Cette série de diapositives est fondée sur un rapport d’un symposium au Congrès de la Société européenne de cardiologie, du 28 août au 1er septembre 2004, à Munich, Allemagne. Présenté initialement par PW Armstrong, M.D., A Betriu, M.D., CW Hamm, M.D., G Montalescot, M.D., KAA Fox, M.D., AWJ Van’t Hof, M.D., et AM Zeiher, M.D.; le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie Actualités scientifiques par David Fitchett, M.D. Le traitement des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (SCA) est devenu plus complexe en raison de l’augmentation du nombre des options thérapeutiques. Environ 20 % des patients atteints d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (IMSSST) et ceux atteints d’angor instable sont réhospitalisés en raison d’une récidive des événements ischémiques cardiaques survenant malgré le traitement, comprenant les agents antithrombotiques, les agents anti-plaquettaires et la revascularisation. Bien que les stratégies thérapeutiques utilisant des agents antithrombotiques et antiplaquettaires plus efficaces puissent entraîner un meilleur pronostic, il est évident que les traitements ne sont pas tous nécessaires ou appropriés pour tous les patients atteints d’un SCA. Une stratégie fondée sur les risques permet d’utiliser les traitements et les ressources de façon optimale et de minimiser la possibilité d’exposer les patients présentant un faible risque à des traitements potentiellement dangereux, bien que bénéfiques. Cependant, étant donné la tendance à adopter une approche invasive plus agressive chez une proportion élevée de patients atteints d’un SCA, le choix approprié des médicaments et du moment de leur administration est essentiel. Le numéro de Cardiologie Actualités scientifiques, examine un certain nombre de questions d’actualité dans l’évaluation et le traitement des patients atteints d’un SCA sans élévation du segment ST.

L’utilisation de biomarqueurs dans l’évaluation des patients chez qui l’on soupçonne un SCA permet d’évaluer les risques, de choisir un traitement optimal et d’évaluer le risque à long terme. Il existe actuellement trois marqueurs validés pour ces applications : La Troponine (I ou T) est extrêmement sensible et spécifique pour détecter la nécrose du myocarde et est supérieure à la créatine kinase fraction MB (CK-MB). Une méta-analyse chez des patients atteints d’angor instable (AI) (ayant des taux normaux de CK et de CK-MB) a révélé que l’élévation de la cTn I ou de la cTnT était associée à une augmentation d’un facteur de 9 du risque à court terme (30-45 jours) de mortalité et d’IM. Pourtant, de nombreuses valeurs dans cette analyse étaient des mesures uniques au moment de l’admis-sion ou de la randomisation des patients dans une étude clinique et l’estimation du risque global peut donc être sous-estimée. Au moins deux mesures de la troponine de 4 à 8 heures après l’admission sont nécessaires pour établir un diagnostic précis et stratifier les risques. Le BNP et le NT-proBNP sont des indicateurs du stress hémodynamique du myocarde et leur taux plasmatique augmente en cas d’insuffisance cardiaque. Des études récentes ont documenté la valeur pronostique du BNP chez les patients présentant un SCA. Un taux élevé de NT-proBNP lors de la présentation clinique est associé à un risque 3 à 5 fois plus élevé de mortalité ou d’IM à 30 jours, avec une valeur prédictive presque 5 fois plus élevée pour un échantillon prélevé 72 heures plus tard. La CRP : ce marqueur de l’inflammation systémique dans le SCA permet de prédire des événements à plus long terme. La CRP et le cTn sont des prédicteurs indépendants de la mortalité ou de l’IM à 6-12 mois8-10. Chez les patients atteints d’AI, une incidence élevée d’instabilité récidivante au cours de l’année suivante est liée au taux de CRP à la sortie de l’hôpital ; on estime que le risque d’AI ou d’IM récidivant à 1 an est de 13 %, 42 % et 67 % pour les valeurs de la CRP < 2,5 mg/L, 2,6-8,6 mg/L et > 8,7 mg/L, respectivement. Le taux de CRP peut être utilisé chez les patients atteints de SCA soupçonné – mais ne présentant pas d’élévation du taux de troponine ou d’autres facteurs de risque élevé – afin de déterminer s’ils doivent subir une angiographie coronarienne ou recevoir des statines. L’application d’une telle stratégie doit être testée prospectivement.

Chez les patients atteints de SCA sans sus-décalage du segment ST, on peut prédire indépendamment la mortalité à 1 an sur la base des taux de troponine, de BNP et de CRP, ainsi que du taux de créatinine et de la fréquence cardiaque. D’autres informations pronostiques sont obtenues en combinant les taux de NT-pro BNP à d’autres marqueurs, comme le démontre cette diapositive.

