Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Etude sur la Disponibilité et l’Utilisation des Matériels de Sécurité au Bloc Opératoire Bonjour et merci de me donner l’occasion de présenter les résultats de cette étude effectuée par le CCLIN Paris-Nord sur la disponibilité et l’utilisation des matériels de sécurité au bloc opératoire. A. Tarantola, F. Golliot, P. Astagneau, F. L’Hériteau, K. Lebascle, C. Ha, G. Brücker, E. Bouvet et les Correspondants du Réseau AES CCLIN Paris-Nord

Rationnel de l ’étude (1) Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Rationnel de l ’étude (1) Les opérateurs chirurgicaux (chirurgiens, aides) sont les plus exposés aux AES en termes de fréquence: 1 APC/chirurgien/mois (Geres 1992) Les APC au bloc exposent également au risque (plus faible) de transmission soignant-soigné On constate une baisse des AES chez les personnels de soins médicaux (CCLIN PN, Geres), mais pas au bloc opératoire Nous avions mené cette étude à partir du constat que les opérateurs chirurgicaux sont les plus exposés au sang dans les hôpitaux français - non pas en termes de gravité des accidents mais en termes de fréquence. En effet le GERES avait estimé la fréquence des AES en 1992 à 1 accident percutané par chirurgien et par mois. En France, nous savons également par expérience que les virus transmissibles par le sang peuvent passer d’un chirurgien à son patient, même si ce risque est évidemment plus faible que le risque soigné-soignant. Les différentes études menées récemment ont montré une diminution du risque chez les personnels pratiquant des soins médicaux, mais pas au bloc opératoire.

Rationnel de l ’étude (2) Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Rationnel de l ’étude (2) Certains matériels et procédures ont démontré leur efficacité préventive au bloc (MMWR 7/1/1997, Cochrane review) La législation rend l ’employeur responsable de la formation et de la mise à disposition des matériels de prévention de l’exposition au risque biologique (décret n° 94-352 du 4 mai 1994 / 90/679 CEE) Pourtant on dispose désormais de plusieurs solutions de prévention puisque plusieurs études ont démontré l’efficacité de ces matériels au bloc opératoire: l’étude des CDC publié dans le MMWR du 7 Janvier 1997 et les résultats d’une revue Cochrane publiée en 2002. Par ailleurs, l’accès à ces dispositifs s’est accru progressivement après que le législateur ait rendu l’employeur responsable de la formation et de la mise à disposition des matériels de prévention de l’exposition au risque biologique par un décret traduisant en droit français une décision européenne de 1990.

Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Objectifs Évaluer les matériels de sécurité disponibles au bloc un jour donné Évaluer l’utilisation qu ’en font les opérateurs présents un jour donné Évaluer les antécédents d ’AES chez les opérateurs (chirurgiens et aides) L’objectif était donc D’évaluer les matériels de sécurité disponibles au bloc un jour donné, l’utilisation qu ’en font les opérateurs (chirurgiens et aides) au contact direct du patient présents ce jour-là et les antécédents d ’AES chez ces opérateurs

Méthode Enquête un jour donné Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Méthode Enquête un jour donné Binôme médecine travail et personnel de bloc Questionnaire standardisé, anonymisé: recensement des matériels salle par salle interview des opérateurs Phase Pilote A. Mignot 12/2000 Centralisés, saisis, analysés CCLIN PN Il s’agissait donc d’une enquête menée un jour donné proposée aux équipes de prévention des centres participant au réseau AES du CCLIN paris-Nord. Elle se déroulait à une date choisie par les centres. Cette étude a été menée par des personnels de la médecine du travail, travaillant en binôme avec des personnels du bloc opératoire. Elle a utilisé des questionnaires standardisés, anonymisés permettant de recenser les matériels présents dans les salles opératoires et d’interviewer les opérateurs présents ce jour là pour documenter l’utilisation qu’ils faisaient de ces matériels mis à leur disposition et de leurs antécédents d’AES. Ces questionnaires ont été testés lors d’une phase pilote à l’hôpital André Mignot de Versailles. Ils étaient centralisés, saisis et analysés au CCLIN Paris-Nord.

(médiane: 5 salles dans 2 blocs par centre) Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Résultats: étendue 108 salles d'opération dans 33 blocs de 19 centres hospitaliers (2 CHU, 17 CHG) (médiane: 5 salles dans 2 blocs par centre) 260 personnes enquêtées dont 151 chirurgiens Au total cette étude a porté sur 108 salles d’opération dans 33 bloc opératoires de 19 centres hospitaliers, des CHG pour la plupart. Elle concernait 260 personnes enquêtées dont 151 chirurgiens, opérateurs ou aides-opératoires le jour de l’enquête.

