Données de santé : du SNIIRAM au SNDS Direction de la Stratégie, des Études et des Statistiques Philippe Tuppin

SNIIRAM : création et gouvernance Créé par la loi de financement de la sécurité sociale de 1999 Ses modalités de gestion font l’objet d’un protocole signé entre les régimes d’assurance maladie qui est approuvé par un arrêté pris par la Direction de la Sécurité Sociale après avis de la CNIL (premier accord 2001). Le protocole précise : Le contenu de la base de données et les modalités d’alimentation Le plan qualité qui vaut engagement des régimes sur la qualité des données transmises L’organisation de la base et les conditions et sécurisation d’accès Fonctionnel 2003

SNIIRAM : populations Couverture maladie universelle: 3 principaux régimes basés sur des secteurs professionnels Régime général Avec ou sans les sections locales mutualistes (fonctionnaires, étudiants…) RSI  5% MSA  5% Autres (SNCF, RATP…)  4% 86% (-11%) A terme, près de 100% de la population vivant en France Aujourd’hui : Système qui va vers l’exhaustivité : sous-populations par régimes varient selon la disponibilité, la complétude, l’historique et la temporalité des informations existantes Professions/régimes : Différences de structure démographique, d’expositions, de comportements vis-à-vis des soins…. CNAMTS -Journées EMOI - le 6 mars 2009

SNIIRAM : circuits d’informations NIR crypté Feuilles de soins, factures de cliniques,… Autres régimes PMSI Caisse primaire Décomptes SNIIR-AM Contrôles, Cryptage du NIR NIR crypté Données sur les assurés et les offreurs de soins EGB Échantillon 1/97ème Rembour- sement Décès CNAMTS 2 niveaux  données non directement nominatives Base de données nationale sans identification directe (pas de retour possible au dossier) Bases de données locales nominatives (remboursement, retour possible au dossier) et spécifiques à chaque régime Disponibilité et conservation des données individuelles NIR: numéro d’inscription au répertoire des personnes physiques (RNIPP-Insee)

SNIIRAM : informations et limites Informations disponibles Patients Age, sexe, lieu de résidence CMUc : (seuil revenus 8000 euros/an), Défavorisation géographique ALD (CIM 10), statut vital Indemnités journalières, Maladies professionnelles, Invalidité Remboursements (dates) Médicaments, Biologie (NABM) Actes produits prestations (CCAM, LPP) Professionnels de santé PMSI et hospitalisations MCO, HAD, SSR, Psy Diagnostics… Consultations externes (2009) Médicaments et dispositifs onéreux en sus Les séjours facturés directement à l’Assurance Maladie (cliniques privées ou structures associatives, médicosocial…) Manque d’information Caractéristiques socioéconomiques Statut vis-à-vis de l’emploi et type d’emploi Facteurs de risque : tabac, alcool, exercice, nutrition, antécédents familiaux, poids, surpoids… Motif ou diagnostic de consultation médicale ou paramédicale Résultats biologie, histologie, anapath… Médicaments non remboursés (AINS) Prise ou non de médicaments (information limitée au remboursement) Adéquation du traitement (HTA, lipides…) Médicaments délivrés à l’hôpital ou long séjour (SSR, PSY, EHPAD…) Causes de décès …..

SNIIRAM : temporalité La durée de disponibilité des données ensemble du SNIIRAM (avis CNIL) : Deux ans plus l’année en cours en 2001 Trois ans plus l’année en cours en 2012 Mais devient caduque voir SNDS Echantillon généraliste des bénéficiaires par tirage au sort de la clef du NIR au 1/97ème Il s’agit d’un échantillon ouvert prospectif (650 000 personnes) qui a débuté en janvier 2003 avec une durée d’historique pour 20 ans (2011 pour les données MSA et RSI)  Balance entre durée et fréquence du phénomène étudié Il est possible de créer des cohortes thématiques pour différents acteurs de « cas présentant le phénomène étudié dans le SNIIRAM» avec une plus grande profondeur de temps (avis CNIL).

SNIIRAM : complexité et champ Logique économique et opérationnelle Biais de codage spécifiques et classiques mais exhaustivité Manques dans les nomenclatures utilisées (CIM et Insuffisance cardiaque…) Manques et mise à jour des nomenclatures (CCAM, LPP…) : Actes avec une logique économique mais non épidémiologique et d’évaluation Codage selon le type/lieu d’activité (radiothérapie libérale=pas de diagnostic) Repérage soumis au remboursement spécifique mais il existe des inclusions dans le même « panier », ou une similitude de facturation (consultation avec ou sans échocardiographie),  bonne connaissance du contexte juridique et technique du remboursement Champ Complétude des différents régimes Des zones d’ombre qui s’améliorent au fil du temps : Information sur l’hébergement en structure médico-sociale des personnes âgées (déploiement de l’outil RESIDEHPAD) mais est-il dans le SNIIRAM? Information médicale sur le secteur médico-social

Il rassemble et met à disposition : Le SNDS Avril 2017 Il rassemble et met à disposition : données de l’assurance maladie - SNIIRAM avril 2017 données des établissements de santé - PMSI + causes médicales de décès (CepiDC) septembre 2017 + données des MDPH (Maisons départementales des personnes handicapées) + échantillon des données de remboursement des complémentaires (AMC) Mise en place effective INDS et CEREES => début des nouvelles procédures d’accès sur projet Septembre 2017 Entrée en vigueur du décret SNDS => mise en place des nouveaux accès permanents 1er avril 2017 V 1 V 2 = Construction progressive… janvier 2019 !

