Le traitement médical de l’insuffisance coronaire Des recommandations aux nouveautés 28/05/2009 YM Flores

Objectifs du traîtement 1. Améliorer le pronostic en prévenant la survenue IDM/décès 2. Diminuer ou supprimer les symptômes 28/05/2009 YM Flores

Traîtement « non pharmacologique » CAT en cas de syndrome aigu Utilisation correcte des nitrés Tabac ++ Activité physique Pathologies associées 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » Anti-thrombotiques Aspirine à faible dose 75 à 150 mg Clopidogrel : - allergie à l’aspirine - association après pose de stent ou syndrome coronaire aigu 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » Anti-thrombotiques Association IPP si antécédent d’hémorragie digestive Anticoagulants : pas d’indication en l’absence d’indication indépendante 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » - Hypolipémiants Le traitement par statine réduit d’environ 30 % le risque de complications même après 70 ans même dans des zones « normales »  LE TRAITEMENT PAR STATINE EST TOUJOURS INDIQUE 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » - Hypolipémiants Doses de statines qui ont montré une réduction de morbi-mortalité dans des essais cliniques Si dose insuffisante : majoration en fonction de la tolérance surveillance LDL 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » - Hypolipémiants Fibrates et acide nicotinique Ezitimibe ? 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Bien sûr HTA, insuffisance cardiaque, dysfonction ventriculaire gauche Bien sûr post-infarctus, diabète 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion RAMIPRIL --- réduisent morbi-mortalité PERINDOPRIL 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » Antagonistes de l’angiotensine II ??? 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » BETA-BLOQUANTS EFFICACITE PROUVEE DANS LE POST INFARCTUS ET SI INSUFFISANCE CARDIAQUE PAR EXTENSION EN PREMIERE INTENTION EN L’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION 28/05/2009 YM Flores

Traîtement à visée « pronostique » Traîtement « BASIC » Aspirine + statine DE FACON IMPERATIVE Beta-bloquant + IEC SAUF CONTRE INDICATION 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti-ischémique Soit réduire la consommation d’oxygène Soit améliorer le débit sanguin dans la zone ischémique 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Dérivés nitrés Veino-dilatation : majoration perfusion sous endocardique, diminution pressions intra-cardiaques 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Beta-bloquants Diminution fréquence cardiaque, contractilité, pression artérielle 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Inhibiteurs calciques Tous : vasodilatation systémique (baisse PSA) et coronaire Certains : diminuent fréquence/contractilité 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Activateurs des canaux potassiques Action vaso-dilatatrice semblable aux nitrés 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Agents métaboliques Améliorent l’utilisation du glucose au détriment du métabolisme des acides gras 28/05/2009 YM Flores

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique Inhibiteurs du courant If du nœud sinusal diminuent la fréquence cardiaque 28/05/2009 YM Flores

Ivabradine : une véritable innovation thérapeutique Procoralan agit au niveau du nœud sinusal Procoralan permet une réduction exclusive de la FC en respectant tous les autres paramètres : La force contractile du cœur La conduction intracardiaque La relaxation myocardique La vasodilatation coronaire à l’effort La pression artérielle Le métabolisme glucido-lipidique Premier inhibiteur sélectif et spécifique du courant If sinusal 28/05/2009 YM Flores 21

Procoralan : une véritable innovation thérapeutique Inhibition sélective du canal If Fermé Ouvert Na+ K+ Premier inhibiteur sélectif et spécifique du courant If sinusal K+ Na+ 28/05/2009 YM Flores 22

Réduction exclusive de la FC en respectant les autres paramètres : Pas d’effet inotrope négatif Pas de trouble conductif BAV-bloc de branche Pas de baisse de la PSA Pas d’effet biologique délétère 28/05/2009 YM Flores

FC de repos élevée chez des coronariens stables bien traités  Une FC de repos  70 bpm augmente le risque d’IDM fatal ou non ainsi que les revascularisations coronaires % d'hospitalisation pour IDM fatal et non fatal dans le groupe placebo % de cas de revascularisation coronaire dans le groupe placebo 10 6 Hazard ratio = 1,46 (1,11 – 1,91) Hazard ratio = 1,38 (1,02 – 1,86) + 38% p = 0,0066 p = 0,037 + 46% 4 FC ≥ 70 bpm FC ≥ 70 bpm 5 2 FC < 70 bpm FC < 70 bpm Années Années 0,5 1 1,5 2 0,5 1 1,5 2 2693 2745 2548 2653 2347 2467 1493 1542 617 703 2693 2745 2552 2649 2347 2463 1483 1537 624 703 FC  70 bpm FC < 70 bpm 28/05/2009 YM Flores K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 817-821. 24

Insuffisance cardiaque Les risques cardiovasculaires par tranches de fréquence cardiaque Décès CV Insuffisance cardiaque 70 bpm 70 bpm IDM Revascularisations 28/05/2009 YM Flores K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 817-821. 25

Mortalité cardiovasculaire L’augmentation de la fréquence cardiaque de repos est associée à une augmentation de la mortalité (registre CASS n = 24959) Après ajustement sur l’âge, le sexe, l’hypertension, le diabète, le tabagisme, la fraction d’éjection, l’exercice physique, les traitements incluant des bêtabloquants. Mortalité totale Mortalité cardiovasculaire FC de repos 1.0 1.0  62 bpm 63 - 70 bpm 71 - 76 bpm 77 - 82 bpm ≥ 83 bpm 0.9 0.9 0.8 0.8 Cumulative sruvival 0.7 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 5 10 15 20 5 10 15 20 28/05/2009 YM Flores suivi , années suivi , années Diaz A et al. Eur Heart J 2005; 26 : 967-74 26

