Le bloc d’hématome, en vaut-il la peine ? Projet d’érudition 2018 Par Florence Beaulieu-Doré R1 médecine familiale GMF-U Mont-Laurier

Introduction – Fracture du radius Fracture la plus fréquente au membre supérieur 1/6 des fractures 0,66% des visites à l’urgence Jeunes et personnes âgées F > H

Introduction – Sédation procédurale Diminution inconfort Facilite la réduction Amnésie Pas de contre-indication absolue, mais… ↑ des effets secondaires chez les personnes âgées Plus à risque : insuffisance cardiaque, MPOC, maladie neuromusculaire, anémie, déshydratation Complications respiratoires = + fréquentes

Question de recherche Est-ce que le bloc d’hématome permet d’obtenir un soulagement efficace de la douleur comparativement à la sédation procédurale durant les réductions de fracture de radius ? P : Fracture radius nécessitant réduction fermée chez les adultes I : Bloc d’hématome avec ou sans écho-guidance C : Sédation procédurale O : Efficacité, satisfaction, durée de la visite à l’urgence

Moteurs de recherche Pubmed Embase Radius Fractures"[Mesh] AND "hematoma" [Mesh] 25 résultats "Radius Fractures"[Mesh] AND ("Anesthesia, Local"[Mesh] OR "Anesthetics, Local"[Mesh]) AND hematoma 19 résultats Embase (''hematoma block'' or ''haematoma block'') and (''radius fracture'' or ''radius fractures’’) 26 résultats *** En date du 11 décembre 2017 ***

Critères d’inclusion et d’exclusion Français et anglais Étude animale Étude clinique randomisée Comparaison avec anesthésie générale Âge ≥ 18 ans Comparaison avec anesthésie régionale Utilisation du bloc d’hématome vs sédation procédurale Avec ou sans guidance échographique

Méthodologie

Description des études Singh, G.K. Étude 2 Man, KH. Étude 3 Myderrizi, N. Étude 4 Fathi, M. Étude 5 (ped) Luhmann, J.D. Étude 6 (ped) Bear, D.M. Pays Inde Chine Albanie Iran États-Unis Année de publication 1992 2010 2011 2015 2006 Type d’étude Études cliniques prospectives randomisées Étude clinique prospective randomisée Étude clinique prospective non randomisée Échantillon 66 67 96 143 102 52

Description des études Singh, G.K. Étude 2 Man, KH. Étude 3 Myderrizi, N. Étude 4 Fathi, M. Échelle de douleur Complétée à 8h AM le lendemain (13-15h post-réduction) Complétée avant et après la réduction Complétée avant, pendant (?) et après la réduction Complétée avant et 5-10-15 minutes après la réduction Groupe sédation n = 33 Pentazocine + Diazepam Protoxyde d’azote n = 48 Propofol n = 72 Midazolam + Fentanyl Groupe bloc d’hématome 20ml Lidocaine 1,5% n = 34 5ml Lidocaine 2% 10ml Lidocaine 2% n = 71 10ml Lidocaine 1% (écho-guidé) + Morphine PRN Étude 5 (ped) Luhmann, J.D. Étude 6 (ped) Bear, D.M. Évaluation douleur Vidéo de l’enfant évaluée par un clinicien à l'insu Questionnaires : Appréciation de la méthode d’analgésie et de la prise en charge générale de la fracture Groupe sédation Kétamine + midazolam Kétamine + Midazolam + Atropine Groupe bloc d’hématome Oxide nitrique + Lidocaïne 1% (2.5mg/kg) 10ml de Lidocaïne 1% + Midazolam ou Morphine PRN Pas de douleur Douleur insupportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Randomisation des groupes Résultats Étude 1 Singh, G.K. Étude 2 Man, KH. Étude 3 Myderrizi, N. Étude 4 Fathi, M. Étude 5 (ped) Luhmann, J.D. Étude 6 (ped) Bear, D.M. Randomisation des groupes NS entre les groupes - Douleur avant Douleur pendant 2.7 vs 8.2 * 2.80 vs 7.19 * 0.97 vs 0 P = ? NS 3.77 vs 3.83 NS 11.6 vs 12.6 * Douleur après 2.25 vs 2.72 P = ? 5 et 15 min : 10 min : 1.85 vs 1.53 * 11.2 vs 10.8 NS 2.2 vs 1.6 NS * = P < 0,05 NS = résultats non significatifs - = Non évalué ou non mentionné