Le SNDS Centralise les bases existantes ou en cours de constitution en matière sanitaire et médico-sociale Mise à disposition selon deux modalités distinctes : Les données pour lesquelles aucune réidentification n’est possible seront accessibles et réutilisable par tous, en open data Les données potentiellement ré-idenfiantes pourront être utilisées sur autorisation de la CNIL : par projet, à des fins de recherche, d’étude et d’évaluation d’intérêt public dans le domaine de la santé, quelque soit le statut du demandeur (public/privé) mais avec les finalités interdites (promotion produit, modification contrat d’assurance) sur autorisation pérenne en décret en CE après avis de la CNIL pour l’Etat et ses agences

Le SNDS Une gestion opérationnelle pour l’essentiel confiée à l’Assurance maladie Création d’un identifiant de santé Le NIR pseudonymisé devient l’identifiant de santé Permet de faciliter les appariements entre sources de données ne nécessitant plus de décret en Conseil d’Etat pour l’utilisation du NIR en tant qu’identifiant pivot pour les appariements. Registres (maladies rares, ….) Cohortes/échantillons avec données externes Une implication de l’ensemble des acteurs renforcée avec l’institut national des données de santé Se substitue à l’institut des données de santé, périmètre de participants plus large (représentants des opérateurs privés LEEM, SNITEM, …) Secrétariat commun avec le comité d’expert (CEERES) et qui reprend les missions de l’actuel IDS et notamment le recueil des besoins de la société civile

Le SNDS : 2017 Plusieurs textes déclinant l’article 193 Le décret créant le GIP INDS Le décret instaurant le SNDS et précisant les modalités générales d’accès qui a accès et sur quel périmètre accès permanent pour l’état, ses agences….., précisant : profondeur historique, exhaustif ou échantillon, possibilités de croisement des variables sensibles accès sur projet pour les autres acteurs description du rôle de l’INDS (institut national des données de santé), et du CEREES (comité d’expertise sur la recherche, études et évaluation en santé) Le décret modifiant la loi CNIL : fusion chapitre 9 et 10 et création du CEREES qui va examiner les projets d’études et de recherche avant passage à la CNIL Le référentiel de sécurité applicable aux données de santé  accès des utilisateurs par plateformes

Les accès permanents Fixés par le décret SNDS du 26/12/2016 et définis en fonction des exigences des missions de service public de la structure, par : la profondeur historique des données utilisées  19+1 / 9+1 / 5+1 l’aire géographique : champ de compétence territoriale pour les ARS, organismes locaux et régionaux d’AM, ORS les caractéristiques d’une population déterminée au regard des finalités sanitaires ou sociales du traitement, (ex : personnes affiliées à la CNMSS) et la possibilité de croiser les identifiants potentiels : (Ex :croisement de 2 identifiants pour la DSS) identifiants potentiels = variables sensibles du SNIIRAM mois et année de naissance, code de la commune de résidence et données infra communales de localisation (n’existe pas actuellement dans le Sniiram), date des soins, date du décès Nouvel identifiant potentiel : code de la commune de décès.

Que devient le SNIIRAM ? Le SNIIRAM est l’une des sources du SNDS : son existence n’est pas remise en cause par la loi de janvier 2016 créant le SNDS. Il reste inscrit dans le code de la sécurité sociale avec les mêmes finalités. Le SNDS s’inscrit dans le code de la santé publique avec des finalités supplémentaires tournées vers la santé publique. Le dispositif juridique du SNIIRAM sera adapté suite à la mise en œuvre du SNDS Pour tous les organismes autorisés par l’arrêté SNIIRAM, mais n’ayant pas d’accès permanents au SNDS, les accès sont maintenus pendant 3 ans après la publication de la loi soit fin janvier 2019

Le SNDS SNDS (CNAMTS) Comité de pilotage opérationnel du SNDS CNIL SNIIRAM Remboursements : Consultations et honoraires Feuilles de soins (médicaments) ALD PMSI (ATIH) Séjours hospitaliers : Diagnostics Actes Origine, destination Causes de décès (Inserm) Données médico-sociales personnes handicapées (MDPH) Echantillon assurance maladie complémentaire Comité de pilotage opérationnel du SNDS (mission :planifier et coordonner les actions) Procédure réglementaire INDS (éval. intérêt général) CEERES (Réutilisation des données) CNIL CPP (éval. scientifique et éthique)