Matériels disponibles Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Matériels disponibles Cette diapositive montre que près de 50% des salles disposaient d’aiguilles à bout mousse, près de 60% des lunettes protectrices. Par contre près de 80% proposent encore des aiguilles droites dont on sait qu’elles favorisent les APC Seules 35% proposaient des masques à visière. 10% des salles disposaient de conteneurs stériles pouvant être disposés sur la table d’instrumentation afin de recevoir les objets piquants ou tranchants. . Aig bout mousse: 49,1% Aig droites: 79% Masque visière: 35,2% Lunettes protec: 58,3%

Fonctions et spécialités Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Fonctions et spécialités Visc/gén: 48,5%; Ortho/CCT: 21% Spécialités: 19%; Gyn/obst: 6% Les opérateurs ou aide-opératoires présents le jour de l’enquête étaient des chirurgiens dans 58% des cas, des Ibode dans 35% des cas, des infirmières dans 14% et des élèves dans 4% des cas. L’ensemble des spécialités étaient représentées et ont été regroupées par type de risque AES: chirurgie viscérale ou générale dans 48,5% des cas, orthopédie ou chirurgie cardio-thoracique dans 21% des cas, chirurgie de spécialité dans 19% des cas et gynécologie-obstétrique dans 6% des cas. Chirs: 58%; Ibode: 35% IDE: 14%; Elèves: 4%

Double paire selon la fonction et les situations Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Double paire selon la fonction et les situations Nous avons demandé aux opérateurs ou aides-opératoires dans quelles circonstances ils portaient deux paires de gants. La réponse a été « dans tous les cas » - ce qui correspond aux recommandations de prévention – chez 70% des IBODE, chez 60% des Infirmières/panseuses et chez 40% des chirurgiens. Ceux-ci disaient en porter différemment c’est-à-dire selon le type d’intervention dans 17% des cas ou selon le patient dans 43% des cas.

Port adéquat* selon la spécialité Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Port adéquat* selon la spécialité * Port de deux paires de gants dans tous les cas avec changement toutes les heures La recommandation est de porter deux paires de gants dans tous les cas avec changement toutes les heures pour éviter que les gants ne deviennent perméables suite aux contraintes mécaniques dans un environnement chaud et humide. Nous avons élaboré une variable construite à partir de plusieurs renseignements recueillis auprès des opérateurs et correspondant à l’observance de cette recommandation. Notons qu’il manquait une ou plusieurs informations pour construire cette variable chez 31% des répondants. Cependant, il est à noter que seuls 20% des répondants disaient observer cette recommandation.

Fermeture des plans musculo-aponévrotiques Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Fermeture des plans musculo-aponévrotiques Les aiguilles à bout mousse ont une efficacité démontrée dans la prévention des accidents percutanés survenant lors de la fermeture des plans profonds, souvent effectuée en-dehors du contrôle direct de la vue. Parmi les 151 opérateurs enquêtés, 80% disaient ne jamais les utiliser des aiguilles à bout mousse pour la fermeture des plans musculo-aponévrotiques. 16% des 151 opérateurs utilisent souvent ou le plus souvent des aiguilles à bout mousse

Spécialités et aiguilles à bout mousse Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Spécialités et aiguilles à bout mousse Le pourcentage de chirurgiens disant ne jamais utiliser des aiguilles à bout mousse varie de 60% à 88% selon les spécialités. Le taux d ’utilisation des aiguilles à bout mousse varie peu selon les spécialités

Mise à disposition et utilisation des matériels Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Mise à disposition et utilisation des matériels Nous avons mis en relation la réponse des opérateurs présents le jour de l’enquête avec la mise à disposition des matériels dans les salles d’opération. A titre d’exemple, si l’on se réfère à la première ligne, 67 des 151 chirurgiens (44%) opéraient dans une salle disposant de masques à visière. 35 de ces 44 chirurgiens, soit 52% disaient ne jamais utiliser de masques à visière. La moitié des chirurgiens disposaient d’aiguilles à bout mousse, mais la moitié de ceux en disposant disaient ne jamais les utiliser 60% des chirurgiens disposant de lunettes de protection parmi les 125 qui en disposaient ont dit ne jamais les utiliser.