Acceptabilité des patients Résultats Étude 1 Singh, G.K. Étude 2 Man, KH. Étude 3 Myderrizi, N. Étude 4 Fathi, M. Étude 5 (ped) Luhmann, J.D. Étude 6 (ped) Bear, D.M. Acceptabilité des patients - 91% vs 64%* Bonne à excellente 47% vs 53% NS 88% vs 86% Satisfaction /10 9.3 vs 9.5 NS Effets secondaires NS 0% vs 11% Plus d’effets 2e dans le groupe sédation* Nausées sévères 1 vs 10 Durée T. de réduction < 1 min 8 vs 1* T. de réduction (min) 6.44 vs 6.29 T. avant congé post-réduction (h) 0,74 vs 1.17 P = ? T. avant congé post-réduction (min) 121.39 vs 142.15* T. de récupération post-réduction (min) 16 vs 83* T. à l’urgence (min) 231 vs 365* Échec alignement 2 vs 4 NS 22 vs 21 NS 1 vs 2 NS * = P < 0,05 NS = résultats non significatifs - = Non évalué ou non mentionné

Un petit bonus pour appuyer le tout…

Discussion Bloc d’hématome Soulagement des douleurs supérieur à la sédation procédurale dans quelques études Sécuritaire Nette diminution du temps de séjour dans les urgences Bonne acceptabilité

Discussion Petits échantillons Études unicentriques Qualité méthodologique faible dans 4 études sur 6 Plusieurs études n’ont pas fourni de calcul pour la détermination de la taille de l’échantillon (sauf Singh G.K. 1992 et Luhmann, J.D. 2006) Divers moments où les échelles sont complétées Impossibilité de faire une étude à l’aveugle Biais de réalisation possible

Conclusion Grande pertinence clinique malgré tout, Chez patient avec comorbidités ++ Estomac plein ? Obèse ? Anxiété face à la sédation procédurale Un clinicien pourrait alors offrir les deux options à son patient sachant qu’il s’agit de méthodes sécuritaires qui offrent un soulagement de la douleur efficace, comparable et qui ont un faible risque de complications sévères.

Conclusion Dans un avenir meilleur… Étude avec n plus grand Efficacité du bloc d’hématome écho-guidé vs non écho-guidé Rigueur méthodologique

Remerciements Dre Laurence Deslauriers Dre Sabrina Déry Mme Marie Authier Mme Catherine Quesnel Les résidents du GMF-U de Mont-Laurier

Questions ?

Références 1. Chung, K. and Spilson, S. (2001). The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. The Journal of Hand Surgery, 26(5), pp.908-915. 2. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Carpal fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, Saunders, Philadelphia 2003. 3. Adverse events of emergency department procedural sedation. Mace SE. Ann Emerg Med. 2006; 48:S59.  4. Miller, M., Levy, P. and Patel, M. (2005). Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department: What Are the Risks?. Emergency Medicine Clinics of North America, 23(2), pp.551-572. 5. Miner, J. and Burton, J. (2007). Clinical Practice Advisory: Emergency Department Procedural Sedation With Propofol. Annals of Emergency Medicine, 50(2), pp.182-187.e1. 6. I0.wp.com. (2018). [en ligne] Disponible au : https://i0.wp.com/boneandspine.com/wp-content/uploads/2009/06/colles- fracture.jpg [Accès 25 avril 2018]. 7. Luhmann, J., Schootman, M., Luhmann, S. and Kennedy, R. (2006). A Randomized Comparison of Nitrous Oxide Plus Hematoma Block Versus Ketamine Plus Midazolam for Emergency Department Forearm Fracture Reduction in Children. PEDIATRICS, 118(4), pp.e1078-e1086. 8. Bear, D., Friel, N., Lupo, C., Pitetti, R. and Ward, W. (2015). Hematoma Block Versus Sedation for the Reduction of Distal Radius Fractures in Children. The Journal of Hand Surgery, 40(1), pp.57-61. 9. Fathi M, Moezzi M, Abbasi S, Farsi D, Zare MA, Hafezimoghadam P. Ultrasound-guided hematoma block in distal radial fracture reduction: a randomised clinical trial. Emerg Med J. 2015;32(6):474–477. doi: 10.1136/emermed-2013-202485. 10. Myderrizi N, Mema B. The hematoma block an effective alternative for fracture reduction in distal radius fractures. Med Arh. 2011;65(4):239–242. doi: 10.5455/medarh.2011.65.239-242.  11. Singh GK, Manglik RK, Lakhtakia PK, Singh A. Analgesia for the reduction of Colles fracture. A comparison of hematoma block and intravenous sedation. The Online journal of current clinical trials. 1992;Doc No 23:[3614 words; 43 paragraphs]. 12. Man, K., Fan, K., Chan, T., Yue, Y., Sin, F. and Lam, K. (2010). A Prospective Clinical Trial Comparing Self-Administered Nitrous Oxide and Haematoma Block for Analgesia in Reducing Fracture of the Distal Radius in an Emergency Department. Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 17(2), pp.126-131.