EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

MES PRINCIPES D'ENSEIGNEMENT Aux étudiants qui débutent dans l'étude de la pathologie' chirurgicale. Professeur FORGUE. MES PRINCIPES D'ENSEIGNEMENT Faire comprendre pour apprendre. Faire appel au jugement, plutôt qu'à la mémoire. S’efforcer de placer les questions à leur plan relatif de fréquence clinique, les hommes qui les ont fait progresser à leur juste rang, les symptômes à l’echelle de leur valeur, les traitements à leur position actuelle d'efficacité. Tenir exactement à jour la documentation, suivre et trier l'actualité (car enseigner c'est choisir), rajeunir incessamment le texte et les figures originales, qui Éclairent, faire de chaque nouvelle édition un nouveau livre. Pas de mots inutiles : précision et concision, sans tomber dans l'aridité, ni dans le style télégraphique, des recueils de colles d'Examens ou de Concours. Avoir le respect de notre pure langue de France, d'une souveraine clarté. Développer la curiosité, l'attention, l'esprit d'observation, la joie de connaître. Faire œuvre d'éducation autant que d'instruction. E. F.

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ: FUNCŢIA RESPIRATORIE, CARDIO-CIRCULATORIE, RENALĂ ŞI METABOLICĂ; PATOLOGIA ASOCIATĂ (TERENUL) ÎN CHIRURGIE; RISCUL OPERATOR; PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII; CHIRURGIE ELECTIVĂ ŞI DE URGENŢĂ. RISCURI ÎN CHIRURGIE; COMPLICAŢII ÎN CHIRURGIE; IMPLICAŢII MEDICO-LEGALE

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ EXAMENUL CLINIC GENERAL DUBLAT DE EXPLORĂRI PARACLINICE 1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ Stabilirea: riscului anestezico-chirurgical, a indicaţiei operatorii a momentului operator şi a intervenţiei chirurgicale prognosticul şi evoluţia ulterioară a pacientului

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ DEZVOLTAREA TEHNICII MEDICALE TINDE SĂ EXCLUDĂ DIVERSE ETAPE SAU MANEVRE ALE EXAMINĂRII CLINICE DEZVOLTAREA TEHNICII MEDICALE EXAMENUL CLINIC EXAMENUL CLINIC RĂMÂNE LA BAZA EVALUĂRII ORICĂRUI BOLNAV

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ FOAIA DE OBSERVAŢIE EXAMENUL CLINIC GENERAL EXAMENUL CLINIC GENERAL REPREZINTĂ: ÎNTREBĂRI ŞI MANEVRE MEDICALE(standardizate) Decelează afecţiunile trecute şi prezente ale unui bolnav DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC şi SCHEMĂ TERAPEUTICĂ SE REALIZEAZĂ PRIN: ANAMNEZĂ (interogatoriul), EX. FIZIC: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. CONCRETIZAREA EXAMENULUI CLINIC GENERAL ESTE FOAIA DE OBSERVAŢIE.(F.O.) F.O. ESTE UN ACT: ACT MEDICAL, CLINIC (centralizează datele clinice şi paraclinice despre un bolnav) ACT ŞTIINŢIFIC (stă la baza cercetării medicale) ACT JURIDIC (probă medico-legala în justiţie în cazurile litigioase)

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ F.O. este formată din urmatoarele părţi: DATELE PERSONALE, ANAMNEZĂ, EXAMENUL CLINIC OBIECTIV, EXAMENUL LOCAL, EXPLORĂRILE PARACLINICE, DIAGNOSTICUL, INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ (TRATAMENTUL), EVOLUŢIA, EPICRIZA.

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ DATELE GENERALE (personale) cuprind: numele şi prenumele, domiciliul, codul numeric personal (codul de asigurat), vârsta, sexul, profesia. ANAMNEZA este reprezentată de: Motivele internării, Antecedentele heredo-colaterale, Antecedentele personale: - fiziologice - patologice, Condiţii de viaţă şi muncă. Istoricul bolii actuale MOTIVELE INTERNĂRII cuprind totalitatea simptomelor ce determină bolnavul să se prezinte la medic; se va încerca ierarhizarea simptomatologiei (după simptomul dominant), succesiunea şi evoluţia acesteia (de ex.: pentru durere se va preciza sediul, iradierea, momentul apariţiei, intensitatea, durata, periodicitatea, fenomene însoţitoare. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE; se va încerca depistarea afecţiunilor cu agregare familială care se pot constitui în factori de risc anestezico-chirurgicali (de ex.: afecţiunile cardiace la rudele de gradul I - cardiopatia ischemică cronică, hipertensiunea arterială esenţială, etc.)

