A.ZERHOUNI, A,MAROUNI K.AZIZ, K MAZAZ, K AIT TALEB, K.IBNMAJDOUB Mésentère commun complet révélé lors d’une péritonite généralisée quelle conduite à tenir ? A.ZERHOUNI, A,MAROUNI K.AZIZ, A.BELHAJ, I.DANDAKOY, I.TOUGHRAI, S.AIT LAALIM, H. EL BOUHADOUTI, B.BENJJELOUN, O.MOUAQUIT, A OUSSADDEN, K MAZAZ, K AIT TALEB, K.IBNMAJDOUB Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU Hassan II Fès Congrès national de chirurgie 2018

INTRODUCTION la péritonite généralisée révélant, à l’âge adulte, un mésentère commun complet est un mode de présentation rare pouvant conduire à un retard de prise en charge. Le fait que cette pathologie soit exceptionnelle à l’âge adulte et que sa symptomatologie soit assez variée est source de beaucoup d'erreurs et de retard diagnostique et thérapeutique au point que la majorité des cas sont diagnostiquer en post-mortem. Le bilan scanographique permet d’établir un diagnostic anatomique et lésionnel précis et dirigé le geste chirurgical.

Observation Un jeune patient de 32 ans consulte aux urgences pour syndrome douloureux abdominal d’emblée diffus évoluant depuis 48 h. Parmi ses antécédents, on note une notion de tabagisme non sevré. À l’examen clinique, le patient est stable sur le plan hémodynamique, il présente un abdomen douloureux distendu tympanique avec défense généralisée. il est fébrile à 38,9°. Les examens biologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire avec des globules blancs à 17 000/mm et une protéine C réactive à 240 mg/l. Une radiographie thoracique centrée sur les coupoles a la recherche d’un pneumopéritoine en raison de suspicion de péritonite par perforation d’un ulcère qui n’a pas montre d’anomalie.

Une échographie de débrouillage est demandée par la suite, laborieux en raison de la défense abdominale et des interpositions gazeuses, ne révèle que des anses digestives atones en stase liquidienne ainsi qu’un épanchement intra péritonéal de faible abondance. L’appendice, cherché à droite, n’est pas visualisé. Devant ce tableau atypique, un scanner abdominopelvien injecté est réalisé. On constate que l’ensemble des anses grêles est localisé dans la partie droite de l’abdomen alors que tout le colon est placé dans la partie gauche. La veine mésentérique supérieure est à gauche de l’artère homologue. Le cæcum est situé dans la fosse iliaque gauche ; très distendu, sa paroi ne se rehaussant pas par le produit de contraste. Avec la présence de quelques bulles d’air péri-caecale témoignant d’une perforation. Distension colique et grèlique en amont d’un tour de spire du caecum, avec la présence un épanchement intrapéritonéal et une infiltration de la graisse mésentérique de la région iléo-cæcal. Le diagnostic d’une péritonite par perforation caecale chez un patient présentant un mésentère commun complet est posé. Une résection iléo-caecale ainsi qu’un lavage péritonéal sont réalisés sous laparotomie avec confection d’une double stomie iléo-colique, rétablie par la suite.

Discussion Lors du développement embryonnaire l’intestin subit des phénomènes complexes de réintégration, rotation et accolement. Lorsque ces phénomènes sont incomplets ou vicieux, ils peuvent aboutir à des situations anatomiques potentiellement pathogènes. La fréquence de ces malformations est estimée à 1/500 naissances. Dans le mésentère commun complet le colon est localisé dans la partie gauche de l’abdomen, le grêle à droite, l’angle de Treitz est absent et la veine mésentérique est située à gauche de l’artère. Un syndrome polymalformatif associé au mésentère commun est à rechercher systématiquement. La deuxième rotation place la portion prévitelline en arrière de l’axe mésentérique (positionnement de D3). La troisième rotation place la portion prévitelline à gauche de la portion post-vitelline

Un arrêt de la rotation à 180° définit le mésentère commun incomplet (mal rotation des anglophones). Seuls 15 % des mésentères communs incomplets restent asymptomatiques car le risque de volvulus est élevé. Le mésentère complet quant à lui est peu pathogène et n’expose pas au risque de volvulus digestif. Il est souvent découvert à l’âge adulte soit fortuitement soit dans le cadre d’une pathologie tumorale ou inflammatoire du tube digestif dont le diagnostic clinique a souvent erré voire été non évoqué. L’apport du scanner apparaît donc essentiel pour redresser le diagnostic, comme le montre notre exemple mais aussi de manière générale dans les syndromes douloureux abdominaux atypiques.

Conclusion  Alors que la péritonite est la pathologie chirurgicale la plus fréquemment rencontrée en salle d’urgence, son diagnostic, lorsque sa présentation est atypique, nécessite une imagerie appropriée reposant très souvent sur le scanner ainsi qu’une bonne connaissance des variabilités anatomiques du tube digestif.