Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2 Nom de l’équipe: ………………………………………………………..…. Numéro d’inscription: ………………………… (Réservé UEO) Inscriptions Concurrente n°1 (Chef d’équipe) Concurrente n°2 Nom : ……………………………………………………………..……… Prénom: ………………………………………………………….……... Nom : ……………………………………………………………..……… Prénom: ………………………………………………………………….

Etat Civil Nom d’usage (figurant sur votre passeport):………………………………………………………………… …………………………......................................................................................................................... ........... Prénom d’usage (figurant sur votre passeport):……………………………………………………………… …………………………......................................................................................................................... Adresse: …………………………………………………………………………………………………………………………….… Code Postal:………………….…. Ville: ………………………………………………………………………………………… Département: ………………............................…………… Région: ……………………………………………….. Date de Naissance: ………..…/............../…………… Lieu: …………………………………………………………. Portable:……………………………………………………………………..…… Email: ………………………………………………………………………………………………………………….……………… N° Passeport ………………………..…………………….. Délivré le : ………..…/............../…………… À ………………………………………………………………..……………………… Date d’expiration: ………..…/............../…………… Profession: ……………………………………………….. Licence sportive: ………………………………………………………………………………………………………………. Comment avez-vous connu La Saharienne?................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Avez-vous déjà participé à un raid multisport? Oui  Non  Si oui, lequel? …………………………………………………………………………………………………………. Textile Taille de tee-shirt: XS  S  M  L  XL  Taille de gilet / Coupe-vent: XS  S  M  L  XL  AUCUNE MODIFICATION NE SERA POSSIBLE APRES LA RECEPTION DU DOSSIER SIGNÉ Le passeport doit être valable jusqu’à 6 mois après la date de votre retour soit au 23 Mai 2019 minimum.

Médicale Personne à contacter en cas d’urgence Numéro de sécurité sociale: ………………………………………………………………… Taille : …………. Poids: …………….. Groupe Sanguin et rhésus: ………………. Antécédents médicaux et chirurgicaux (examens, traitements, opérations etc.): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………................ Allergies diverses et antécédents allergiques: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………................ Traitement médical en cours: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………............... Personne à contacter en cas d’urgence Nom et Prénom: ………………………………………………………………………………….… Numéro de téléphone: …………………………………………………………………………..

Association Logo de l’association Nom de l’association: …………………………………………………………………………………………....................... .............................................................................. Adresse: ………………………………………………………………………………………………………………. …………….………………………………………………………………………….. Code Postal: ……………………………….…. Ville:…………………….………………………. Département: ………………..........…………… Région: …………………………………... Téléphone:……………………………………………………………………..…… Email: …………………………………………………………………………………………………… Site internet : ……………………………………………………………………………………… Réseaux sociaux : …………………………………………………………………………… Coordonnés du président ou de la personne référente: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Description des actions de l’association: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Attestation de natation Je soussignée ……………………………………………………..…………………………….. Née le …..……../……....……/……….…. À …………………………………………………. Atteste sur l’honneur savoir nager 50 mètres en nage libre. Fait pour servir et valoir ce que de droit Fait le .................................... À ……………………….……………… Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

REGLEMENT RAID LA SAHARIENNE