique? P – Pédiatrique I – Échographie pulmonaire C – Radiographie pulmonaire O – Performance diagnostic de pneumonie et possibilité de remplacer RXP par LUS

Méthodes MeSH on demand Inclusion: Exclusion: MEDLINE Inclusion: Études humaines, population pédiatrique, 0-21 ans Études publiées 2016 -2017 Comparaison RXP vs LUS Examinent le diagnostic de pneumonie Exclusion: Études rétrospectives Méta-analyses et revues systématiques Billets d’opinion 5 études (1 ERC, 4 études observationnelles prospectives de cohorte) [11,12,13,14,15]

Méthodes Article 1 Article 2 Article 3 Article 4 Article 5 Auteurs Jones et al. (2016) Guerra et al. (2016) Yilmaz et al. (2017) Claes et al. (2017) Boursiani et al. (2017) Type ERC Prospective obs. cohorte Population 191 sujets (0-21 ans) 222 sujets (3m à 16 ans) 160 sujets (1m à 18 ans) 143 sujets (0 à 16 ans) 69 sujets (6m à 12 ans) Intervention I = LUS (RXP si incertain) C = RXP puis LUS LUS puis RXP Objectif primaire Possibilité de remplacer RXP par LUS Performance de LUS vs RXP Concordance LUS et RXP

Quelques précisions Inclusion: Exclusion Suspicion clinique de pneumonie Exclusion Bronchospasme évident Bronchiolite évidente Toutes les études ont exclue les patients instables

Résultats Études Résultats Conclusion Jones et al. 2016 Réduction de 38.8% (IC95% = 30.0-48.9%) de RXP dans groupe intervention Le NNT pour éviter une RXP est de 2.5 Pas de Sp/Se car pas tous les patients ont eu RXP LUS peut remplacer RXP et en réduire le nombre, sans issue indésirable Guerra et al 2016 190/222 avaient une consolidation sur RXP et LUS OPA = 0.89 (IC95%=0.85-0.93) PPA = 0.94 (IC95%=0.92-0.96) NPA=0.40 (IC95%=0.21-0.59) LUS est au moins aussi performante que RXP Yilmaz et al. 2017 LUS a trouvé plus de pneumonies que RXP (P= 0.041) 142/149 (95.3%) avait LUS positive, donc 7 patients n’avaient pas de trouvailles à LUS (vs 132 avec RXP +) OPA = 86.6% PPA = 96.2% NPA = 11.8% LUS détecte plus de consolidations que RXP

Résultats Études Résultats Conclusion Claes et al. 2017 LUS a détecté plus de lésion que RXP (P = 0.0323) Sensibilité LUS 98% (IC95% = 88-100%) Spécificité LUS 92% (IC95% = 84-96%) LUS détecte plus de consolidations que RXP Boursiani et al. 2017 Pas de différence significative entre les deux méthodes (ROC, P= 0.658) Sensibilité 92.42% Spécificité 100% LUS est au moins aussi performante que RXP Boursiani a aussi calculé des Se/Sp pour RXP, parce que leur gold standard c’était le ‘’diagnostic final’’. Mais c’est un peu n’importe quoi

Limitations Toutes les études = absence de réel outil de référence Boursiani et al. utilisaient le ‘’diagnostic final’’ Les autres utilisaient RXP comme étalon d’or Jones et al 100% des contrôles ont eu RXP Biais de vérification Échographistes: Claes et Boursiani = radiologistes (vs. pédiatres) Yilmaz et al. = un seul échographiste ENTRE AUTRES *** il y en a pas mal Jones biais de vérification = on pouvait faire une RXP si on le voulait dans le groupe intervention

Limitations (suite) Biais de diversité Étude de Guerra incluait surtout des cas plus sévères Surtout si on tente d’appliquer les résultats en première ligne Yilmaz et Boursiani ont exclue les cas plus sévères Les détails ne sont pas spécifiés dans les études

Objectifs secondaires Fidélité inter-observateur Kappa de Cohen 0.81 dans l’étude de Jones et al. Site anatomique Dans l’étude de Guerra et al. LUS était meilleure pour les consolidations rétro-cardiaques et sous-diaphragmatiques Épanchements pleuraux (Guerra et al.) LUS en détecte plus La présence d’épanchement était fortement associée avec un manque d’amélioration à 48h (P<0.0001) Antibiotiques Tendance non-significative vers plus d’antibiotiques dans le groupe intervention de l’étude de Jones Temps Seule l’étude de Claes a examiné la durée de LUS : 6 min 42 sec

