Somnolence résiduelle sous PPC Re.Ve.S en Po.CH Chasseneuil du Poitou 14 Janvier 2012 Dr Nicole MESLIER, CHU Angers

SDE et effets de la PPC

Effet de la PPC sur la somnolence Tous patients IAH ≥ 30 et Epworth ≥ 11 Diminution de l’Epworth : 2,9 / placebo Diminution de l’Epworth : 4,75 si IAH ≥ 30/h et Epworth initial ≥ 11 Patel, 2003

Effet de la PPC sur la somnolence Tomfohr et al , Sleep 2011

Effet de la PPC sur la somnolence Somnolence au cours du SAOS Bennett LS et al, AJRCCM, 1998;158:778-86

Effet de la PPC sur la somnolence Amélioration de la latence d’endormissement (TILE ou TME) : 0.93 min Dans la narcolepsie amélioration sous 400mg/j Modafinil : 1.1 min Patel, 2003

Effet de la PPC sur la somnolence Effet dès la première nuit mais amélioration +++ à 14 jours et à 42 jours.

Effet de la PPC sur la somnolence Rôle de l’observance

Effet de la PPC sur la somnolence Rôle de l’observance Normalisation de l’Epworth(≤ 10) n=174 Normalisation des TILE(> 7,5min) n=137 Après 3 mois de traitement, 40% des patients gardent un Epworth > 10 Après 3 mois de traitement, 35.3% des patients « normalisent » leur TILE (durée moyenne de traitement:5,1h) Antic, Sleep 2011 Weaver, Sleep 2007

Effet de la PPC sur la somnolence Rôle des évènements résiduels Titration au laboratoire/ ambulatoire Evaluation à 3 mois IAH résiduel PPC Epworth Qualité de vie Mulgrew, Sleep Med 2010

Effet de la PPC sur la somnolence Rôle des mouvements périodiques Avant PPC Sous PPC Les mouvements périodiques nocturnes n’ont pas d’influence sur la somnolence sous PPC. Haba-Rubio, Sleep Med 2005

Somnolence résiduelle sous PPC Définition Prévalence

Somnolence persistante chez un patient SAHOS traité Définition Somnolence Résiduelle US Modafinil in Sleep Apnea Multicenter Study Group. (J. Black. Sleep 2005; F. Dinges. Sleep Med 2004; A. Pack. Am J Respir Crit Care Med 2001) Score d’Epworth ≥ 10 IAH < 10 sous PPC Traitement régulier : ≥ 4h/nuit au moins 5 nuits / 7. R. Kingshott. Am J Respir Crit Care Med 2001 Score d’Epworth ≥ 11 Latence moyenne d’endormissement (TILE)  10 mn IAH < 15 sous PPC

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française Analyse transversale de la prévalence de la SDE résiduelle sous PPC SAS lors de la visite de contrôle annuelle SDE résiduelle définie : Epworth Sleepiness Scale (ESS) score ≥11 Utilisation de la PPC >3 heures par nuit Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française 502 patients Epworth < 11 n=179 Epworth ≥ 11 n=264 Epworth ? n=59 n=164 n=6 (3.4%) n=219 n=45 (17.0%) n=50 n=9 (15.5%) Diagnostic Inclusion Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française Prévalence SDE résiduelle 12.0% (CI 9.1-14.8%). Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française SJSR, dépression et narcolepsie 25, 17 et 2% dans le groupe somnolent versus 11, 4 and 1% dans le groupe non-somnolent (p<0.001) Tous ces sujets ont été exclus de l’analyse finale Prévalence sans cause identifiée ou pathologie associée 6.0% (IC 3.9–8.01%) Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française Evaluation du traitement lors du bilan Epworth < 11 Epworth ≥ 11 p Traitement non adapté lors du bilan 8.4% 37.3% <0.001 Présence de fuites significatives 6.2% 8.6% ns Pression non efficace 2.3% 21.1% Observance insuffisante 1.1% 12.1% Traitement modifié 10.0% 36.7% Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle sous PPC Etude multi-centrique Française Pépin et al, ERJ 2009

Somnolence résiduelle Prévalence Expérience d’Angers; 2005 384 patients < 75 ans avec SAOS; PPC de 6 mois à 5 ans Observance ≥ 4 h/nuit Envoi à domicile d’une échelle de somnolence d’Epworth Somnolence : Epworth ≥ 11

