Dr Marie Dubocage CCA Urgences SAMU SMUR CHU Poitiers Connaître le rôle (intérêts et limites) des examens complémentaires radiologiques (scanner et échographie) dans le raisonnement diagnostique en médecine d’urgence    Dr Marie Dubocage CCA Urgences SAMU SMUR CHU Poitiers

HAS 2009 : Un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqué qu’après un bilan clinique permettant une prise de décision argumentée 40% des consultations aux urgences donnent lieu à une imagerie : dans 71% des cas, il s’agit d’une radiographie standard, dans 23% d’un scanner, dans 10% d’une échographie et dans 4% une IRM. (JFR 2014)

Réduire les examens irradiants (radios conventionnelles et TDM) chez l’adulte et plus encore chez l’enfant Par ailleurs, la demande d’examen à fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué et les contre- indications éventuelles de certains types d’imagerie

Situation 1 Vous recevez un homme de 45 ans hospitalisé actuellement en psychiatrie pour décompensation de sa schizophrénie Son traitement comporte du risperdal Il vomit depuis 24 heures Votre interrogatoire vous permet de conclure à une occlusion Quels examens d’imageries demandez-vous?

Indications en gynécologie : Perte de DIU non visible à l’échographie Indications en urologie : Colique néphrétique ASP si dilatations des CPC à l’échographie Masse annexielle echo ou IRM

En pédiatrie : Si douleurs abdominales avec échographie non contributive Si MICI ou maladie de Hirschprung avec suspicion de colectasie ou de perforation Ingestion de corps étranger En deuxième intention dans la colique néphrétique si échographie non contributive

Situation 2 Mr X se présente aux urgences pour des douleurs abdominales d’apparition brutale depuis 6 heures avec apparition secondaire de vomissements A votre examen, vous constatez une hernie inguinale G non réductible, non impulsive à la toux Quels examens d’imageries demandez-vous?

Un ASP peut suffire pour apprécier la souffrance des anses digestives Sinon réalisation d’un scanner pour bilan étiologique ou devant un tableau clinique atypique urgence chirurgicale

Ischémie mésentérique : ASP peut suffire si pneumo-péritoine TDM si doute diagnostique ou aide à la décision chirurgicale

Situation 3 : Vous recevez un jeune de dix ans qui a déjà consulté il y a 48 heures pour des douleurs abdominales fébrile Absence de syndrome inflammatoire biologique Quels examens d’imageries réalisez-vous?

Dans un premier temps, vous demandez une échographie abdominale Celle-ci est non concluante

Prise en charge en urgence au bloc Vous demandez ensuite un scanner abdominal qui conclut à une appendicite rétro-caecale compliquée d’une péritonite Prise en charge en urgence au bloc Amadou, A., Raïssi, C., N’timon, B., Marouane, A., Matusila, D., & Bichri, M. (2014). Échographie et tomodensitométrie dans les appendicites rétrocæcales. Feuillets de Radiologie, 54(3), 171-175. 1/3 des cas échographie non concluante dans les appendicites rétrocaecales

Situation 4 Vous recevez une jeune femme de 35 ans qui vient d’avoir un accident de voiture contre un poids lourd à 90km/h Elle a été incarcérée pendant 30 minutes Elle est stable sur le plan hémodynamique mais présente une douleur latéro-thoracique gauche, une douleur de l’hypochondre G ainsi qu’une fracture ouverte du fémur droit. L’E-FAST retrouve un aspect de pneumothorax G et un épanchement dans le Douglas Quels examens d’imagerie demandez-vous?

Patient instable : RT + bassin + E FAST Patient stable : Body TDM + clichés des membres

Babaud, J. , Ridereau-Zins, C. , Bouhours, G. , Lebigot, J Babaud, J., Ridereau-Zins, C., Bouhours, G., Lebigot, J., Le Gall, R., Bertrais, S., ... & Aubé, C. (2012). Intérêt des critères de Vittel pour l’indication d’un scanner corps entier chez un patient traumatisé grave. Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, 93(5), 399-407.