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE se vor nota: menarha (momentul primei menstruaţii), ciclul menstrual (durată, periodicitate, numărul de sarcini - naşteri,avorturi provocate sau / şi spontane). PATOLOGICE pentru practica chirurgicală de o importanţă majoră sunt hepatitele virale (HVB, HVC); bolnavii cu cu multiple intervenţii chirurgicale, tratamente injectabile şi mai ales, transfuzii. Bolile cronice respiratorii, Bolile cronice cardiace (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, valvulopatii, etc), Bolile cronice hepatice (insuficienţă hepatică în cadrul cirozei), Bolile cronice renale (insuficienţă renală cronică) determină riscuri suplimentare importante în cazul unei intervenţii chirurgicale. Operaţiile anterioare pe abdomen, prin sindromul aderenţial pot contraindica anumite tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un diagnostic (ocluzie intestinală pe bride şi aderenţe postoperatorii). CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ; se vor nota: Fumatul (numărul de ţigări cu sau fără filtru, consumul zilnic şi perioada de timp - factor de risc pentru cancerul pulmonar, insuficienţă respiratorie cronică), Consumul de alcool (exprimat în grame alcool 100% pe zi sau săptămână - afectare hepatică), Droguri inhalatorii sau injectabile, etc; trebuie evidenţiate Condiţiile propriu-zise de muncă: mediu cu pulberi (mineri, forjori, agricultori), substanţe alergice (ţesători, combinate chimice, etc), expunerea la substanţe carcinogene (azbest, gudroane etc).

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ ISTORICUL BOLII ACTUALE surprinde evoluţia cronologică a afecţiunii până în prezent. Se vor nota: debutul afecţiunii (acut, insidios simptomatologia de debut), evoluţia semiologiei, prezentările la medic, explorările paraclinice efectuate, tratamentele şi rezultatele lor, eventualele acutizări şi complicaţii, etc. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV se va realiza prin inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie cu bolnavul în: clinostatism ortostatism şi în mers; se poate efectua pe aparate şi sisteme sau pe segmente ale corpului.

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ EXAMENUL CLINIC PE APARATE ŞI SISTEME: STAREA GENERALĂ, poate fi: gravă, mediocră sau bună; Vom analiza aspectul bolnavului, atitudinea, mersul, faciesul, starea de nutriţie (obezitatea, se va cuantifica prin măsurarea indicelui de masă corporală - IMC= G x 100/ T2), starea de conştientă (cooperant, orientat temporo-spaţial sau din contră, somnolent, obnubilat, comatos). TEGUMENTE ŞI MUCOASE : culoarea, cicatricele postoperatorii, elasticitatea peteşiile, echimozele

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ ŢESUTUL CELULAR SUBCUTANAT: Gradul de dezvoltare al acestuia; se explorează prin efectuarea pliului cutanat (normal cea. 2 cm). Dezvoltarea unei reţele venoase superficiale Edemul reprezintă infiltrarea cu lichide a ţesutului celular subcuta-nat; poate fi localizat sau generalizat, inflamator şi neinflamator. Sistemul limfo-ganglionar Normal nepalpabil Prezenţa adenopatiilor (lanţuri ganglionare superficiale) trebuie semnalată; se va nota: nr., localizarea, consistenţa, mobilitatea, dureroşi spontan sau la palpare. Obişnuit se examinează ganglionii occipitali, submandibulari, mentonieri, latero-cervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali. Sistemul osteo-articular; se vor decela deformaţii osoase (post-rahitism, fracturi), discontinuităţi, dureri intense şi impotenţa funcţională; mobilitatea articulară explorată prin mişcări pasive şi active la nivelul diferitelor articulaţii. Sistemul muscular: se vor nota tonusul, dezvoltarea musculaturii, participare grupelor musculare la diferite mişcări, etc.

