La ménopause Dr Eric VLAMINCK CHU Marie Curie et A. Vésale Charleroi BIENVENUE ! La ménopause Une femme passe en moyenne 40 ans de sa vie en état de ménopause. Qu’est-ce que c’est ? Quels sont les symptômes et comment les traiter au mieux ? Quelles en sont les conséquences ? Dr Eric VLAMINCK CHU Marie Curie et A. Vésale Charleroi

L’espérance de vie augmente Age Age de la ménopause http://www.gyneweb.fr/Sources/menopause/20q_menop/images/esp-vie.gif Années Nous vivons de plus en plus vieux… Dans le temps, les femmes mouraient à l’âge de la ménopause. Aujourd’hui, les femmes vivent en moyenne encore 40 ans en état de ménopause ! (espérance de vie à 50 ans = 86 à 93 ans)

Avoir 9 « vies », c’est cool, mais si je dois repasser par la ménopause, oublie !

Anatomie & physiologie

L’anatomie

L’anatomie

Le cycle normal Le cycle menstruel est l'ensemble des phénomènes physiologiques, survenant le plus souvent de façon périodique, qui préparent l'organisme de la femme à une éventuelle fécondation. La manifestation la plus visible de ces modifications est la menstruation. Le cycle menstruel commence à la puberté et se termine à la ménopause par épuisement des follicules ovariens et par augmentation de résistance des follicules ovariens à l'action des gonadotrophines. Le cycle menstruel ne se réduit pas au cycle endométrial, puisque, préparant l'organisme à une éventuelle grossesse, il entraîne des modifications non seulement dans l'utérus mais dans la glande mammaire également. Ce cycle est contrôlé par des hormones. Sa durée de référence est de 28 jours (on accorde un caractère physiologique à des durées de plus ou moins 4 jours[1]) pour les femmes des pays occidentaux, mais ne constitue qu'une moyenne commode (28 jours = 4 semaines) et ne représente ni la moyenne, ni le mode de sa distribution dans le monde. En Inde, sa moyenne (avec écart-type) a été mesurée à 31,2 ± 3,2 jours en 1974 et à 31,8 ± 6,7 jours dans une étude de 1992[2]. Les saignements apparaissant à l'arrêt de la contraception oestro progestative (pilule classique) n'ont aucun rapport avec la menstruation physiologique ; il s'agit d'une hémorragie génitale par chute brutale du taux des hormones dans le sang. Ce phénomène est appelé hémorragie de privation. La connaissance du cycle menstruel peut être utilisée à des fins contraceptives, à condition d'employer une méthode rigoureuse de planification familiale naturelle. La connaissance du cycle menstruel est importante pour aborder l'étude des troubles de la menstruation, dans l'exploration de l'infertilité et dans la mise en œuvre des techniques de procréation médicalement assistées.

Une hormone…qu’est-ce c’est ?

L’effet des œstrogènes http://www.women-health-info.com/WEB-FR/238-FR-Oestrogenes.html

La ménopause

Qu’est-ce que la ménopause? La ménopause, au sens strict, est le moment où une femme n’a plus de menstruations et n’est plus fertile – ce qui est confirmé après une période de 12 mois sans menstruation. C’est une période qui débute à un moment indéterminé, même parfois a posteriori, et qui restera présente le reste de la vie. En Belgique, 80% des femmes ont des plaintes liées à la ménopause Bien qu’il s’agisse d’un processus normal et non d’une maladie, la ménopause peut causer des symptômes physiques et émotifs d’intensité variable susceptibles de perturber le sommeil, le niveau d’énergie et la santé émotionnelle, et qui peuvent être traités.