Situation 5: Vous recevez un homme de 45 ans qui a pour ATCD principal deux épisodes de TVP sans étiologie retrouvée. Il présente ce jour une douleur du mollet gauche associée à une dyspnée d’effort. Ses constantes sont : FC 112, TA 145/62mmHg, sat 94% en AA, température 37,8°C Quels examens demandez-vous?

L’ETT : uniquement chez les patients avec instabilité HD Scintigraphie : utilisée chez les patients ambulatoires, avec probabilité clinique faible et radiographie pulmonaire normale (sujet jeune) La grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome sont autant de situations dans lesquelles elle peut être envisagée comme un examen de 1ère intention L’écho-Doppler veineux des MI qui a une bonne sensibilité et une bonne spécificité permet de mettre en évidence une thrombose veineuse profonde dans 70% des cas d’EP documentée, et ainsi de s’affranchir d’un examen irradiant L’ETT : uniquement chez les patients avec instabilité HD

Cas particulier : femme enceinte L’angioscanner pulmonaire et la scintigraphie de ventilation et perfusion ont un bon rendement diagnostique durant la grossesse et délivrent une dose d’irradiation acceptable pour le fœtus. Ils peuvent donc être prescrits avec sécurité. La scintigraphie est moins irradiante pour la mère, en particulier pour la glande mammaire, et peut donc être préférée à l’angioscanner si elle est rapidement disponible.

PESI : 75 sPESI : 1

Situation 6 : Vous recevez un patient de 55 ans qui a pour ATCD un tabagisme actif à 40 PA. Il a présenté ce jour une première crise convulsive tonico-clonique généralisée Demandez-vous des examens d’imageries et si oui lequel(s)?

Réalisation d’une imagerie cérébrale aux urgences dans les cas suivants :  Déficit focal Début focal rapporté par les témoins avant généralisation  Confusion mentale ou céphalées persistante  Fièvre Traumatisme crânien  Antécédent néoplasique Traitement anticoagulant  Immunosuppression  Age > 40 ans  Suivi neurologique ultérieur incertain Le type d’imagerie (IRM cérébrale ou TDM cérébrale) sera choisi en fonction des disponibilités locales et des étiologies sous-jacentes suspectées

Situation 7 Vous recevez un patient de 75 ans qui présente un tableau de choc septique a point de départ digestif. Vous suspectez grâce a votre examen clinique une perforation digestive sur diverticulite Votre patient a été stabilisé au point de vu HD avec un remplissage et le début d’une antibiothérapie. Vous demandez un scanner mais le radiologue refuse car la créatininémie est en cours Que lui répondez vous?

Urgence vitale, injection sans attendre la créatininémie

Avantages et Limites de l’échographie Réalisation rapide, non irradiant, indolore Peu couteux Réalisable au lit du patient Inconvénients : Patient non échogène Médecin dépendant

Avantages et Limites du scanner exploration détaillée des organes, comme les poumons, les os, les tissus mous et les vaisseaux sanguins Indolore et non invasif, réalisation rapide Inconvénients : exposition aux rayons X. La dose efficace de radiation est d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans Risque de réaction allergique grave au produit de contraste est très rare

Indications échographie aux urgences Pathologie vésiculaire ou biliaire Appendicite si insuffisant scanner Colique néphrétique simple à distance ASP +échographie Polytraumatisé instable : E FAST : cf cas clinique

Principales indications TDM aux urgences AVC : sans injection > 6h sinon IRM (AIT IRM) Hémorragie méningée Thrombophlébite cérébrale Crise comitiale selon indications citées Cellulite cervico faciale Embolie pulmonaire Hémoptysie Dissection aortique Rupture AAA Appendicite/pancréatite >72 heures du début de la douleur/diverticulite compliquée/perforation digestive/infarctus mésentérique/choc septique a point de départ digestif Colique néphrétique compliquée/PNA à risque de complication dans les 48 heures Polytraumatisé : cf cas clinique

L'absence d'injection pour la TDM doit être réservé : Aux pathologies lithiasiques (colique néphrétique, pathologies biliaires) ;  Aux réelles contre-indications à l'injection de PDC.

Conclusion Imagerie demandée après un examen clinique raisonné Ne pas oublier les avantages et les inconvénients de chaque examen