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ APARATUL RESPIRATOR: Se notează semnele clinice subiective obţinute prin anamneză şi obiective obţinute prin examenul fizic: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie. APARATUL CARDIO-VASCULAR: anamneza este foarte importantă, ea furnizând semnele clinice subiective. Examenul fizic este extrem de importantel furnizând semnele clinice obiective prin: inspecţie, palpare(manevre pentru şocul apexian, cord, pulsuri), percuţie, ascultaţie. APARATUL DIGESTIV Anamneza va preciza: apetitul, scăderea ponderală, greţurile, vărsăturile, durerea şi caracteristicele ei (sediu, durată, intensitate, iradiere, ritmicitate, periodicitate, etc). Ex. Fizic prin inspecţie va urmări: cavitatea bucală, abdomenul şi se va preciza: participarea la mişcările respiratorii, prezenţa cicatricelor, eventualele echimoze, peteşii, prezenţa tuburilor de dren, a pansamentelor sau plăgilor. Palparea poate fi superficială sau profundă. Semne speciale: în stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul ”à jeun”. Explorarea zonelor slabe abdominale Percuţia evidenţiază aspecte normale sau patologice. Ascultaţia se va efectua la nivelul formaţiunilor tumorale şi periombilical. Absenţa zgomotelor hidro-aerice precizează diagnosticul de ocluzie. De asemenea, se pot constata sufluri pe aorta abdominală şi arterele renale. EXAMENUL APARATULUI DIGESTIV SE VA TERMINA ÎNTOTDEAUNA CU TUŞEUL RECTAL

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ APARATUL GENITO-URINAR: anamneza va fi completată cu precizarea antecedentelor micţionale; inspecţia regiunii lombare. La palpare se vor aprecia zonele dureroase, precum şi eventuala ptoză renală sau formaţiune tumorală în loja renală. Manevra Giordano - durere la percuţia lombelor - poate evidenţia o suferinţă acută reno-ureterală. Se va nota aspectul urinii, diureza, micţiunile, precum şi conformaţia organelor genitale externe. Tuşeul vaginal ca şi examenul vaginal cu valvele pot evidenţia leziuni ale colului uterin, anexelor, etc. SISTEMUL NERVOS CENTRAL (SNC), ORGANE DE SIMŢ ŞI GLANDE ENDOCRINE Se va aprecia starea de conştientă a pacientului, orientarea temporo-spaţială, reflexele osteo-tendinoase, cutanate abdominale, cutanat plantar (Babinski prezent în leziunile piramidale), reflexul pupilar, reacţia la durere. Examinarea coloanei vertebrale este importantă dacă avem în vedere o rahianestezie; Examenul atent al regiunii cervicale anterioare, poate evidenţia o guşă cu sau fără hipotiroidie.

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE: Examinarea bolnavului pe segmente a este o variantă mai cursivă şi mai "elegantă" a examenului clasic pe aparate şi sisteme. Astfel cu bolnavul în poziţie şezândă se efectuează: examenul extremităţii cefalice: tegumente, implantarea fanerelor, ganglionii (occipitali,retroauriculari, submandibulari, latero-cervicali, mentonieri, etc), examenul mucoasei conjunctivale, reflexul fotomotor, puncte sinusale (frontale şi maxilare), cavitatea bucală (mucoase, dentiţie, proteze, amigdale), glanda tiroidă (mărime, formă, consistenţă, mobilitate, sensibilitate); examenul toracelui: aparat respirator, ascultaţia cordului, explorarea glandei mamare, căutarea adenopatiei axilare, supraclaviculare, percuţia coloanei vertebrale dorso-lombare. examenul lombelor: aparatul urogenital (percuţie, puncte ureterale dureroase), In clinostatism se efectuează: examenul toracelui: aparat cardio-vascular (palpare, percuţie, ascultaţie - cord şi vase periferice); examenul abdomenului: aparat digestiv, examinarea punctelor slabe abdominale, palparea adenopatiilor inghinale, etc. explorarea regiunii lombare: palparea lojelor renale, puncte ureterale; examenul membrelor: mobilitate pasivă, activă, reflexe osteo-tendenoase, puls; tuşeu rectal, tuşeu vaginal. În ortostatism se explorează: echilibrul, mersul, varicele, regiunile herniare.

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ EXAMENUL LOCAL este deosebit de important şi reprezintă elementul definitoriu al F.O. Chirurgicale. Ex.local se axează pe aparatul sau sistemul sau regiunea anatomică cu afecţiune chirurgicală Se efectuează prin anamneză cu precizarea datelor subiective precum şi a datelor clinice obiective prin examen fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. EXPLORĂRI PARACLINICE: sunt extrem de numeroase şi sunt limitate numai de tehnologie şi costuri. Putem să le clasificăm în: Explorări biologice: sânge, urină, secreţii; Explorări imagistice şi funcţionale. Atât cele biologice cât şi imagistice şi funcţionale se împart în explorări de rutină şi speciale. Explorările de rutină: a. Biologice: b. Imagistice şi funcţionale: radiografia pulmonară, echografia abdominală, EKG. Explorările speciale sunt utilizate pentru "aprofundarea" evaluării unui bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic, etc.) sau pentru formularea unui diagnostic pozitiv; în general sunt: a. Biologice şi microbiologice b. Imagistice şi funcţionale

