FAUT-IL ABANDONNER LA PRESCRIPTION DES SOMNIFÈRES ? Docteur R. DIDI ROY Docteur J.-C. GIROD Docteur C. GUILLET FAUT-IL ABANDONNER LA PRESCRIPTION DES SOMNIFÈRES ? Printemps Médical de Bourgogne Franche-Comté 24 mars 2018 Unité des Troubles du Sommeil CH La Chartreuse - Dijon

Introduction Exemples d’effet des mesures réglementaires : - Le ZOLPIDEM – STILNOX Prescription sur ordonnance sécurisée Consommation problématique Encadrement de la prescription Taux de remboursement de 15 % - En 2011 – 2012, l’accès au CLONAZEPAM est encadré : on note alors une diminution de 84 % en 5 ans 17

2 - Physiopathologie de l’Insomnie 3 - Médication du sommeil Plan 1 - Etat des lieux 2 - Physiopathologie de l’Insomnie 3 - Médication du sommeil 4 - Ordonnance personnalisée 4 - 17

1. ETAT DES LIEUX L’insomnie, symptôme ou maladie ? L’insomnie est une entité clinique dans : La classification internationale des troubles du sommeil – ICSD-3- La classification des maladies mentales –DSM5- 2

1. ETAT DES LIEUX Insomnie avec comorbidité : Non organique : Troubles psychiatriques : dépression, anxiété Rythme et environnement : trouble du rythme veille-sommeil, bruit, alcool, médicament Organique : Trouble respiratoire (SAS), syndrome des jambes sans repos, problème médical associé (RGO, douleurs, …) Insomnie sans comorbidité : Insomnie primaire : Insomnie psychophysiologique Insomnie idiopathique Insomnie paradoxale 2

10 à 20 % d’insomniaques dans la population générale ETAT DES LIEUX L’insomnie, un paradoxe : beaucoup de patients, peu de prise en charge spécifiques : 10 à 20 % d’insomniaques dans la population générale Un temps de sommeil inférieur à 6 heures : impact négatif sur la santé Les critères de durée : Moins de 3 mois : insomnie à court terme, d’ajustement Plus de 3 mois : insomnie chronique 3

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSOMNIE Les paramètres physiologiques sont des leviers dans la prise en charge comportementale : besoins, rythmes, âge, sexe… Les marqueurs de l’insomnie : Vulnérabilité au stress. Activation du système autonome Recherche sur les conséquences cardiovasculaires, métaboliques. Recherche sur les conséquences cognitives et comportementales et psychiatriques. 6

SYSTÈMES REGULATEURS DE L’HUMEUR HYPERACTIVATION DES SYSTÈMES D’ÉVEIL Physiopathologie de l’insomnie Anomalies en neuro-imagerie fonctionnelle Principales différences en imagerie fonctionnelle chez les patients insomniaques par rapport à de bons dormeurs Diminution du volume de l’HIPPOCAMPE Diminution du volume du CORTEX PRÉFRONTAL Augmentation de l’activité du THALAMUS pendant le sommeil Augmentation de l’activité de l’AMYGDALE Augmentation du volume du CORTEX CINGULAIRE ANTERIEUR SYSTÈME DE LA RETICULEE ASCENDANTE SYSTÈMES REGULATEURS DE L’HUMEUR SYSTÈME COGNITIF HYPERACTIVATION DES SYSTÈMES D’ÉVEIL 7

Physiopathologie de l’insomnie Dysfonctionnement témoin d’un hyperéveil cortical Conséquences sur les cognitions, sur l’état somatique, psychologique et psychiatrique 8

2 . LES MÉDICATIONS DU SOMMEIL Jusqu’aux années 2000, la littérature internationale est plutôt en faveur de la prescription d’hypnotiques, de benzodiazépines ou apparentés. A partir des années 2000, la littérature médicale devient "à charge"  : Les médicaments usuels sont discutés, voire controversés Recherche d’un autre abord de la prise en charge des insomnies 9

QUELQUES DONNÉES CHIFFRÉES Attention particulière des autorités sanitaires : aucun renouvellement systématique des prescriptions effets aigus - Risques de chutes Données de pharmacovigilance - Risques de somnolence au volant - Effets paradoxaux effets à long terme - Troubles cognitifs (études PAQUID en France BENZODEM au Québec) 13

QUELQUES DONNÉES CHIFFRÉES La prescription est supérieure ou égale à 28 jours dans 75 % des cas La consommation reste élevée chez les plus de 65 ans. Les données 2015 : la France se situe au 2ème rang européen : - 64,6 millions de boites de benzodiazépines - 46,1 millions de boites d’hypnotiques L’utilisation est indifférenciée quelle que soit leur demi-vie 14