Impact clinique? Utilisation de la LUS Risque de sur-diagnostic? En premier lieu? Pour réduire le # RXP En deuxième lieu? Lorsque RXP est équivoque Risque de sur-diagnostic? Combiner LUS avec un autre outil, comme la pro-calcitonine par exemple

LUS peut-elle remplacer RXP? LUS semble être au minimum outil diagnostic aussi performant que la RXP selon les données Une étude suggère qu’il est possible de les substituer Les études en question présentent de nombreuses limitations méthodologique Fort probablement que oui

Conclusion Plus d’études (ERC) devront inclure: Une analyse de temps Une analyse plus approfondi de l’utilisation d’antibiotiques Une analyse de l’évolution clinique afin d’examiner l’impact du changement d’outil

Bibliographie World Health Organization, (2016, Septembre). Consulté le 22 avril 2018, à partir de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ Esposito, S., Papa, S. S., Borzani, I., Pinzani, R., Giannitto, C., Consonni, D., & Principi, N. (2014). Performance of lung ultrasonography in children with community-acquired pneumonia. Italian journal of pediatrics, 40(1), 37. Harris, M., Clark, J., Coote, N., Fletcher, P., Harnden, A., McKean, M., & Thomson, A. (2011). British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax, 66(Suppl 2), ii1-ii23. Bradley, J. S., Byington, C. L., Shah, S. S., Alverson, B., Carter, E. R., Harrison, C., ... & St Peter, S. D. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases, 53(7), e25-e76. Institut national d'excellence en santé et services sociaux. (2016, mars). Guide pour la pneumonie acquise en communauté chez l'enfant. Consulté le 22 avril 2018, à partir de http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Pneumonie-Enfant.pdf Brenner, D. J. (2002). Estimating cancer risks from pediatric CT: going from the qualitative to the quantitative. Pediatric radiology, 32(4), 228-231. Davies, H. D., Wang, E. E. L., Manson, D., Babyn, P., & Shuckett, B. (1996). Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower respiratory infections in young children. The Pediatric infectious disease journal, 15(7), 600-604. Nazerian, P., Volpicelli, G., Vanni, S., Gigli, C., Betti, L., Bartolucci, M., ... & Grifoni, S. (2015). Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. The American journal of emergency medicine, 33(5), 620-625.

Bibliographie (suite) Lichtenstein, D. A., Lascols, N., Mezière, G., & Gepner, A. (2004). Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive care medicine, 30(2), 276-281. National institute of health (2017). MeSH on demand. Consulté le 10 janvier 2018, à partir de https://meshb.nlm.nih.gov/MeSHonDemand Jones, B. P., Tay, E. T., Elikashvili, I., Sanders, J. E., Paul, A. Z., Nelson, B. P., ... & Tsung, J. W. (2016). Feasibility and safety of substituting lung ultrasonography for chest radiography when diagnosing pneumonia in children: a randomized controlled trial. Chest, 150(1), 131-138. Guerra, M., Crichiutti, G., Pecile, P., Romanello, C., Busolini, E., Valent, F., & Rosolen, A. (2016). Ultrasound detection of pneumonia in febrile children with respiratory distress: a prospective study. European journal of pediatrics, 175(2), 163-170. Yilmaz, H. L., Özkaya, A. K., Gökay, S. S., Kendir, Ö. T., & Şenol, H. (2017). Point-of-care lung ultrasound in children with community acquired pneumonia. The American journal of emergency medicine, 35(7), 964-969. Claes, A. S., Clapuyt, P., Menten, R., Michoux, N., & Dumitriu, D. (2017). Performance of chest ultrasound in pediatric pneumonia. European journal of radiology, 88, 82-87. Boursiani, C., Tsolia, M., Koumanidou, C., Malagari, A., Vakaki, M., Karapostolakis, G., ... & Alexopoulou, E. (2017). Lung ultrasound as first-line examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in children. Pediatric emergency care, 33(1), 62-66. McHugh, Mary L. "Interrater reliability: the kappa statistic." Biochemia medica: Biochemia medica 22, no. 3 (2012): 276-282. A Miller; Practical approach to lung ultrasound, BJA Education, Volume 16, Issue 2, 1 February 2016, Pages 39–45, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkv012