Approche parcours Le parcours de santé, une prise en charge globale de la personne sur son territoire de vie - Juin 2013 -

Un système de santé inadapté pour répondre à l’évolution des besoins Un système de santé fragmenté, historiquement centré sur les soins aigus curatifs; Des cloisonnements entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, entre « la ville » et l’hôpital,…; Un recours abusif à l’hospitalisation; Des besoins de la population en évolution nécessitant une prise en charge globale et multidimensionnelle; Des ruptures dans les parcours de santé des personnes; Un soutien à domicile à renforcer pour permettre un accompagnement coordonné et éviter les ruptures.

L’approche parcours Principe Parcours (D’après une définition de l’ARS Ile-de-France) Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Il nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement. Si le parcours d’une personne donnée est unique, à l’échelle d’une population on peut repérer et organiser des typologies de parcours a priori et calibrer et anticiper les ressources nécessaires. Approche classique Approche parcours Structure Besoins de la personne (sanitaire, sociaux et médico-sociaux) Pathologie Faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment. Le tout au meilleur coût.

L’approche parcours Définitions Parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD et EHPAD ; Parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ; Parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement... Dans ces 3 parcours les services à domicile sont désormais des acteurs reconnus pour permettre le choix de vie à domicile, souhaité par la majorité de nos concitoyens. (cf. rapport et cahier des charges du comité national de pilotage PAERPA, chapitre prospectif du rapport 2012 de la CNSA)

voté par le Conseil du 23 avril 2013 L’approche parcours Schéma présenté dans le chapitre prospectif du rapport 2012 de la CNSA, voté par le Conseil du 23 avril 2013 Illustration possible : Source ARS Languedoc-Roussillon

L’approche parcours Les enjeux Permettre aux personnes d’avoir accès à des parcours lisibles, accessibles, complets et de qualité, pour une prise en charge globale et coordonnée de leurs besoins ; Répondre à une recherche d’équité et d’égalité d’accès à la santé ; Satisfaire la demande des patients et de leur entourage en adaptant les soins et services aux besoins de la population ; Fluidifier les prises en charge par différents leviers ; Rationaliser et améliorer l’efficience de l’ensemble de l’offre de soins et de santé.

1. Problèmes liés aux médicaments Une population cible : Les personnes âgées en risque de perte d’autonomie « PAERPA » Un enjeu décisif Les personnes âgées (60 ans et plus) mobilise entre ¼ et la moitié des dépenses d’assurance maladie Les PAERPA Ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre social et / ou médical. D’après les données de l’assurance maladie : 85 % de ces personnes ont au moins une pathologie, 57 % sont en affection de longue durée (ALD), 29 % souffrent d’au moins une pathologie cardio-vasculaire, 33 % ont été hospitalisées au moins une fois en 2010, pour une durée de 12 jours en moyenne. 7 molécules différentes leur sont en moyenne délivrées au moins trois fois par an Quatre facteurs majeurs d’hospitalisation de ces populations ciblés : 1. Problèmes liés aux médicaments 2. Dénutrition 3. Dépression 4. Chutes

Des projets pilotes pour améliorer les parcours de santé Une double démarche Les expérimentations initiées en 2012 Cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012, article 70 11 projets dans 7 régions autour de la prévention et de la sortie d’hôpital (Bourgogne, Bretagne, Ile-de-France, Limousin, Lorraine, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte d’Azur) Les expérimentations initiées en 2013 Cadre de la LFSS 2013, article 48 Des projets pilotes sur l’ensemble du parcours de santé des « PAERPA » Un cahier des charges national Démarrage en septembre 2013 dans 8 régions (Aquitaine, Centre, Ile-de-France, Limousin, Lorraine, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire)

Des projets pilotes pour améliorer les parcours de santé Les objectifs: Accroitre la pertinence et la qualité des soins et des aides Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé de personnes âgées en risque de perte d’autonomie Créer les conditions favorable à la transversalité et à la coordination des acteurs

Des projets pilotes pour améliorer les parcours de santé Les financements : Une dotation financière spécifique en complément des financement existants Une meilleure coordination des financements existants Financements des structures et des coordinations existantes APA et prestations sociales départementales Fonds formation (OGDPC) Nouveaux modes de rémunération Le recours à une dotation spécifique du fonds d’intervention régional Une enveloppe spécifique du Fonds d’Intervention régional La rémunération des équipes de soins de proximité par un dispositif conventionnel prévu par la LFSS 2013 (article 45 LFSS)

Des projets pilotes pour améliorer les parcours de santé Les principes Un schéma cible reposant sur la continuité du parcours : La coordination clinique de proximité s’appuyant sur le médecin traitant, le pharmacien et l’infirmier référent (infirmier libéral ou infirmier coordonateur de SSIAD), et le cas échéant un autre professionnel de santé La coordination territoriale d’appui, repose sur les systèmes de coordination existant et vise à informer et orienter vers les ressources du territoire les personnes, leurs aidants et les professionnels L’optimisation des transitions ville-hôpital EHPAD La mise à disposition et la généralisation d’outils « parcours » pour les professionnels La mise en place d’une formation pour l’ensemble des professionnels de la prise en charge des personnes âgées

Les enjeux pour le réseau UNA Garantir le choix de vie à domicile et proposer des réponses coordonnées de qualité Devenir en tant que réseau UNA un acteur majeur des évolutions en cours du système de santé Renforcer la place des services d’aide et de soins à domicile dans la prévention de la perte d’autonomie Renforcer la place des centres de santé infirmiers dans l’offre de soins de proximité et dans les parcours de santé Développer l’ambition d’UNA d’aller vers des «services généralistes du domicile» Rapprocher les services d’aide et de soins et développer leurs coopérations Faire des SPASAD des acteurs incontournables des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie et des personnes fragilisées globalement

Les SPASAD dans les parcours de santé Modélisation d’un SPASAD Lieu d’intervention : Domicile de la personne Evaluation : Un seul référent ou conjointe si besoin Référent : Infirmier Intervenants : Aides-soignants, Auxiliaires de Vie Sociale, Aide à Domicile Intervenants experts : Infirmier : validation, responsabilité des soins, suivi médical Intervenants ponctuels en fonction des besoins : Psychologue : suivi psychologique , Ergothérapeute, Diététiciennes,… Planification : Assistante SSIAD Dossier  : 1 dossier d’aide, de soins et d’accompagnement Missions du SPASAD en lien avec la Coordination Clinique de Proximité via l’infirmier référent : Faire un repérage précoce des signes de fragilité (modifications de la situation: habitudes, troubles, fatigue, difficultés de l’aidant, problèmes financiers, rupture intervention extérieure,…) Anticiper et organiser les sorties d’hospitalisation Assurer un suivi de l’évolution de la situation de la personne Mettre en œuvre le volet aide et/ou soins du Plan Personnalisé de Santé Articulation du SPASAD avec la Coordination Territoriale d’Appui : Informer des ressources et prestations proposées par la structure Contribuer à la structuration des acteurs au niveau territorial Personne Référent Aides à domicile Aides-soignantes Infirmiers Assistants de soins en gérontologie/ESA Ergothérapeute/ Psychomotricienne Psychologue Diététiciennes Accueil de jour