54% des patients ont une FC de repos  70bpm Distribution de la fréquence cardiaque de repos chez les coronariens stables 54% des patients ont une FC de repos  70bpm 46% des coronariens traités par bêtabloquant ont une FC de repos  70bpm 28/05/2009 YM Flores 27

« Tout comme on ne doit pas tolérer un patient avec un LDL > 2 g/l, on ne doit pas tolérer un coronarien dont la FC de repos reste supérieure à 70 bpm ». D’après le Pr. Patrick Jourdain - Revue Impact Médecine (N° 255 – 23 au 29 octobre 2008) 28/05/2009 YM Flores 28

Baisse de fréquence cardiaque obtenue avec Procoralan Étude Borer à J14 Procoralan 5 mg x2/j Étude Initiative à M1 Procoralan 5 mg x2/j Étude Initiative à M4 Procoralan 7,5 mg x2/j Étude Borer à J14 Procoralan 5 mg x2/j 7,5 ± 12,7 8,3 ± 8,9 8,6 ± 13,7 9,5 ± 12,0 10,3 ± 11,1 11,1 ± 11,5 12,0 ± 13,1 14,3 ± 11,9 FC mesurée au pic d’activité du médicament FC mesurée au trough (12 heures après la dernière prise du médicament) 28/05/2009 YM Flores Borer J. et al. Circulation. 2003 ; 107 : 817 – 823 et Tardif JC. Et al. Eur heart J. 2005 ; 26 : 2529 - 2536

 Effet de Procoralan sur le risque d’IDM fatal ou non Procoralan chez 5392 coronariens stables bien traités mais avec une FC de repos  70 bpm  Effet de Procoralan sur le risque d’IDM fatal ou non % de cas d’hospitalisation pour IDM fatal ou non 10 Hazard ratio = 0,64 (0,49 – 0,84) p = 0,001 Placebo 5 - 36% Procoralan Années 0,5 1 1,5 2 Population placebo ivabradine 2693 2699 2548 2573 2347 2364 1493 1503 617 632 28/05/2009 YM Flores K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 807-816. 30

 Effets secondaires (ensemble des patients, n = 10 917) Arrêts de traitement PROCORALAN 1528 (27,8%) Placebo 856 (15,7%) Bradycardies (FC < 50 bpm) Asymptomatiques* Symptomatiques 12,9% 10,2% 2,7% 1,4% 0,8% 0,6% Symptômes visuels 0,5% 0,2% Autres causes 14,5% 14,1% Effets secondaires graves totaux 1233 (22,5%) 1239 (22,8%) * Arrêt de traitement prévu dans le protocole si FC < 50 bpm avec la posologie la plus faible 28/05/2009 YM Flores K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 807-816. 31

(% de patients ayant présenté des effets secondaires) Procoralan, une acceptabilité évaluée versus aténolol (% de patients ayant présenté des effets secondaires) Procoralan 2 x 7,5 mg (n = 313) aténolol 1 x 100 mg (n = 304) Effets secondaires totaux 50,8 % 40,5 % Effets visuels 15,0 % 3,9 % Pression artérielle insuffisamment contrôlée 3,2 % 1 % Angor instable 2,9 % - Céphalées 2,6 % 1,6 % Bradycardie sinusale 2,2 % 4,3 % Palpitations Aggravation de l’angor 1,3 % 0,7 % Décès d’origine cardiaque 2 patients 1 patient 28/05/2009 YM Flores Tardif JC., Ford I., Tendera M., et al. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.Dossier d’AMM. Mars 2004. Volume 390. Etude n°CL3-16257-017, pages 7 à 10. 32

LES GRANDES ETUDES Etude INIATITIVE Ivabradine versus aténolol Etude ASSOCIATE Ivabradine associé au bêtabloquant Etude BEAUTIFUL Ivabradine coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche conservant une FC de repos ≥ 70 bpm 28/05/2009 YM Flores

En résumé … Les coronariens stables gardant une FC de repos > 70 bpm ont un risque accru d’événements coronaires Procoralan permet d'annuler ce surcroît de risque : Diminution de 36 % du risque d’IDM fatal ou non Diminution de 30% de la nécessité de revasculariser En monothérapie comme en association (notamment avec un bêtabloquant) 28/05/2009 YM Flores 34

Procoralan en pratique : Patient coronarien en rythme sinusal et avec une FC  70 bpm 2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir Commencer le traitement à 5 mg x 2 / jour 2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir Après 4 semaines de traitement, en fonction de la fréquence cardiaque de repos, augmenter la posologie à 7,5 mg x 2 / jour 28/05/2009 YM Flores 35

CONTRE-INDICATIONS FC repos < 60 Maladie du sinus BAV 3ème degré 28/05/2009 YM Flores

CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque III-IV Hypotension sévère < 90-50 28/05/2009 YM Flores

CONTRE-INDICATIONS IDM aigu/ angor instable 28/05/2009 YM Flores

CONTRE-INDICATIONS Grossesse-allaitement Hypersensibilité Insuffisance hépatique sévère Inhibiteurs puissants du cytochrome P 450 28/05/2009 YM Flores

Quels coronariens peuvent bénéficier de Procoralan ? Les coronariens stables qui restent ou redeviennent symptomatiques ou ischémiques quel que soit leur traitement (y compris les bêtabloquants) Les coronariens stables qui gardent une FC de repos 70 bpm sous traitement 28/05/2009 YM Flores 40

Quels coronariens peuvent bénéficier de Procoralan ? Exclure fibrillation auriculaire A quelle fréquence se fier ? Consultation ? Holter ? Autre ??? 28/05/2009 YM Flores

Merci de votre attention Merci au laboratoire BIOPHARMA A bientôt pour d’autres aventures ……. 28/05/2009 YM Flores