La folliculogénèse Graphe : Evolution du capital folliculaire (stérilité du couple : ZORN J-R) - http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/gynecologie%20obstetrique/D2_genobs_009/co/cycle_monstruel_12.html VIEILLISSEMENT OVARIEN 5-7 millions à 5 mois 1- 2 millions à la naissance 400 000 à la puberté 25 000 à 37,5 ans 10 000 à 40 ans 1000 à la ménopause Ubaldi,Placenta 2003;24 La folliculogénèse Elle correspond au cycle de développement folliculaire, qui se déroule par vagues successives à début aléatoire, a partir du «pool » disponible. La majeure partie du cycle est indépendante d'une stimulation par les hormones gonadotropes. Les stade de la folliculogenèse sont rapporté dans l'annexe 1 Capital Folliculaire ou réserve ovarienne Dé la vie embryonnaire, les cellules souches germinales (gonocytes primordiaux) vont subir une multiplication donnant des ovogonies (5ème mois). Ces ovogonies débutent leur méiose pour aboutir à des ovocytes I, bloqués au stade de métaphase I (MI) qui n'ont plus le pouvoir de se multiplier. L'ovocyte bloqué en MI, s'entoure de cellules folliculaires donnant successivement des follicules primordiaux puis primaires. Les follicules primordiaux + follicules primaires constituent la réserve ovarienne. Constitué au 5ème mois de grossesse (7millions), le capital folliculaire décroît très rapidement pendant la vie intra utérine. A la naissance 250000 à 500000 follicules primaires et primordiaux. Le capital diminue ensuite jusqu'a 25000 à l'âge de 37 ans, puis s'accélère de nouveau pour devenir quasi nul à la ménopause (Figure 1). Evolution du capital folliculaire (stérilité du couple : ZORN J-R) Seulement environ 450 follicules arriveront à maturité avec la rupture folliculaire et la libération de l'ovocyte (ovulation). Leur disparition vers l'âge de 50 ans entraîne la ménopause. Dans cette disparition des follicules (Figure 2), les cycles menstruels n'interviennent que pour une part infime (50 Follicules/ cycles, soit au plus 2000 follicules pendant les 400 cycles qui se dérouleront en moyenne durant la vie génitale) La disparition des follicules est liée a d'autre phénomène : atrésie tonique selon un mécanisme de lyse cellulaire de type APPOPTOSE (mort cellulaire programmée) 12

A quel âge la ménopause commence-t-elle habituellement? La période qui précède la ménopause, appelée périménopause, commence en moyenne vers l’âge de 45 ans. Cependant, elle peut s’amorcer à n’importe quel moment entre 39 et 51 ans, et dure en moyenne 5 ans. Elle est caractérisées par une forte fluctuation des taux d’hormones qui commencent globalement à diminuer. C’est une période très perturbée. La ménopause n’est pas toujours causée par la baisse naturelle de la production d’hormones par le corps. Elle peut également être provoquée par les situations suivantes: • Castration chirurgicale. Si on réalise une ovariectomie bilatérale (retrait des deux ovaires), cela provoque la ménopause immédiatement. L’hystérectomie seule (retrait de l’utérus seulement) ne déclenche pas la ménopause si les ovaires sont laissés en place, elle est par contre associée à une aménorrhée. • Chimiothérapie et radiothérapie. Ces traitements contre le cancer peuvent causer la ménopause et entraîner des symptômes durant les traitements ou plusieurs mois plus tard. •Insuffisance ovarienne primaire. L’insuffisance ovarienne primaire, dont la cause n’est pas encore bien connue, résulte de la production insuffisante d’hormones de la reproduction. On croit qu’elle est responsable de la ménopause précoce chez les femmes qui atteignent la ménopause avant 40 ans (près de 1 % des femmes).

Les symptômes de la ménopause

Quels sont les signes et les symptômes de la ménopause? Les signes et les symptômes de la ménopause commencent à apparaître pendant la périménopause, parfois plusieurs années avant la ménopause. Les symptômes possibles sont nombreux, mais les symptômes ressentis et surtout leur intensité varient considérablement d’une femme à l’autre. Certaines femmes n’auront aucun symptôme durant la périménopause alors que d’autres auront des symptômes qui affectent grandement leur qualité de vie.

Docteur, je ne me reconnais plus …

Les troubles de la ménopause L’internaute Santé

Symptômes liés à l’âge et à la ménopause Adapted from Bungay G et al. Br Med J 1980;281:181–3; Van Keep PA et al. Maturitas 1990;12:163–70.

Les bouffées de chaleur Globalement, les trois quarts des femmes s'en plaignent la première année, puis ça va plutôt en s'améliorant, leur intensité et leur fréquence a tendance à diminuer. Mais la moitié des femmes en ont encore 5 ans après et 10% d'entre elles à 10 ans. Et même si c'est rare, certaines ont toujours besoin d'hormones pour les éviter 20 ans après le début de la ménopause Les bouffées de chaleur sont dues au changement de la fourchette de température à l’intérieur de laquelle la femme se sent confortable (appelée « zone thermoneutre »), influencée directement par les taux d’œstrogènes. Les bouffées de chaleur et la sudation apparaissent quand les taux d’œstrogènes diminuent. Les bouffées de chaleur qui surviennent durant la nuit sont appelées « sueurs nocturnes », elles sont très typiques de la carence en œstrogènes.

Changements de l’humeur et de la mémoire Les sautes d’humeur, l’irritabilité, l’anxiété et la difficulté occasionnelle à se rappeler des choses ou à se concentrer sont des signes de la périménopause. Certaines femmes souffrent aussi d’une faible estime d’elles-mêmes ou même de dépression, surtout si elles perçoivent la ménopause de façon négative, comme un signe de vieillissement.

