ANTIBIOTHERAPIE en MEDECINE GENERALE stanislas 18/11/2018

Introduction Plus de 80% des prescriptions ATB se font en ville La prescription des ATB a doublé en France ces 20 dernières années,favorisant fortement le développement des résistances bactériennes La France fait partie des pays les plus forts consommateurs d’ATB 1997:les ventes extra-hospitalières des ATB en France étaient 4x plus importantes qu’aux Pays Bas,le triple du Danemark ,de la Suède ou de l’Allemagne. 18/11/2018

Introduction(2) Les infections communautaires,lorsqu’elles sont d’origine bactérienne,sont le plus souvent dues à des germes banals Les C1G ne sont plus à utiliser Les Aminosides ne sont plus utiles en ville Les traitements ATB à doses trop faibles favorisent la sélection de bactéries résistantes L’observance des TTS(dose,durée) doit être assurée par l’éducation du patient 18/11/2018

Introduction(3) Dans certaines classes d’ATB,l’activité potentielle des produits injectables est très > à celle des produits voisins administrés par voie orale(C2G,C3G) 18/11/2018

Sujet1: RHINOPHARYNGITE,ANGINE 48% des rhinopharyngites en France ont un ATB;6,4% en Allemagne(1997) Augmentation des résistances du streptoA aux Macrolides dans l’angine:8% en99;15 à 20% en 2004.Mais pas de modification de la sensibilité aux Béta lact. 18/11/2018

ANGINE AIGUE Enfant:70% virale-30% Strepto A Adulte 80à90% virale-10 à20% StreptoA Complications générales: GNA(120 cas par an en France;15-20 jours après l’infection) Chorée RAA Complications locales: Phlegmon périamygdalien Suppurations cervicales(abcès ,cellulite) 18/11/2018

Le RAA , complication de l’angine aigue , 15à20 jours après l’infection 10 cas /an/F Si retard au TT de 7 j,pas d’augmentation de risque de RAA. FDR de survenue: ATCD perso.de RAA Age:5à15 Précarité collectivité Episodes multiples d’angine Zone d’endémie:Afr.Antilles;DomTom 18/11/2018

TDR:recherche d’Ag de paroi spécifique du Strepto A ANGINE AIGUE TDR:recherche d’Ag de paroi spécifique du Strepto A Permet le diagnostic du strepto seul Faux –1à4% Augmentation 1 cas RAA/an si patientsTDR- non traités(1999) 18/11/2018

ANGINE AIGUE TRAITEMENT: Oracilline Court par Blactamines: Amoxy2g/j ou 50mg/kg 6j Zinnat 500mg/j 2prises 4j Alternative:Macrolides Josacine:2g/j 5j Zithromax 1prise 3j:500mg/j ou20mg/kg Zeclar,Ketek 18/11/2018

Recommandation 1999:ATB si complication avérée(OMA,Sinusite) RHINOPHARYNGITE Recommandation 1999:ATB si complication avérée(OMA,Sinusite) 18/11/2018

Sujet 2 OTITE MOYENNE AIGUE Bactériologie:Pneumocoque,HI Diagnostic différentiel Otite séreuse Tympan congestif(rhinoph) Enfant qui pleure Parfois difficile 18/11/2018

OTITE MOYENNE AIGUE Traitement:5 jours,8 jours si l’enfant retourne en crèche Augmentin Orelox Zinnat Pediazole si allergie aux bétalact. NB:Oroken est peu efficace sur le Pneumo 18/11/2018

OTITE MOYENNE AIGUE Otite M.A. en situation d’échec Paracentèse Otite fébrile,douloureuse:PneumoR: Amox 150 mg/kg/j Ceftriaxone 50mg/kg/J Sd Otite Conjonctivite:HI Ceftriaxone 18/11/2018

Sujet 3 Sinusite Maxillaire Aigue Bactériologie:HI:30%,Pneumo25% avec 50% PSD Propositions ATB Augmentin:2g/j Zinnat 500mg/j Orelox 400 mg/j Taketiam-Texodil Pyostacine 2g/j Ketek 800mg/j Durée de TT:5j(10j si sinusite frontale ou sphénoidale) 18/11/2018

Sujet 4:Infections des voies respiratoires basses:Pneumopathies aigues communautaires Bactériologie et ATB Pneumo:le plus fréquent;tueur 1 Mycoplasme;HI;Legionnelle:tueur 2 Pneumo:50% de R aux Macrolides Pas de C2G,C3G orales si pneumopathie Amoxy:1gx3/j Ceftriaxone:très active sur Pneumo:2g/j QuinolonesAntipneumococciques 18/11/2018

Infections des voies respiratoires basses:PAC Depuis qu’on utilise les quinolones au Canada ,il y a des pneumorésistances La résistance des Pneumo aux FQ s’installe par étape successive(mutation) 18/11/2018

- de 40 ans ; pas de comorbidité + de 40 ans et/ou comorbidité Traitement de la pneumopathie aigue communautaire chez l’adulte en ambulatoire Contexte épidémique - de 40 ans ; pas de comorbidité + de 40 ans et/ou comorbidité Cible : pneumocoque Cibles : atypiques macrolides Amoxycilline : 1gX3 Alternative : KETEK , macrolide , actif sur le pneumocoque Aggravation rapide : hospitalisation Pas d’amélioration : Macrolide+amoxycilline Amoxycilline remplacé par macrolides(ou inverse) KETEK ou fluoroquinolone antipneumococcique Réévaluation toujours à J3 18/11/2018

Premier choix : augmentin ; alternative : claforan , rocéphine Traitement de la pneumopathie aigue chez l’adulte avec comorbidité en ambulatoire ou lors d’hospitalisation Premier choix : augmentin ; alternative : claforan , rocéphine Suspicion de pneumonie atypique: augmentin+ macrolides Ou amoxycilline+oflocet Alternative: macrolides ou fluoroquinolone antipneumococcique Inhalation:Augmentin ;alternative: C3G+ métronidazole NB:légionellose :-forme commune:macrolides ou quinolones -forme sévère: 2 antibiotiques en association IV:macrolides , quinolones , rifampicine 18/11/2018

Sujet 5:Pour ou contre les FQ dans les infections des Voies respiratoires basses Personne ne peut dire ce qui se passera pour les résistances demain Il existe un énorme pool de FQ,mais peu arrivent sur le marché Q1G:désinfectants urinaires Q2G:1980 Sans indic.resp.:Noroxine Péflacine Avec indic.resp.(pas le Pneumo+++):Oflocet,Ciflox 18/11/2018

Pour ou contre les FQ dans les infections des Voies respiratoires basses Q3G:Tavanic,Izilox,Gémifloxacine,gatifloxacine Avantages: Pharmacocinétique Pharmacodynamie Efficacité démontrée pour certaines molécules Contre: Effets indésirables Rapport bénéfice/risque Efficacité démontrée parteillement pour certaines molécules -Utilité/résistance: balance 18/11/2018

Efficacité démontrée partiellement pour certaines molécules UTILITE/RESISTANCE:BALANCE 18/11/2018

Pour ou contre les FQ dans les infections des VRB Izilox Indications:idem sauf PAC non sévère! Contre indic.:croissance tendinopathies,IH,IC,troubles du rythme,QT allongé(molécule à haut risque) Tavanic indications:exacerbation aigue BC,PAC,Sinusite aigue Contre indic.:épilepsie,croissance,tendinopaties 18/11/2018

Pour ou Contre les FQ dans les Infections des VRB A-t on besoin de ces FQAP dans le TT des IVRB? Facilité d’utilisation+++ Efficacité + à+++ EI;Précautions +++ Aujourd’hui + Demain + à +++ ASMR 3à4 (5= pas d’amélioration) 18/11/2018

Pour ou contre les FQ dans les infections des VRB Sinusite:si localisation grave,ou échec d’un traitement précédent EABC:uniquement en cas d’échec d’un tt précédent Pneumopathie: -pas en 1ère intention si Pneumopathie modérée -en 1ère intention si malade grave et si la molécule a démontré son aptitude à ce TT -en cas d’échec -en cas de Légionellose 18/11/2018