1. FOAIA DE OBSERVAŢIE CHIRURGICALĂ INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ Se va nota protocolul operator (date de ordin statistic); diagnosticul operator, operaţia, descrierea operaţiei şi anesteziei, echipa operatorie şi anestezică. EVOLUŢIA ŞI TRATAMENTUL : constă în consemnarea zilnică în F.O. a temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, o scurtă constatare asupra stării generale, evoluţiei postoperatorii (aspectul plăgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaţiei, etc.) Se va preciza, de asemeni, medicaţia administrată, precum şi modul de administrare (perfuzie intravenoasă, injecţii intravenoase, intramusculare, administrare enterală, supozitoare , etc.) EPICRIZA, reprezintă rezumatul F.O. şi trebuie să cuprindă: motivaţia internării, explorările efectuate şi rezultatul lor, tratamentele (medicale şi chirurgicale), evoluţia după şi în timpul tratamentului şi recomandările la externare. DIAGNOSTICUL Foile de observaţie tip, utilizate în spitalele noastre cuprind un diagnostic de trimitere, internare, la 72 ore şi la externare. Ideal ar fi ca cele 4 diagnostice să coincidă. In cazul decesului bolnavului diagnosticul se completează astfel: cauza directă a decesului (ex.: stop cardio-respirator) boala care a determinat starea a. (ex.: infarct miocardic acut) afecţiuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer de stomac stadiul III-operat) stări morbide asociate (ex.: caşexie).

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL In urma examenului clinic şi al explorărilor paraclinice vom avea o imagine globală asupra pacientului, afecţiunii chirurgicale şi a comorbidităţilor. Orice act terapeutic implică un risc intrinsec, a cărui amploare depinde de: TIPUL ŞI AMPLOAREA INTERVENŢIEI, ORGANELE AFECTATE, TEHNICA UTILIZATĂ ŞI AFECŢIUNILE CONCOMITENTE. Riscul Definiţie: Riscul, este o "valoare" statistică exprimând posibilitatea unui prognostic favorabil după un act terapeutic (după intervenţia chirurgicală). SAU Riscul poate fi definit ca raportul dintre beneficiu (supravieţuire, calitatea eţii, etc.) şi "costuri" (amploarea intervenţiei, terenul bolnavului etc). Cuantificarea şi standardizarea riscului anestezico-chirurgical se realizează prin utilizarea unor scale de risc.

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL Ariani în Europa şi Moore înAmerica, după anul 1950, au imaginat primele scale de calcul a riscului operator. Societatea anesteziştilor din SUA(ASA) a stabilit, ulterioro scală cu 7 grupe de risc: RISC ASA PARAMETRI RISC 1 Intervenţie chirurgicală la un bolnavfără tare organo-funcţionale. RISC 2 Intervenţie chirurgicală majoră, la unbolnav cu o afecţiune bine compensată. RISC 3 Intervenţie chirurgicală majoră, la un bolnav cu oafecţiune care nu-l periclitează viaţa în timpul operaţiei. RISC 4 Intervenţie chirurgicală la un bolnav cuo afecţiune decompensată, care îi periclitează viaţa în momentul operaţiei. RISC 5 Intervenţie chirurgicală efectuată în urgenţă, la bolnavi din grupele de risc 1 şi 2. RISC 6 Intervenţie chirurgicală efectuată în urgenţă, la bolnavi din grupele de risc 3 şi 4. RISC 7 Intervenţie chirurgicală efectuată în urgenţă, la un bolnav muribund.

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL Scala de risc ASA a fost ulterior simplificată la 5 grupe derisc, bazate numai pe patologia bolnavului: RISC ASA “S” PARAMETRI RISC 1 Bolnav cu o stare de sănătate considerată normală. RISC 2 Bolnav cu boli sistemice medii şi moderate RISC 3 Bolnav cu boală sistemică severă, dar nu cu incapacitate. RISC 4 Bolnav cu boală sistemică severă, invalidantă,care pune viaţa în pericol RISC 5 Bolnav muribund, cu sau fără intervenţie chirurgicală.