QUELQUES DONNÉES CHIFFRÉES Les différentes benzodiazépines utilisées comme hypnotiques Vingt-deux benzodiazépines sont actuellement disponibles en France. Neuf benzodiazépines (en italiques) sont commercialisées sous le label « hypnotique » (dont le Midazolam [Hypnovel®] utilisé en anesthésiologie). Le Flunitrazépam n’est plus disponible d’après le Vidal). PRODUIT Tmax (h) 1/2 vie (h) BENZODIAZÉPINES A DEMI-VIE LONGUE PRAZÉPAM (Lysanxia®) 4 à 6 78 CLOBAZAM (Urbanyl®) 2 50 CLORAZÉPATE DIPOTASSIQUE (Tranxène®) 1 40 DIAZÉPAM (Valium®) 0,5 à 1 32 NITRAZÉPAM (Mogadon®) 25 BENZODIAZÉPINES A DEMI-VIE INTERMÉDIAIRE CHLORDIAZÉPOXIDE (Librax®) 2 à 4 20 à 24 BROMAZÉPAM (Lexomil®) 1 à 4 20 ESTRAZOLAM (Nuctalon®) 2,6 17 FLUNITRAZÉPAM (Rohypnol®) 19 LORAZÉPAM (Temesta®) 0,5 à 4 10 à 20 ALPRAZOLAM (Xanax®) 0,5 à 2 LORMÉTAZÉPAM (Noctamide®) 2 à 3 10 OXAZÉPAM (Séresta®) 8 LOPRAZOLAM (Havlane®) TÉMAZÉPAM (Normison®) 0,5 à 0,8 5 à 8 Z-DRUGS ZOPICLONE (Imovane®) 1,5 à 2 5 ZOLPIDEM (Stilnox®) 0,5 à 3 2,4 15

QUELQUES DONNÉES CHIFFRÉES Principaux antihistaminiques (Tmax et demi-vie) PRODUIT Tmax (h) 1/2 vie (h) DOXYLAMINE SUCCINATE (Donormyl®, Doctyl®) 2 10 MEPROBAMATE + ACÉPROMÉTACINE (Melpronizine®) 1 à 3 6 à 16 CHLORAZÉPATE + ACÉPROMAZINE + ACÉPROMÉTAZINE (Noctran®) 1 30 à 150 HYDROXYZINE (Atarax®) (+anticholinergique) 13-20 NIAPRAZINE (Nopron®) 96 PROMÉTHAZINE CHLORYDRATE (Phénergan®) 1,5 0 3 10 à 15 ALIMÉMAZINE TARTRATE (Théralène®) ? Prolongée 16

4. UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE COMPORTEMENTALE Les règles d’hygiène Aides utiles : Agenda de sommeil – Actimétrie – Échelles anxiété - dépression Utiliser les synchroniseurs : Intérêt de la chimiothérapie Intérêt de l’activité physique Intérêt de la lumière Modification des cognitions base de la thérapie cognitive et comportementale Utilisation de techniques alternatives et complémentaires 45 % des insomniaques ont utilisé ces méthodes dans l’année écoulée. 18

UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE MEDICAMENTEUSE : L’HYPNOTIQUE IDÉAL N’EXISTE PAS La mélatonine Mélatonine à action prolongée (CIRCADIN*) AMM dans l’insomnie de la personne âgée Effets sédatif et chronobiotique Demi vie : 3,5-4h Prise 1 à 2 heures avant le coucher Mélatonine à libération immédiate (préparation officine) Retard de phase (adolescent : couplage avec une thérapie comportementale et cognitive et luminothérapie) Voyages transméridiens (vers l’est) 19

UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE MEDICAMENTEUSE : L’HYPNOTIQUE IDÉAL N’EXISTE PAS Indication des hypnotiques Primoprescription annoncée comme limitée dans le temps Préférer les produits à 1 demi-vie, vie courte Favoriser des prises discontinues (exemple 3 fois par semaine) 20

UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE MEDICAMENTEUSE : L’HYPNOTIQUE IDÉAL N’EXISTE PAS Autres molécules utilisées dans l’insomnie : Place des antidépresseurs : Principaux antidépresseurs sédatifs Effets secondaires : prise de poids – effets résiduels Place des antipsychotiques : Indications : insomnies avec comorbidités psychiatriques 21

UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE MEDICAMENTEUSE : L’HYPNOTIQUE IDÉAL N’EXISTE PAS Place des antiépileptiques : Utilisation empirique Effets secondaires / Problème de la grossesse Intéressant en cas de : - douleurs neurogènes - d’épilepsie de troubles de l’humeur Cas particulier de la phytothérapie : Seule plante étudiée : la valériane Aubépine, escholzia 22

UNE ORDONNANCE PERSONNALISÉE UNE ORDONNANCE MEDICAMENTEUSE : L’HYPNOTIQUE IDÉAL N’EXISTE PAS Nouvelles molécules hypnotiques ZOLPIDEM à action prolongée ou sublingual (Accord FDA) Modulateurs GABA Agonistes MT1 / MT2 Antagonistes H1 Hypnotiques inhibant la transmission orexigène (SUVOREXANT* Michelson 2014 FDA) 23

EN CONCLUSION Remise en cause de la prescription des somnifères Développement de la thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie 6 à 8 séances Le changement demande du temps et de la persévérance Garder en mémoire qu’une comorbidité peut survenir 24

EN CONCLUSION Les populations spécifiques : Prise en charge de l’insomnie de la personne âgée polypathologique Prise en charge des insomnies chez la femme en ménopause et périmémopause Prise en charge des adolescents 25

BIBLIOGRAPHIE ANSM Etats des lieux de la consommation des benzodiazépines en France Décembre 2018 HAS Réévaluation du Service Médical Rendu des Benzodiazépines hypnotiques et apparentés Avis de la Commission de Transparence du 25 juin 2014 Réduction des conditions de prescription du Zolpidem. Avis du 10 avril 2017 Psychotropes et sujet âgé EMC Psychiatrie – Desmidt T., Camus V. 37-450-c10-2011 Prise en charge de l’insomnie S. Royant-Parola – A. Brion – I. Poirot ELSEVIER MASSON – Septembre 2017 26