19e édition Dossier de candidature Inscrivez-vous Les Prix Territoriaux La Gazette - GMF récompensent les bonnes pratiques et la capacité d'innovation des services. Ils valorisent les réalisations impliquant plusieurs équipes et améliorant la qualité du service public. Les initiatives doivent avoir déjà été concrétisées et évaluées après leur réalisation. Merci de saisir directement le texte dans le document Inscrivez-vous La collectivité/l’EPCI candidat(e) : _______________________________________________ Adresse : _______________________________________________ CP : _______________ Ville : _______________________________________________ Téléphone : ______________________ Le Maire/Le Président M./Mme : _______________________________________________ Adresse email : ____________________________________________________________________ Le directeur général des services ou secrétaire de mairie : Adresse email: _______________________________________________________________________ Le responsable du dossier Fonction: ___________________________________________________________________________ Téléphone : _________________________________________________________________________ Adresse email : ______________________________________________________________________    Contact presse Adresse email : _______________________________________________________________________ Téléphone : _______________________________________________________________________ A retourner avant le 6 juillet 2018

Comment avez-vous connu les Prix Territoriaux La Gazette – GMF ? Dossier de 8 pages paru dans La Gazette en mars 2018 Pages de publicité parues dans La Gazette des communes / La Lettre du cadre / Le Courrier des maires E-Mailing d’appel à candidature Site Web des Prix Territoriaux La Gazette – GMF Site Web ou support de communication GMF Communication d’une association adhérente (préciser si possible):____________________________ Bouche-à-oreille (préciser si possible):___________________________________________________ Réseaux sociaux (préciser si possible):___________________________________________________ Autres (préciser si possible):___________________________________________________________ Votre projet concerne: Décrivez votre réalisation : Intitulé du dossier : ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Date de mise en œuvre : __________________________________________________________________ Objectifs et public visés :__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Parties prenantes - partenaires, services, professions associées : __________________________________________________________________ Descriptif de l'action réalisée : (étapes, moyens humains, financiers et techniques mis en œuvre, contraintes, communication) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Citoyenneté, éducation, culture Actions sanitaires et sociales Développement durable Autres (préciser) :_______________ Développement économique, emploi, formation Coopérations territoriales Innovation managériale

Évaluation des résultats de l'action __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ En quoi votre projet est-il innovant ? _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Évaluation des résultats de l'action • Évaluation qualitative: * Impact du projet auprès du public et/ou à l’intérieur du service et des équipes, objectifs atteints (modification des comportements, évolution de l’organisation/structure…) _______________________________________________________________________________________

• Évaluation quantitative _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ * Pérennité et voies d’amélioration du projet  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Évaluation quantitative * Résultat d’un sondage ou d’une enquête de satisfaction, taux de fréquentation… ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informations complémentaires _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informations complémentaires • Votre collectivité est-elle sociétaire GMF ? Oui Non • Votre collectivité est-elle abonnée à La Gazette des communes ? Je ne sais pas Documents annexes à fournir Merci de nous fournir, au format électronique de préférence (pièces jointes ou sur une clé USB), format jpg haute définition : le logo de votre collectivité et des photos illustrant votre travail en équipe. Vous pouvez également nous fournir tout élément susceptible d’illustrer et d’enrichir votre dossier. ATTENTION : Merci de limiter vos éléments joints à l’essentiel afin de ne pas démultiplier les documents transmis au jury L’ajout de documents ne dispense en aucun cas les candidats de remplir de la façon la plus exhaustive possible le présent dossier, dans la limite de l’espace imparti. Les pièces jointes seront examinées comme un complément à un dossier dûment rempli, et non comme une substitution.   Droits à l'image Je soussigné(e) __________________________________________________________________________ autorise la représentation et la reproduction à titre gracieux et non exclusif de tout ou partie des éléments constitutifs de ce dossier, notamment des photos* adressées en pièces jointes (sur CD ou clé USB s'il s'agit d'un envoi par courrier) et des captations vidéos faites avant ou pendant la cérémonie de remise des prix, dans tous types de médias quel qu'en soit le support, susceptibles de traiter des Prix territoriaux La Gazette - GMF 2018 ainsi que leur reproduction et/ou représentation par les sociétés organisatrices sur les documents promotionnels de l'édition 2019 des Prix. Je déclare et garantis disposer de toutes les autorisations nécessaires à cette fin. *Crédits photo à mentionner (Copyright) ______________________________________________________

Récompenses des lauréats Inscription Deux possibilités s'offrent à vous pour participer : * Vous remplissez ce dossier en ligne, directement. La confirmation de votre inscription vous sera adressée par e-mail. * Vous téléchargez ce dossier et vous l'envoyez à l'adresse suivante avant le 6 juillet 2018 (Merci de saisir directement le texte dans le document) : GMF Assurances Direction des marchés - Prix Territoriaux A l'attention de Cécile Dulas 148 rue Anatole France 92300 Levallois-Perret Les dossiers envoyés ne seront pas restitués. Le règlement complet des Prix Territoriaux est disponible sur le site www.prix-territoriaux.fr. Délibérations du jury    La sélection des dossiers sera effectuée par un jury conjoint La Gazette des communes et GMF en fonction de : * la cohérence du dossier avec l'objectif des Prix Territoriaux La Gazette - GMF * la diversité des différents partenaires, services ou professions associés * l'évaluation des résultats de l'action Le jury se prononcera sans appel et vous serez informé de ses décisions au cours du dernier trimestre 2018. Récompenses des lauréats * La cérémonie de remise des diplômes se déroulera dans le cadre du Salon des maires et des collectivités locales le 21 novembre 2018 à Paris, Porte de Versailles. * Dans un deuxième temps, une manifestation locale sera organisée à l'initiative des collectivités lauréates, afin d'associer tous les participants au projet. * Les actions des collectivités lauréates feront également l'objet d'un dossier de présentation dans l'un des numéros de La Gazette des communes en mars 2019 au moment du lancement de la 20ème édition des Prix.