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL în ţara noastră s-a adoptat o scală de risc operator propusă de „Spitalul de Urgenţe"din Bucureşti, bazată pe următorii parametri: Starea generală, Amploarea actului operator, Vârsta, Urgenţa. Scala numără maximum 10 puncte, care se acordă astfel: a) Referitor la starea generală: - 1 punct: bolnav fără afecţiuni asociate; - 2 puncte: bolnav cu afecţiuni compensate; - 3 puncte: bolnav cu afecţiuni decompensate; - 4 puncte: bolnav muribund. b) Referitor la amploarea intervenţiei: - 1 punct: operaţie mică; - 2 puncte: operaţie mijlocie; - 3 puncte: operaţie mare; - 4 puncte: reintervenţie precoce. c) Referitor la vârstă: - 1 punct: bolnavi sub 1 an şi peste 60 de ani. d) Operaţie în urgenţă: 1 punct.

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL Există şi alte modele de scale de risc operator şi anestezic elaborate de reputate şcoli de medicină din ţară. N. Mircea publică în anul 1985 o scală adoptată de „Spitalul Colţea" din capitală Fără a fi perfecte şi fără a fi unanim acceptate, scalele de risc armonizează limbajul chirurgical în sensul evaluării actelor operatorii şi a rezultatelor acestora, având, în multe ţări, implicaţii juridice. Scala pentru risc hepatic Child Evaluează riscul la bolnavii hepatici; se obţin 3 clase de risc: A - risc scăzut (5-6 puncte), B - risc mediu (7-9 puncte) şi C - risc crescut (10-12 puncte): PUNCTEc 1 PUNCT 2PUNCTE 3 PUNCTE Encefalopatie – Gr.I-II Gr.III-IV Bilirubina totală* 2,5 2,5-4 Peste 4 g% Albumina 3,5 | 2,8 - 3,5 Sub 2,8 mg/dl Timp de protrombină 1-4 sec.. 5-6 sec. Peste 6 sec

2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL Scala AIS (Abbreviated Injury Scale) pentru politraumatisme: Această scală de risc şi/sau gravitate a fost propusă de American College of Surgeons în 1971; Bolnavii sunt grupaţi în 6 clase. Studiile au demonstrat că 45% din bolnavii dir clasele I-II au fost externaţi rapid după acordarea primului ajutor, iar 96% din cei dir clasele III-VI au fost spitalizaţi. CLASA I - leziuni minore de tipul: plăgi superficiale fără leziuni osoase şi vasculo-nervoase, traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fără pierdere de conştientă CLASA II - leziuni moderate: fracturi închise ale oaselor extremităţilor, plăgi profunde ale ţesuturilor părţilor moi, contuzii diverse, entorse grave, TCC cu pierdere de conştientă, arsuri < 5% din suprafaţa corpului CLASA III - leziuni severe, fără periclitarea prognosticului vital: fracturi deschise, traumatism toracic fără volet, arsuri 5-30% din suprafaţa corporală CLASA IV - leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii abdominale cu rupturi de viscere, polifracturi, traumatism toracic cu volet, epanşament pleural lichidian gazos, delabrări de membre, arsuri mai mult de 30% din suprafaţa corpului CLASA V - leziuni critice, supravieţuire incertă: epanşament intracranian, leziuni intratoracice, politraumatisme (asociere craniu + torace, craniu + abdomen, torace + abdomen + membre), arsuri grave peste 70% din suprafaţa corpului sau a căilor aeriene superioare CLASA VI - leziuni maximale conducând frecvent la deces: hematoame intracranie nesupraacute, politraumatisme (craniu + torace + abdomen), deces.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Pregătirea preoperatorie generală şi specifică abolnvului chirurgical reprezintă de fapt primul pas al terapiei chirurgicale aplicată pacientului. Ea se poate întinde în timp de la câteva minute până la mai multe zile Pregătirea preoperatorie o putem sistematiza, din punct de vedere didactic, în 3 categorii: PREGĂTIRE PSIHICĂ, PREGĂTIRE BIOLOGICĂ ŞI PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ. PREGĂTIREA PSIHICĂ Pregătirea psihică este o etapă extrem de importantă în cadrul chirurgiei elective; În chirurgia de urgenţă aceasta va fi redusă (funcţie şi de starea de conştientă a bolnavului). Chirurgia "la rece" şi cea "în urgenţă amânată" reprezintă un mare stress pentru bolnavi: ablaţia unor viscere, amputaţiile membrelor, dar mai ales colostomiile sunt pentru unii pacienţi "bariere" de netrecut.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Diagnosticarea unei boli reprezintă un şoc psihologic major pentru toţi pacienţii; Perspectiva unei intervenţii chirurgicale, cu riscurile ei, accentuează anxietatea bolnavilor. Un loc important în pregătirea psihologică a unui pacient îl ocupă medicul de familie care are timpul şi resursele necesare. IN SPITAL ORICE AMĂNUNT APARENT NESEMNIFICATIV, POATE STRESA SUPLIMENTAR PACIENTUL !!!!! Confortul bolnavului ocupă un loc important. Crearea unor condiţii hoteliere cât mai primitoare, asemănătoare cu cele din familie vor da bolnavului un sentiment de siguranţă şi linişte. In funcţie de structura psihică a fiecăruia, unii pacienţi preferă să fie internaţi în saloane cu multe paturi, iar alţii în rezerve izolate. Accesul aparţinătorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel încât să nu impiedice activitatea serviciului de chirurgie şi să nu obosească bolnavul; nu trebuie uitat rolul benefic al vizitelor (sprijin moral, încurajare). Personalul medical, şi mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul trebuie să prevină pacientul (sau aparţinătorii) asupra riscului şi prognosticului afecţiunii şi intervenţiei chirurgicale. Atitudinea medicului trebuie să fie nuanţată de la caz la caz.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Este importantă informarea pacientului asupra complicaţiilor posibile. Acceptul (consimţământul) pentru o schemă terapeutică (începând cu administrarea unor medicamente şi terminând cu intervenţia chirurgicală), este deosebit de important şi capătă noi valenţe în condiţiile asistenţei medicale prin asigurările de sănătate. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ Pregătirea biologică a pacientului chirurgical se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice ale investigaţiilor efectuate şi de urgenţa actului operator. Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul, precizând şi testele paraclinice necesare pacientului, în funcţie de boală, vârstă şi condiţia generală a acestuia. Se vor nota şi reţine, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicaţie a intervenţiei operatorii, Este obligatorie revederea tratamentului medicamentos urmat până la internare pentru afecţiuni preexistente, Alergiile medicamentoase (anestezice,antibiotice, iod, antialgice etc.) trebuie, de asemenea, investigate şi semnalate personalului medical şi anestezistului