Les autres symptômes • Changement de l’apparence. La baisse des taux d’œstrogènes peut accentuer les rides et entraîner d’autres changements physiques, tels que l’augmentation du gras abdominal, la chute de cheveux et la diminution du volume des seins. • Incontinence légère. La maîtrise de la vessie peut diminuer durant et après la périménopause, ce qui pourrait entraîner de légères pertes d’urine (en riant ou en éternuant, par exemple). Ce symptôme peut contribuer à la survenue d’infections urinaires à répétition. • Changements sexuels. La baisse des taux d’œstrogènes peut provoquer une sécheresse vaginale et une diminution de la lubrification, et ainsi rendre les rapports sexuels douloureux. Les femmes notent aussi parfois une réduction de la sensibilité des organes sexuels, en raison de la baisse d’irrigation sanguine de ces organes. • Troubles du sommeil. Près de 4 femmes sur 10 signalent des troubles du sommeil divers, y compris la difficulté à s’endormir ou à rester endormie ainsi que l’apnée du sommeil.

Les autres symptômes • Menstruations irrégulières. Les cycles menstruels peuvent devenir plus longs, plus courts ou complètement irréguliers, et les saignements peuvent être plus ou moins abondants qu’avant. • Fatigue • Douleurs articulaires. Les symptômes touchant la vessie et les organes génitaux risquent de progresser au cours des années qui suivent la ménopause, tandis que les autres symptômes sont généralement à leur intensité maximale durant la périménopause et diminuent ensuite chez la plupart des femmes en l’espace de 2 à 5 ans.

Quelles sont les complications possibles de la ménopause? Chez la femme ménopausée, diverses affections médicales peuvent apparaître en raison des changements qui s’opèrent dans son corps. En voici quelques exemples : • Maladie cardiovasculaire. Le risque de maladie cardiovasculaire augmente au fur et à mesure que les taux d’œstrogènes diminuent. En fait, la maladie cardiaque est la principale cause de mortalité chez la femme, tout comme chez l’homme. Les saines habitudes de vie, comme l’exercice, l’alimentation équilibrée et l’abandon du tabac, contribuent à réduire considérablement le risque d’apparition de cette maladie chronique. • Ostéoporose. L’ostéoporose affaiblit les os et accroît le risque de fracture. Après la ménopause, la densité des os diminue rapidement – c’est pourquoi les femmes ménopausées présentent un risque accru de fracture de la hanche, du poignet ou de la colonne vertébrale. Pour vous aider à garder des os solides, assurez-vous d’obtenir un apport en vitamine D adéquat et faites des exercices de résistance et de mise en charge, comme la marche et le jogging.

Quelles sont les complications possibles de la ménopause? • Incontinence. Les changements touchant les tissus de l’urètre et du vagin peuvent entraîner des envies fortes et soudaines d’uriner, accompagnées de fuites d’urine lors d’activités qui exercent une pression sur l’abdomen, comme tousser, rire ou soulever des objets. • Gain de poids. Les femmes ménopausées constatent souvent qu’elles doivent manger moins pour maintenir leur poids normal, parfois jusqu’à 400 calories de moins par jour.

Comment traite-t-on les symptômes et les complications de la ménopause? Selon la nature et la gravité de vos symptômes de ménopause, votre médecin pourrait recommander un ou plusieurs traitements parmi les suivants pour vous procurer un certain soulagement: • L’hormonothérapie (THS) est une option de choix pour traiter les symptômes pénibles de la ménopause, surtout ceux dont l’intensité est modérée ou importante. Elle est offerte le plus souvent sous forme de comprimés ou de gel. Elle est habituellement prescrite à la plus faible dose efficace. • Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques sont un groupe de médicaments qui reproduisent les bienfaits de l’œstrogénothérapie sur la densité osseuse.

Comment traite-t-on les symptômes et les complications de la ménopause? • L’œstrogénothérapie intravaginale consiste en l’insertion d’œstrogènes sous forme de comprimé ou de crème dans le vagin. Les faibles doses d’œstrogènes, qui sont absorbées par le tissu vaginal, contribuent à soulager la sécheresse vaginale, la douleur lors des rapports sexuels et certains symptômes urinaires. • Les hydratants et lubrifiants vaginaux peuvent être utilisés pour améliorer les rapports sexuels difficiles ou douloureux ainsi que la sécheresse vaginale. • Les antidépresseurs à faible dose peuvent aider à atténuer les bouffées de chaleur. • Les bisphosphonates sont un groupe de médicaments non hormonaux utilisés pour prévenir ou traiter l’ostéoporose – ils réduisent la perte de densité osseuse et le risque de fracture.