Protection vs. VHB Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Les recommandations internationales stipulent également que les personnels de santé – et notamment les personnels de bloc opératoire – doivent connaître l’état de leur protection contre l’hépatite B. 55,6% des chirurgiens ont- dit être à jour de leur vaccination et avoir vérifié leur immunité. Ce pourcentage était de 67% chez les non chirurgiens. 10% des chirurgiens au total ont dit ne pas être vaccinés ou ne pas savoir s’ils le sont, contre 0% chez les non-chirurgiens.

Connaissance de son propre statut VIH selon la fonction Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Connaissance de son propre statut VIH selon la fonction Ces même recommandations stipulent qu’un opérateur doit connaître son statut sérologique vis-à-vis du VIH et du VHC. 62% des 260 opérateurs ignoraient leur statut sérologique, avec un pourcentage de 60% chez les chirurgiens, de 63% chez les IBODE et de 75% chez les panseuses.

Connaissance de son propre statut VHC selon la fonction Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Connaissance de son propre statut VHC selon la fonction En ce qui concerne le VHC le taux était un petit peu plus élevé puisque 64% des personnels disaient ne pas connaître leur statut sérologique, avec un pourcentage de 64% chez les chirurgiens, de 62% chez les IBODE et de 75% chez les panseuses.

Connaissance de son propre statut VIH et VHC selon la spécialité Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Connaissance de son propre statut VIH et VHC selon la spécialité Le pourcentage de ce que j’appellerais la méconnaissance de son propre statut sérologique variait de 54% en chirurgie viscérale à 83% en chirurgie pédiatrique.

AES au cours du mois précédant l’enquête Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 AES au cours du mois précédant l’enquête Les enquêteurs ont alors demandé aux opérateurs s’ils avaient eu un accident percutané (APC) ou un contact cutanéeo-muqueux- CCM au cours du mois précédant l’enquête. Cette méthode fait appel à la mémoire des opérateurs et ne peut bien sûr remplacer l’observation durant une étude prospective comme ce fut le cas lors de l’étude du GERES en 1992. Elle permet cependant d’estimer le risque de manière approximative. Un-tiers des personnels ont dit s’être piqué et deux-tiers ont dit avoir reçu une projection dans l’œil ou sur de la peau lésée au cours du mois précédent l’enquête. Ce pourcentage variait bien entendu puisque la fonction détermine souvent qui manipule les aiguilles souillées durant l’intervention: 37% des chirurgiens, 16% des IBODE et 14% panseuses ont dit s’être coupé ou piqué au cours du mois précédent l’enquête.

Estimation du taux de déclaration des APC chez les chirurgiens Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Estimation du taux de déclaration des APC chez les chirurgiens 55 chirurgiens ont subi 96 APC* 45 n’ont pas déclaré d’APC en médecine du travail 10 ont déclaré 1 APC en médecine du travail Il a été demandé aux personnels ayant déclaré avoir eu au moins un APC au cours du mois précédant combien ils se souvenaient en avoir eu au total durant cette période. Les 55 chirurgiens ayant eu au moins un APC ont dit avoir eu un total de 96 APC. Il leur a ensuite été demandé combien de ces APC avaient fait l’objet d’une déclaration auprès de la médecine du travail. 45 de ces 55 chirurgiens n’ont rien déclaré tandis que les 10 autres ont déclaré un seul APC chacun. On estime donc de manière approximative que 10% des APC survenus au bloc dans le mois précédant cette enquête ont été effectivement déclarés. Soit un taux de déclaration estimé de 10,4 % *Exclusion dans l ’analyse d’un chirurgien disant avoir subi 25 APC

Discussion Étude multicentrique 260 opérateurs, dont 151 chirurgiens Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Discussion Étude multicentrique 260 opérateurs, dont 151 chirurgiens 60% des blocs disposent d’aiguilles à bout mousse, de casaques non tissées, d ’agrafes Efforts consentis par les structures, conformément aux directives européennes Peu de conteneurs stériles +++ Au total, Cette enquête multicentrique portant sur 260 opérateurs dans 108 salles d’opération montre que nombre d’entre eux disposent de matériels de sécurité puisque par exemple 50% d’entre eux disposent d’aiguilles à bout mousse dans la salle où ils opéraient le jour de l’enquête. Ce pourcentage aurait été plus élevé si nous avions considéré les blocs plutôt que chacune des salles d’opération puisqu’un matériel absent d’une salle est souvent à disposition dans la salle d’à-côté. Ceci est le fruit des efforts consentis par les structures conformément aux directives européennes retranscrites en droit français. Des efforts restent à faire pour mettre plus de conteneurs stériles à disposition dans les bloc opératoires.

Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Discussion Port d’une double paire de gants dans tous les cas: 40% des chirurgiens, 60-70% des Ibode/panseuses 1 opérateur sur 2 ayant des ABM pour la fermeture des plans profonds dit ne jamais en utiliser 2 opérateurs sur 3 ayant des conteneurs stériles dit ne jamais en utiliser Le recommandations de prévention au bloc opératoire sont largement basées sur l’utilisation d’aiguilles à bout mousse pour la fermeture des plans profonds et du port d’une double paire de gants portée dans tous les cas et changées chaque heure. Ces recommandations sont observées par 40% des chirurgiens, et 60-70% des IBODE ou infirmiers de bloc. 1 chirurgiens sur 2 ayant accès à des aiguilles à bout mousse dans la salle d’opération disait ne jamais en utiliser. Les deux-tiers des quelques chirurgiens ayant accès à un conteneur stérile disaient ne jamais en utiliser.

Discussion Autodépistage peu pratiqué AES au cours du mois précédent Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Discussion Autodépistage peu pratiqué AES au cours du mois précédent 1/3 des opérateurs ont dit avoir eu un APC 2/3 des opérateurs ont dit avoir eu un CCM Taux de sous-déclaration de 90% La connaissance de son propre statut sérologique constitue un des fondements de la prévention de la transmission de soignant à soigné. Pourtant près de 2 soignants sur 3 disaient ne jamais avoir pratiqué de dépistage, même après un AES qui sont pourtant à peu près aussi fréquents en 2001 qu’en 1992. 1/3 des opérateurs ont dit avoir eu un accident percutané et 2/3 des opérateurs avoir eu un contact cutanéo-muqueux au cours du mois précédant l’enquête. Le taux de déclaration est faible, puisque nous l’avons estimée à 10%. Ainsi, 9 accidents percutanés sur 10 qui seraient survenus chez des chirurgiens dans les hôpitaux du réseau AES CCLIN Paris-Nord n’auraient pas été déclarés auprès de la médecine du travail.

Conclusion Axe prioritaire de prévention Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Conclusion Axe prioritaire de prévention Risque important pour les opérateurs, mais aussi risque beaucoup plus faible pour les patients Pas de commandes de matériels si pas d’utilisation Travailler avec l’industrie pour développer les matériels plus adaptés Encouragement de l’autodépistage? En conclusion, La prévention des AES au bloc restait en 2001 un axe prioritaire de prévention. En effet le risque d’infection professionnelle demeure important pour les opérateurs. Il persistait également un risque – certes beaucoup plus faible – de transmission à des patients à partir de personnel chirurgical. EN effet les pratiques de ces derniers ne semblent pas tout à fait en conformité avec les recommandations élaborées par les autorités sanitaires ou les sociétés savantes pour la lutte contre les AES ou la prévention de la transmission de soignant à soigné au bloc, en France ou ailleurs. Ceci soulève aussi la question de la continuité des commandes par les centres de santé de matériels de prévention destinés à des personnels qui disent ne jamais les utiliser. Une collaboration étroite avec l’industrie pourrait permettre de développer des matériels plus adéquats, tandis qu’un examen attentif des stratégies de prévention possibles et acceptables dans les blocs pourrait aussi être utile. Enfin se pose la question d’encourager l’autodépistage chez les personnels de bloc, manière efficace de se protéger soi-même, ses patients et ses proches.

Enquête au Bloc CCLIN PN 2001 Remerciements Cette étude n'a pu être réalisé que grâce au concours des équipes de prévention et de l'aimable participation des équipes chirurgicales des centres suivants: Abbeville; Amiens Nord; Amiens Sud; Armentières; Beauvais; Calais; Chauny; Compiègne; Coulommiers; Dunkerque; Eaubonne; Laon; Le Havre (Flaubert); Le Havre (Monod); Montereau; Oscar Lambret; Provins; Rambouillet; Tourcoing; Valenciennes ; Versailles (étude pilote). Enfin permettez-moi de remercier Franck GOLLIOT et Karin LEBASCLE pour leur aide, ainsi que les personnels de ces hôpitaux qui ont bien voulu participer à cette étude, qui – je l’espère – se sera avérée utile pour leur pratique quotidienne.