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Avizul medicului anestezist, Avizului de la specialiştii la descoperirea factorilor de risc crescut, pulmonari, cardiaci, renali, la diabetici şi la gravide Ca analize obligatorii, pentru toate tipurile de intervenţii se recomandă: hemoleucograma, grupul şi Rh-ul sangvin, determinarea ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice, sumar urină, ECG-ul şi Rx. toracic. Testare pt. Lues, HIV, HVB, HVC. EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR este în general suficient clinic şi radiologic, pentru operaţiile mari şi mijlocii, clasice sau celioscopice. La operaţiile care deschid toracele devin utile şi probele funcţionale ventilatorii. Oprirea fumatului în preoperator, prescriereade mucolitice şi bronhodilatatoare efectuarea fizioterapiei respiratorii în pre şi postoperator sunt „amănunte" care pot face diferenţa în recuperarea după operaţie

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Cunoaşterea anterioară sau descoperirea la internare, prin Rx, ECG ori examen clinic a SUFERINŢELOR MIOCARDICE impune monitorizare per şi post-operatorie a acestor bolnavi. Operaţiile reglate trebuie evitate în primele 3 luni după un infarct acut de miocard. Pacienţii, nu trebuie să îşi opraescă în preoperator tratamentele cardiace ori antihipertensoare orale. Acestea trebuie convertite de către medic, în terapie parenterală, până la reintroducerea alimentaţiei orale. O atenţie specială se va acorda pacienţilor cu stimulatoare cardiace, la care nu trebuie folosit bisturiului electric BOLILE DE SÂNGE Anemia Siclemia, Trombocitopenia, Hemofilia, sunt de obicei cunoscute de pacient şi semnalate medicului TRATAMENTELE CU ANTICOAGULANTE ORALE sau antiagregante, trebuiesc oprite cu 10 zile înainte de operaţie şi pacienţii trecuţi pe injecţii subcutanate cu derivaţi heparinici, La PACIENŢII ICTERICI se va verifica obligatoriu timpul de protrombină, ei prezintă şi hipoalbuminemie. În caz de STENOZE DIGESTIVE corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice ce apar la pacienţii cu vărsături, diaree ori ocluzie intestinală, pe cale parenterală