Cette diapositive indique un usage suggéré des trois biomarqueurs Cette diapositive indique un usage suggéré des trois biomarqueurs. La troponine est mesurée immédiatement et à nouveau après plusieurs heures. Un taux accru indique un patient à risque élevé et l’on doit alors envisager un angiogramme. Les taux de BNP peuvent être mesurés initialement, durant les quelques premières heures et après 48 heures, lorsqu’il peut être utile de les connaître chez des patients dont le taux de troponine est initialement négatif. Si le taux est élevé, une stratégie invasive précoce peut être justifiée. La CRP permet de prédire le pronostic à long terme. Si le taux de CRP est élevé à la sortie de l’hôpital et que les taux de troponine et de BNP sont négatifs, il est nécessaire d’assurer une plus grande protection vasculaire avec des statines et un inhibiteur de l’ACE.

Le traitement avec l’héparine, lorsqu’il est ajouté à l’AAS, réduit le risque précoce de mort ou d’IM de 39 % chez les patients présentant un SCA SSST. Les études ESSENCE (Am J Cardiol 1998;82:19L-24L; J Am Coll Cardiol 2000;36:693-698) et TIMI 11B (Circulation 1999;100:1593-1601; Circulation1999;100:I-497) ont montré qu’une HBPM, l’enoxaparine, a réduit le risque à court et à long terme sans augmenter le taux d’hémorragie. Il a été démontré que le pronostic était lié au degré d’anticoagulation mesuré par les taux d’anti-Xa18 qui sont obtenus de façon fiable avec des injections sous-cutanées d’enoxaparine deux fois par jour. L’enoxaparine est devenue ultérieurement l’héparine de choix, utilisée chez > 60 % des patients atteints de SCA SSST en raison de son efficacité éprouvée, de son innocuité et de la commodité de son utilisation qui ne nécessite pas une surveillance fréquente. L’étude SYNERGY (JAMA 2004;292:45-54) a examiné l’utilisation de l’enoxaparine chez des patients atteints de SCA à risque élevé traités avec un cathétérisme très précoce. Dans ce scénario, les patients recevant l’enoxaparine et une HNF ont obtenu des résultats cliniques similaires, pourtant l’hémorragie était plus fréquente dans le groupe recevant l’enoxaparine (taux d’hémorragie majeure TIMI 9,1 % avec l’enoxaparine, 7,6 % avec l’HNF, p = 0,008). Il est possible que le traitement avant la randomisation dans l’étude SYNERGY ait réduit la possibilité de démontrer un avantage avec 1 agent, étant donné que 76 % des patients avaient reçu une héparine avant la randomisation. Par conséquent, 40 % des patients avaient reçu l’enoxaparine et une HNF depuis leur hospitalisation jusqu’à la fin de l’étude. Chez les patients qui ont été permutés d’une forme d’héparine à une autre durant l’étude, les taux d’événements et d’hémorragie étaient plus élevés. Dans une analyse de toutes les études sur l’enoxaparine, on a noté une réduction significative des taux de mortalité et d’IM à 30 jours et l’on n’a observé aucune augmentation des besoins de transfusion durant les 7 premiers jours suivant la randomisation pour les patients recevant l’enoxaparine au lieu d’une HNF, comme le démontre cette diapositive. De plus, chez les patients qui n’ont pas reçu d’héparine avant la randomisation, la réduction du taux de mortalité et d’IM à 30 jours était plus prononcée.

Le clopidogrel réduit les récidives d’événements ischémiques cardiaques pendant la période initiale et tardive suivant un SCA SSST (New Engl J Med 2001;345:494-502). Chez les patients recevant le clopidogrel, on a noté une réduction de 30 % du paramètre combiné (mort, IM ou ischémie sévère) durant les 24 premières heures. Après une période de 9 mois, chez les patients recevant le clopidogrel, on a noté une réduction de 20 % de la mortalité/l’IM. Le traitement préalable avec le clopidogrel pendant une période médiane de 6 jours chez des patients subissant une ICP à la suite d’un SCA a eu des effets bénéfiques qui ont persisté malgré le traitement selon une méthodologie ouverte avec le clopidogrel pendant une période d’un mois (Lancet 2001;358:527-533).