Comment traite-t-on les symptômes et les complications de la ménopause? • La clonidine est un antihypertenseur (médicament utilisé pour réduire la tension artérielle) offert sous forme de comprimé ou de timbre; elle réduit la fréquence des bouffées de chaleur. • Une psychothérapie ou une thérapie de couple peut être envisagée, surtout pour les femmes qui veulent obtenir un traitement en raison de troubles sexuels. • Les produits de type phytoestrogènes ou non hormonaux à base de Cimicifuga racemosa peuvent être recommandés pour le soulagement de certains symptômes d’intensité légère. Il n’existe toujours pas de données sur l’efficacité et l’innocuité à long terme de ces produits.

Bienfaits du THS une amélioration significative de l’ensemble des symptômes un effet anti-fracturaire vertébral et fémoral une diminution des cancers du côlon une protection coronarienne en prévention primaire une augmentation négligeable des risques d’AVC avant 60 ans l’absence d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ne recevant que des estrogènes l’absence d’augmentation du risque de maladies thrombo-emboliques veineuses chez les femmes ne recevant que des œstrogènes l’augmentation du risque de cancer du sein est liée à la stimulation d’un cancer pré-existant plutôt qu’à l’apparition d’un cancer de novo

Ce qu’il faut retenir… Le THS doit être débuté au plus tôt dans la ménopause (fenêtre d’opportunité thérapeutique) En l’absence de THS débuté avant 60 ans il y a une surmortalité, presque exclusivement d’origine CV Le choix de la voie d’administration des estrogènes est importante pour les doses élevées (> 1 mg) et en cas de tabagisme Le choix du progestatif est fondamental. Son administration sera de minimum 14 jours par mois, systématique et exclusif chez les femmes non hystérectomisées. Il n’induit pas de majoration du cancer de l’endomètre La prescription sera prépondérante chez les patientes symptomatiques Au-delà de l’âge de 60 ans et/ou de 10 ans de traitement les données sont confuses. Il n’y a plus lieu de mettre des limites arbitraires à la durée Le consentement éclairé est impératif

Composer avec la ménopause au quotidien La ménopause peut signifier différentes choses pour une femme – elle peut être une source d’inquiétude ou d’anxiété, ou encore elle peut être synonyme d’inconfort ou même de soulagement. L’espérance de vie des femmes d’aujourd’hui fait en sorte que ces dernières passeront le tiers de leur vie (de 25 à 30 ans) ou même plus en postménopause. En vous renseignant sur la ménopause et les changements que subira votre corps, vous pourriez faciliter la transition vers cette période de votre vie, et même arriver à mieux prendre en charge votre santé. Voici quelques conseils pour vous aider à composer avec certains des symptômes et des changements que vous constaterez pendant la périménopause et après la ménopause.

Composer avec la ménopause au quotidien 1. Mangez sainement. Optez pour un régime alimentaire varié qui comprend beaucoup de fruits, de légumes et de grains entiers. Limitez votre consommation de gras saturés, d’huiles et de sucre. Assurez-vous d’avoir un apport suffisant en vitamine D, et prenez des suppléments au besoin. 2. Faites de l’exercice régulièrement. Faire de l’activité physique d’intensité modérée 30 minutes par jour contribuera à vous protéger contre beaucoup d’affections liées au vieillissement, comme la maladie cardiovasculaire, le diabète et l’ostéoporose. Il s’agit aussi d’un excellent moyen de réduire le stress et de maintenir un poids santé. 3. Dormez suffisamment. Faites de l’exercice, évitez la caféine et essayez diverses techniques de relaxation pour vous aider à bien dormir. Si les bouffées de chaleur vous réveillent, demandez conseil à votre médecin. 4. Cessez de fumer. En plus d’accroître le risque de cancer, de maladie cardiaque, d’AVC et de nombreux autres troubles de santé, la cigarette peut faire en sorte que la ménopause arrive plus tôt et augmenter les bouffées de chaleur.

Composer avec la ménopause au quotidien 5. Apprenez à prendre en charge les bouffées de chaleur. Essayez de remarquer quels sont les facteurs qui déclenchent vos bouffées de chaleur afin de pouvoir les éviter. Les boissons chaudes, les aliments épicés, l’alcool et le temps chaud sont des facteurs déclencheurs courants. Il peut être utile de porter plusieurs couches de vêtements légers que vous pourrez enlever au besoin. Enfin, faire de l’exercice peut aussi avoir un effet bénéfique. 6. Renforcez votre plancher pelvien. Comme l’affaiblissement des muscles du plancher pelvien joue un rôle dans l’incontinence, le fait de les renforcer peut vous aider à avoir une meilleure maîtrise de votre vessie. 7. Soulagez votre inconfort vaginal. Les hydratants et les lubrifiants peuvent vous soulager, de même que le fait de continuer à être active sexuellement. 8. Faites-vous examiner régulièrement et subissez les tests de dépistage prévus.

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