Cette serie de diapositives est fondée sur une présentation faite à un symposium satellite organisé dans le cadre de la Conférence annuelle sur les maladies cardiovasculaires qui a eu lieu à Lac Louise, Alberta du 2 au 6 mars 2003. Présenté initialement par Shaun Goodman M.D., Paul Armstrong M.D., Christopher Granger M.D., et Richard Gallo M.D., le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie – Actualitiés scientifiques par David Fitchett, M.D.

Les lignes directrices de l’AHA/ACC concernant le traitement des syndromes coronariens aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST (SDST) indiquent que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont équivalentes à l’héparine non fractionnée (HNF) (indication de la classe 1, niveau A de fiabilité). Cependant, étant donné que les études ESSENCE et TIMI IIb ont démontré que l’énoxaparine était supérieure à l’HNF, les lignes directrices ont recommandé l’énoxaparine comme l’HBPM optimale pour le traitement des SCA (classe 2a, niveau A). L’utilisation précoce des inhibiteurs glycoprotéiniques (GP) IIb/IIIa (eptifibatide et tirofiban) est recommandée chez les patients à haut risque qui recevront un cathétérisme cardiaque et une revascularisation précoces (classe 1, niveau A). Le clopidogrel est recommandé, sous réserve que l’on n’envisage pas un PAC précoce (classe 1, niveau A). Un algorithme qui comprend une perspective canadienne a été récemment publié, comme le démontre cette diapositive.

Le Canadian Acute Coronary Syndrome Registry était une étude d’observation prospective menée auprès de patients hospitalisés atteints de SCA entre septembre 1999 et juin 2001. L’AAS et une héparine étaient largement utilisés chez la majorité des patients, alors que l’HBPM était administrée chez environ la moitié des patients. Pourtant, malgré les recommandations, les inhibiteurs GP IIb/IIIa n’ont été utilisés que chez 8 à 9 % des patients. Lorsque la population a été stratifiée en fonction du risque selon l’ECG et la présence de marqueurs de nécrose myocardique (CK-MB ou troponine), l’héparine a été utilisée à la même fréquence chez les patients présentant un risque élevé et un faible risque comme le démontre cette dispositive. Le registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) indique que cette lacune dans le traitement est un problème international, seulement 58 % des patients admissibles atteints de SCA sans SDST avec sous-décalage du segment ST ou présentant des marqueurs cardiaques positifs recevant une HBPM ou un inhibiteur GP IIb/IIIa. Les registres canadiens ou mondiaux indiquent une incapacité à administrer un traitement de reperfusion optimal aux patients atteints de SCA avec SDST. Néanmoins, le respect des lignes directrices thérapeutiques fondées sur l’expérience clinique entraîne un meilleur pronostic.

L’utilisation d’une HBPM d’appoint comparativement à une HNF conjointement à la fibrinolyse dans des études de phase 2 a entraîné une amélioration du taux de perméabilité coronarienne tardive et la résolution plus rapide du segment ST, indiquant une meilleure perfusion des tissus. Les études ASSENT 3, HART 2 et ENTIRE ont assigné au hasard 4717 patients traités par une fibrinolyse (tPA ou TNK) à l’énoxaparine ou à une HNF. La méta-analyse (comme le démontre cette dispositive, ACC Chicago, March 2003, Abst #1025 MP-17) montre que l’énoxaparine a réduit de 20 % le paramètre combiné comprenant la mort, la récidive de l’infarctus ou l’ischémie myocardique récidivante. Cependant, on a noté une forte tendance (bien qu’avec de larges intervalles de confiance) à une augmentation du taux d’hémorragie majeure dans le groupe recevant l’énoxaparine. Une grande proportion de l’augmentation du taux d’hémorragie, en particulier l’hémorragie intracrânienne, était attribuable aux patients âgés de plus de 75 ans. Dans l’étude ASSENT 3 Plus, l’énoxaparine a entraîné également un taux élevé d’hémorragie qui était principalement limitée aux sujets âgés.

L’étude INTERACT a assigné au hasard 746 patients présentant un risque élevé de SCA sans SDST à l’énoxaparine ou à une HNF pendant 48 heures. Bien que l’étude ait porté principalement sur l’innocuité du traitement, l’efficacité a été évaluée en fonction de la prévalence de l’ischémie myocardique, détectée par un ECG continu durant les premières 96 heures et des paramètres cliniques à 30 jours. Le taux d’hémorragie majeure (à l’exclusion de l’hémorragie cardiaque d’origine chirurgicale) évaluée selon des critères standards était significativement moins élevé dans le groupe traité avec l’énoxaparine, comme le démontre cette diapositive.

Aussi, le taux d’ischémie myocardique était moins élevé après 48 et 96 heures (48 heures après l’arrêt de l’héparine) dans le groupe recevant l’énoxaparine comme le démontre cette diapositive.

Comme le démontre cette diapositive, 30 jours après la randomisation, la mort et l’infarctus du myocarde non mortel étaient significativement réduits avec l’énoxaparine (10,1 vs 11,8 %, p = 0,03).

L’année dernière, un groupe consensuel d’experts a publié des recommandations concernant l’utilisation de l’HBPM pour l’ICP. Un algorithme pratique conçu par Montalescot reflète les lignes directrices du groupe consensuel, comme le démontre cette dispositive.