Une méta-analyse examinant une approche invasive comparativement à une approche conservatrice dans le traitement des SCA SST a révélé qu’une stratégie invasive précoce était associée à une modeste réduction de 12 % du taux de mortalité/d’IM ou d’événements ischémiques récidivants (Fox et al. Lancet 2002;360:743-751). Cependant, les études étaient très hétérogènes et nombre d’entre elles ont été effectuées avant les techniques d’ICP actuelles. L’étude ICTUS, présentée à la réunion du Congrès de la Société européenne de cardiologie, a examiné la valeur d’une stratégie invasive précoce comparativement à une stratégie invasive sélective chez des patients atteints d’un SCA SSST et présentant un taux élevé de troponine recevant un traitement médical avec de l’aspirine, de l’enoxaparine, du clopidogrel et des statines. Toutes les ICP ont été réalisées pendant que les patients recevaient l’abciximab. Dans le groupe assigné à la stratégie invasive précoce, 97 % ont subi une angio-graphie coronarienne et 73 % ont subi une revascularisation. Dans le groupe assigné à la stratégie invasive sélective, 67 % ont subi une angiographie coronarienne et 47 % ont subi une revascularisation, bien qu’à une date ultérieure par rapport au groupe assigné à une stratégie invasive précoce. Dans le premier groupe, le risque précoce de mortalité/d’IM/de réhospitali- sation était plus élevé, pourtant à la fin de la période d’un an de l’étude, on n’a noté aucune différence significative entre le groupe assigné à la stratégie invasive précoce (21,7 %) et le groupe assigné à la stratégie invasive sélective (20,4 % ; RR 1,06 p = 0,59). Par conséquent, en utilisant uniquement la troponine positive comme l’indicateur de risque, une stratégie invasive sélective est aussi efficace qu’une approche invasive agressive précoce - l’angiographie coronarienne étant effectuée uniquement chez les patients atteints d’ischémie récidivante ou un examen d’imagerie/un ÉCG à l’effort étant réalisé chez les patients à haut risque. Les avantages d’une stratégie invasive précoce dépendent du risque d’événement indésirable, comme cela a été démontré dans une analyse de l’étude TACTICS TIMI 18. Chez les patients ayant reçu des scores de risque TIMI élevés (et non faibles), l’approche invasive précoce était manifestement avantageuse comparativement à la stratégie conservatrice (Circulation 2004;109:874-880).

Les données actuelles indiquent qu’une stratégie invasive précoce chez les patients ne présentant pas de sus-décalage du segment ST devrait être réservée aux patients présentant un risque élevé. Pour la plupart, les données contradictoires dans les études examinant la stratégie invasive précoce par rapport à la stratégie invasive tardive étaient dues probablement au fait qu’il était difficile de déterminer l’issue des récidives de l’infarctus, ce qui a favorisé le groupe assigné à une intervention précoce. Des études plus récentes appuient l’utilisation d’un traitement médical pendant 2-3 jours, pour améliorer la stabilité de la plaque et la perméabilité artérielle et recommandent de ne pas recourir à des interventions invasives très précoces au cours des quelques premières heures, excepté chez les patients présentant une instabilité hémodynamique ou une ischémie réfractaire récidivante. Conclusion: • La stratification des risques à court terme peut être effectuée sur la base du taux de cTn mesuré à partir de 2 échantillons prélevés durant les 6 à 9 premières heures suivant l’admission du patient ainsi que sur la base d’un ÉCG et des observations cliniques. La stratification des risques à long terme est effectuée sur la base de la mesure du BNP 48 heures après l’admission du patient et de la CRP à la sortie de l’hôpital. • L’enoxaparine, une HBPM, améliore le pronostic et est associée à une augmentation faible ou nulle du taux d’hémorragie comparativement à une HNF si le patient reçoit un traite-ment constant avec la même héparine que celle prise avant et pendant l’ICP et si le cathété-risme est réalisé 48 à 72 heures après son admission. • Le clopidogrel doit être administré à tous les patients atteints d’un SCA SSST lorsqu’ils sont admis à l’hôpital pour prévenir les événements ischémiques précoces, à moins qu’il existe une forte possibilité qu’ils aient besoin d’un PAC précoce. • L’angiographie coronarienne et la revascularisation précoces chez les patients atteints de SCA doivent être réservées aux patients à haut risque. Chez la plupart des patients, l’administration pendant 48 à 72 heures d’un agent antithrombotique et d’un agent antiplaquettaire efficaces avant l’intervention présente un avantage, car elle permet d’améliorer la perméabilité artérielle et de réduire le risque de thrombus.