PREGĂTIREA PREOPERATORIE PACIENTUL DIABETIC este foarte dificil pentru tratament chirurgical, cunoscut fiind riscul infecţios crescut şi al decompensării bolii de bază. La BOLNAVII HEPATICI dieta predominent glucidică, hipercalorică şi cu supliment vitaminic este recomandată. Golirea intestinului şi celelalte măsuri ce scad amonemia reduc riscul fenomenelor cerebrale Pacienţii cu SUFERINŢĂ RENALĂ acută sau cronică trebuie de asemenea reechilibraţi biologic în perioada preoperatorie. La dializaţii cronici este recomandabil ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru pentru dializă, imediat după efectuarea acesteia şi cu atenţie de a evita intoxicaţia cu apă. Indicaţia de dializă de urgenţă rămâne potasemia peste 6 mEq/l şi creatininemia superioară de 10 mg% PREMEDICAŢIA se începe din seara precedentă operaţiei cu somnifere sau tranchilizante, după executarea măsurilor de igienăngenerală şi locală şi pregătirea specifică a organului operat, continuată în dimineaţa intervenţiei cu aplicarea măsurilor profilactice.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori. Măsurile de igienă uzuală spălare generală, curăţirea cavităţii bucale şi tratarea infecţiilor naso-faringiene sunt obligatorii preoperator. Clisma evacuatorie preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii, în seara dinaintea intervenţiei. Raderea largă a părului de pe regiunea de operat, care se realizează de obicei în seara precedentă intervenţiei după care, bolnavul va îmbrăca lenjerie curată. Regiunea pe care se va opera, va fi dezinfectată cu alcool sau cu derivaţi de iod, după care va fi acoperită cu un pansament steril. Pe masa de operaţie, zona respectivă va fi degresată cu benzină sau eter şi apoi dezinfectată cu soluţii iodate, sau mercurocrom. Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face, specific, pentru fiecare caz în parte.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE INTERVENŢIILOR PE APARATUL RESPIRATOR, INTERVENŢII PE TUBUL DIGESTIV, INTERVENŢIILE ÎN SFERA GENITALĂ, TRATAMENTELE PROFILACTICE PREOPERATORII, ACOPERIREA RISCULUI INFECŢIOS se face prin doză unică, profilactică, de antibiotice cu spectru larg, administrat fie intramuscular, cu 2 ore înaintea operaţiei, fie intravenos imediat inaintea inciziei cutanate, ACOPERIREA RISCULUI TROMBOZELOR VENOASE, important la neo-plazici, intervenţiile în pelvis şi cele ortopedice la diabetici, obezi, purtători de varice, cei cu episoade anterioare de tromboze, femeile ce iau contraceptive orale. Metodele de bandaj elastic al gambelor, sau de masaj mecanic pe masă ori poziţia mai ridicată a picioarelor, evitarea compresiunilor, sunt procedee mai greu de realizat intraoperator ALĂTURI DE PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU OPERAŢIE, TREBUIE AVUTĂ ÎN VEDERE ŞI INFORMAREA TUTUROR MEMBRILOR ECHIPEI MEDICALE.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul intervenţiei programate, iar celor mai puţin experimentaţi fiindu-le utilă explicarea pe larg a tacticii şi tehnicii operatorii, cu eventuale scheme lămuritoare. Echipa de asistenţi medicali de la sala de operaţie trebuie informate de tipul intervenţiei Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Obligatoriu trebuie făcută o ultimă verificare a aparaturii ce va fi folosită: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, aparatele de sutură mecanică, inventarul instrumentarului necesar. Odată ce pacientul a ajuns în sală, două aspecte sunt fundamentale: DACĂ A FOST ADUS PACIENTUL CARE TREBUIE OPERAT; VERIFICAREA PĂRŢII CORECTE DE OPERAT (la hernii, sân, amputaţii etc). De asemenea se va verifica poziţia corectă a pacientului pe masa de operaţie, precum şi disponibilitatea eventualelor anexe ale mesei de operaţie, necesare intervenţiei. După intubarea pacientului se procedează la montarea sondei urinare şi eventual a unei aspiraţii naso-gastrice

PREGĂTIREA PREOPERATORIE În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala de operaţie, şi este de tip terapie intensivă, coordonată de medicul anestezist reanimator şi urmăreşte asigurarea funcţiilor vitale ale pacientului.