Somnolence résiduelle Prévalence Expérience d’Angers Non-réponses 22 (5.7%) Réponses inexploitables 11 (5.7%) Epworth  11 41 (10.7%) Epworth < 11 310 (80.8%)

Somnolence résiduelle Prévalence Expérience d’Angers : Réévaluation des 41 patients ayant un Epworth ≥ 11 après 3 – 5 mois 20 ont un Epworth < 11 9 ont une pathologie associée (4 dépression, 3 MPN+SJSR, 1 narcolepsie, 1 dette de sommeil) 4 ont une observance < 4h/nuit 9 (2.6% de la population initiale) gardent un Epworth ≥ 11

Facteurs prédictifs de la somnolence résiduelle sous PPC 208 patients, Epworth > 10, PPC pendant 6 mois + observance > 4h/nuit Non-répondeurs : Plus agés Plus somnolents initialement SAS moins sévère Plus de pathologies associées Diabète Dépression Pathologie cardiaque Facteurs prédictifs de non-réponse : Pathologie cardio-vasculaire Epworth élevé avant traitement IAH bas Koutsourelakis et al, ERJ 2009

20 patients traités par PPC depuis 6 mois avec une observance > 4h/nuit, avec Epworth > 10 sans autre cause de somnolence (dette de sommeil, travail posté, hypnotique, maladie psychiatrique, narcolepsie, hypersomnie idiopathique, syndrome de jambes sans repos) 20 patients traités par PPC sans somnolence résiduelle 20 sujets contrôles

Compared with patients without RES, the patients with RES had more fatigue, lower stage N3 percentages, more periodic leg movements (without arousals), lower mean sleep latencies and longer daytime sleep periods

Somnolence résiduelle sous PPC Un syndrome spécifique ? Somnolence résiduelle sous PPC, Pépin 2009 Somnolence résiduelle sous PPC, Stradling 2007 Somnolence population générale, Stradling 2000 Stradling, ERJ 2009

SDE en population générale E. O. Bixler, et al. Excessive Daytime Sleepiness in a General Population Sample: The Role of Sleep Apnea, Age, Obesity, Diabetes, and Depression. J Clin Endocrinol Metabol 2005;90:4510–5 Penn state cohorte, n=16583, 20-100 ans, échantillon de 1741 sujets.

Déterminants de la somnolence diurne Etude en population générale sur 16 583 sujets de 20 à 100 ans Prévalence de la SDE : 8,7% La somnolence est plus étroitement liée à la dépression et aux facteurs métaboliques qu’aux troubles respiratoires nocturnes. Bixler, 2005

Déterminants de la somnolence diurne Influence de l’âge Influence de l’IMC BMI > 28 kg/m2 Dépression Pathologies associées Bixler, 2005

Somnolence résiduelle sous PPC Lésions cérébrales irréversibles ? Ex : Réduction de la substance grise jusqu’à 18% par rapport à des contrôles Macey, 2002

Somnolence résiduelle Quelle attitude pratique ? Santamaria et al, Sleep Med Rev 2007

Algorithme diagnostique de la SDE résiduelle sous PPC Vérifier l’utilisation adéquate de la PPC : Observance Absence de fuites Réglage pression Facteur(s) intercurrent(s) (prise de poids, alcool, sédatifs) S’assurer du contrôle satisfaisant du SAHOS Eliminer une cause associée de la SDE : Narcolepsie Mouvements périodiques de jambes ± Dépression Privation de sommeil SDE résiduelle ESS ≥ 11 SDE résiduelle idiopathique PSG/PV + Marqueurs d’activation autonomique : micro-éveils < 30/h Modiodal

Indications du Modiodal® Traitement de la somnolence diurne excessive résiduelle associée au syndrome d'apnées /hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) : malgré l'application techniquement correcte pendant le sommeil d'un traitement mécanique bien suivi (Pression Positive Continue [PPC] par voie nasale ou nasobuccale) corrigeant les événements respiratoires éveillants dans de très rares cas, malgré le recours à une orthèse d'avancement mandibulaire ou une chirurgie d'avancement bi-maxillaire. Ce diagnostic devra être confirmé par un enregistrement polygraphique au cours du sommeil afin de vérifier la bonne correction des événements respiratoires et l'absence de fragmentation résiduelle du sommeil permettant d'éliminer une autre cause de somnolence diurne excessive.