L’échographie ciblée en médecine familiale : à notre portée? Projet d’érudition R1 Audric Boucher, Dre Lise Cusson UMF Sacré-Coeur Mai 2018

Plan *Absence de conflits d’intérêts. Introduction Description de la recension des écrits Méthode Résultats Discussion Conclusion Questions/Réflexions Références

L’échographie ciblée en médecine familiale Mr Tremblay: 68 ans, EMP; MCAS, Dbt II, DLPD, HTA, Tabagisme actif, ICT; ATCD familiaux + AAA. Mme Tremblay II: 29 ans, au SRV; Aménorrhée x 7 semaines, B-HCG +, saignement vaginal. Mr Tremblay III: 73 ans au SRV; MPOC, Toux + expecto colorés, T°, crépitants pulmonaires G.

Introduction L’échographie ciblée en médecine familiale, pourquoi? Bénéfices cliniques démontrés dans plusieurs spécialités médicales; Utilisation de plus en plus répandue. Cibles échographiques et utilités cliniques partagées entre spécialistes et médecin généralistes. Médecine familiale: vaste éventail de situations cliniques rencontrées; vaste éventail de possibilités d’utilisation de l’échographie ciblée. Dépistage en bureau Diagnostic au SRV Thérapeutique (Infiltration) Obstétrique, chirurgie mineure, urgence…

Introduction L’utilisation de l’échographie ciblée en médecine familiale présente-elle une fiabilité comparable à l’échographie standard réalisée par un échographiste? Objectifs: Déterminer si l’utilisation de l’échographie en cabinet est sécuritaire.

Méthode But: Revue systématique qualitative de la littérature. En accord avec les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-Analysis) de 2009. Recherche dans les bases de données Pubmed, EMBASE et Cochrane. Mots clés: combinaison des termes « ultrasound », « ultrasonography », « general practice », « general practitioner », « family medicine », « validity » et « reliability ».

Méthode Inclusion: Comparer les examens échographiques pratiqués par les médecins de famille aux examens effectués par les échographistes qui représentent le critère de référence en ultrason. Validation directe de l’exactitude d’un examen échographique, soit par un contrôle de référence, soit par l’interprétation directe de l’examen par un échographiste.

Méthode Exclusion: Examens réalisés par un médecin d’une spécialité autre que la médecine familiale. Absence de comparaison directe par un échographiste. Étude de sensibilité/diagnostic. Étude de suivi clinique suite à l’échographie. Cibles échographiques ne s’appliquant pas à la médecine familiale.

Études sélectionnées Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Année 2002 2017 2012 2016 Durée étude 6 mois 12 mois 17 mois 8 mois Type d'étude Audit clinique Étude prospective Taille de l'échantillon 131 114 120 45 1312

Méthode Sélection: Analyse de la qualité: La revue des articles a été effectuée en gardant à l’esprit le caractère qualitatif de la synthèse, ne limitant donc pas la recherche aux études ayant des résultats quantitatifs comparables directement. Analyse de la qualité: Pour les études incluses: avec l’aide de l’outil QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies).

Études sélectionnées Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Intervention à l'étude Échographie réalisée par un médecin de famille Échographie abdominale réalisée par le médecin de famille Échographie abdominale de complexité faible à modérée réalisé par un médecin de famille Échographie ciblée effectuée par un médecin résident en médecine familiale se limitant à l'aorte abdominale Échographie cardiaque réalisée avec un dispositif d'échographie portatif Contrôle de l'intervention Interprétation des images fixes par un radiologiste indépendant de façon indirecte, ainsi que par un comité de pairs. Examen de contrôle par un radiologiste ou gynécologiste. Contrôle immédiat de l'échographie par un radiologiste. Échographie de contrôle effectuée par un radiologiste. Interprétation des images échographiques à distance par deux échocardiographistes.

Résultats Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Analyse statistique effectuée Évalutation qualitative des examens par un radiologiste. Accord inter-évaluateur (Kappa) pour les conditions suivantes: Ascite, AAA > 5cm, grossesse intra-utérine, âge gestationnel, lithiase vésiculaire. Accord inter-évaluateur (Kappa) pour le diagnostic échographique principal et les résultats échographiques dans chaque organe abdominal. Accord inter-évaluateur (Kappa) pour le diamètre maximal mesuré pour l'aorte. De plus, la sensibilité/spécificité du dépistage de l'AAA. Coefficient Kappa pour la concordance des diagnostics. Sensibilité/spécificités des éléments observés à l'échographie cardiaque. Résultats primaires Qualité suffisante pour l'exercice en pratique Kappa: 0,93 ; Accord inter-évaluateur général de 96%. Kappa: 0,89 pour le diagnostic primaire ; Kappa > 0,80 pour les organes abdominales, sauf le pancréas et la rate. Kappa: 0,81 pour le diamètre maximal de l'aorte. Sensibilité/spécificité: 100%. Kappa: 0,52; Concordance Dx: 58%.

Résultats Kappa de Cohen: Signification des résultats: Outil de mesure de l’accord inter-juges sur des caractères qualitatifs. Signification des résultats: Statistique vs. Clinique.

Résultats Accord inter-évaluateur généralement presque parfait, mais surtout pour certaines cibles communes entre les études, réputées de difficulté faible à modérée. Accord moindre pour des études techniquement plus difficiles, comme l’échographie cardiaque ou la cible échographique est dynamique.

Résultats Indications ciblées où la concordance inter-évaluateur est presque parfaite (Kappa > 0,80): AAA Grossesse intra-utérine Ascite Lithiase vésiculaire

Discussion Synthèse des résultats de la recension des écrits: Nette tendance dans l’accord entre les résultats échographiques obtenus par un médecin généraliste en comparaison avec ceux obtenus par l’échographiste de profession. Accord particulièrement concordant lors d’examens techniquement de difficulté faible à modérée.

Discussion Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Forces Analyse du coût par examen d'un point de vue socioéconomique. Étude limitée aux examens de complexité faible à modérée. Échographie de type "Point-of-care", fortement représentatif des besoins en médecine familiale. Comparaison immédiate des examens dans un même environnement clinique; Suivi pour la signification clinique des examens discordants; Suivi de l'évolution des compétences échographiques. Article étant inclus dans une méta-analyse pour le dépistage échographique de l'AAA par des non-radiologistes permet d'élargir la valeur suspectée des résultats; Comparaison directe des échographies; Pas de biais de variabilité inter-observateur; Observation du temps opérationnel moyen. Étude explorant une indication de l'échographie peu utilisé jusqu'à présent dans la pratique courante; Évaluation de l'échographie portative en parallèle pour sa fiabilité; Bonne puissance.

Discussion Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Faiblesses Faible méthodologie; Pas de tableau de l'analyse des examens par le radiologiste; Interprétation subjective des résultats; Plusieurs branches sous-évaluées individuellement de l'étude. Courte durée de l'étude; Faible nombre de cas présent dans les résultats. Évaluation en général de l'échographie abdominale, pas nécessairement ciblée aux diagnostics les plus pertinents en médecine familiale. Faible puissance; Seulement 2 cas dépistés dans l'étude. Difficile de comparer la validité vu l'évaluation d'un examen considéré complexe, en plus de l'utlisation d'un outil de mesure différent de celui le plus fréquemment utilisé.

Discussion Forces: Faiblesses: Plusieurs résultats secondaires d’intérêt (Analyse du temps par examen, analyse socio-économique, etc.). Exploration de plusieurs cibles échographiques. Comparaison directe. Faiblesses: Faible puissance des études en général. Biais systématique en échographie: la variabilité inter-évaluateur. Nombre d’études sur le sujet limité.

Discussion Caractéristiques des études Études Numéro de l'étude 1 2 3 4 5 Titre Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners Abdominal ultrasound: a diagnostic tool within the reach of general practitioners Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation Principaux biais Images fixes; Bon nombre non-interprétable pour le radiologiste, l'était-ce faussement pour le médecin de famille?; Pas de mesure primaire; Plus qu'une question à l'étude; Pas spécification sur la région anatomique échographiée. Taille population faible. Très peu d'examens positifs (AAA: 1); Âge gestationnel: résultat non-binaire; Tous les médecins ont eu la même formation échographique. Examens effectués en intra-hospitalier; Évaluation de la signification clinique des divergences, ce qui sur-estime la réelle concordance des examens; Examens sélectionnés par un radiologiste/biais de sélection. Biais de sélection; Faible puissance; Résultats non-statistiquement significatifs; Examens effectués par un unique résident. Examens effectués avec des dispositifs différents de ceux classiquement retrouvés actuellement; Interprétation à distance d'images; Étude de résultats semi-quantitatifs/qualitatifs.

Discussion Impact clinique: Position personnelle.. Pertinence des applications de l’échographie ciblée à la pratique médicale. Application au contexte extrahospitalier réaliste et valide pour les patients. Position personnelle..

Conclusion L’échographie ciblée effectuée par les médecins de famille dans un contexte extrahospitalier pour des indications de complexité faible à modérée s’avère fiable et amène des résultats comparables à ceux obtenus par les échographistes, qui représente le standard diagnostic. Son utilisation de façon sécuritaire peut donc se faire, malgré qu’assurément, de plus amples études avec plus de puissance seraient les bienvenues.

Réflexion L’avènement de la télé-médecine pourrait-elle amener une plus ample utilisation de l’échographie avec la supervision directe d’un échographiste « de garde » à distance ?

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