Există 4 categorii de pacienţi chirurgicali: CHIRURGIA ELECTIVĂ CHIRURGIA ELECTIVĂ Există 4 categorii de pacienţi chirurgicali: pentru chirurgie electivă, chirurgie de urgenţă, urgenţă amânată şi chirurgia de o zi. Bolnavul care se internează pentru o intervenţie planificată, electivă,"la rece", trebuie să beneficieze de toate condiţiile hoteliere şi de specialitate pentru a avea o evoluţie favorabilă, deci un confort fizic, psihic şi operator maxim. Din punct de vedere administrativ, bolnavii pot beneficia de asigurare de sănătate sau nu. "Circuitul" pacienţilor în chirurgia electivă este următorul: Teoretic, la internare, bolnavii ar trebui să fie complet investigaţi astfel încât după un interval de maxim 48 ore (necesar pentru o pregătire preoperatorie adecvată) să fie operaţi. Meclic de familie ambulator de specialitate (chirurg) indicaţie operatoriei internare intervenţie chirurgicală

CHIRURGIA DE URGENŢĂ CHIRURGIA DE URGENŢĂ Afecţiunea chirurgicală este o urgenţă când pune în pericol supravieţuirea, necesitând intervenţie imediată în scop terapeutic. Cauzele principale sunt: traumatisme, arsuri, boli chirurgicale cu complicaţii septice/ hemoragice. După prezentarea bolnavului în camera de gardă se va efectua un examen clinic complet şi rapid şi un minim de explorări de laborator şi imagistice; astfel bolnavul va fi "încadrat" în una din clasele de risc prezentate şi se vor lua primele măsuri terapeutice. Riscul vital, cu stop cardio-respirator va necesita începerea resuscitării cardio-respiratorii încă din momentul prezentării şi dacă condiţiile impun se va interveni chirurgical imediat (de ex. traumatism abdominal cu ruptură hepatică, şoc hemoragie şi stop cardio-respirator). Trebuie remarcate intervenţiile chirurgicale seriate (după resuscitare o operaţie minimă de salvare, urmată la un interval de timp variabil ore - zile de rezolvarea chirurgicală definitivă).

Organele si sistemele care influenţează rezultatul operator sunt: RISCURI OPERATORII RISCUL OPERATOR este definit ca suma tuturor anormalităţilor organelor si sistemelor, precum şi a interactiunilor dintre acestea, care influenţează rezultatul unei operatii. Organele si sistemele care influenţează rezultatul operator sunt: INIMA, PLĂMÎNUL, RINICHIUL, FICATUL, ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT, SISTEMUL NUTRITIONAL SI IMUN, SISTEMUL VASCULAR RISCUL CARDIAC. Pentru a estima riscul cardiac se foloseşte indexul de risc cardiac Goldman Factorii care predispun la aparitia evenimentelor cardiace, care ameninţă viaţa în perioada perioperatorie includ următoarele antecedente: INFARCT IN ULTIMELE 6 LUNI, INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA, ARITMIILE, STENOZELE AORTICE, URGENTE SAU OPERATII COMPLEXE, VÎRSTA PESTE 70 ANI, SI STARE MEDICALĂ GENERALĂ IMPROPRIE.

Pacientul cu risc pulmonar poate fi identificat prin teste funcţionale RISCURI OPERATORII Patologia vasculară periferică semnificativă trebuie să avertizeaze chirurgul asupra riscului cardiac. Dacă pacientul prezintă antecedente de angină pectorală, trebuie determinat dacă au existat atacuri recente de angină instabilă. Cel mai sensibil test pentru riscul cardiac este incapacitatea de a pedala pe bicicletă timp de 2 minute si de a realiza o frecventă cardiacă mai mare de 100 bătăi/min. Electrocardiograma(ECG) si hematocritul sunt semnificative, la fel şi Testul de stress cardiac care sunt indicate pentru a identifica pacientii cu risc coronarian. RISCUL PULMONAR. Factorii de risc pulmonar includ: fumatul, obezitatea, vârsta avansată şi expunerea la noxe. Pacientul cu risc pulmonar poate fi identificat prin teste funcţionale Cresterea PCO2, peste 45 mmHg sugerează o afectare gravă a difuziunii. Cel rnai sensibil test pentru pacientii care vor suferi o toracotomie este determinarea consumului de oxigen(V02). Pacienţii cu V02 maxim sub 15 ml/kg/min vor avea complicatii; cînd consumul de oxigen este peste 20ml/kg/min complicaţiile pulmonare postoperatorii sunt putin probabile. Încetarea fumatului este esentială pentru pacienţii care vor suferi interventii chirurgicale pe plamân; pentru a obtine beneficiul maxim este necesară întreruperea fumatului cu 8 săptămâni preoperator.

tensiunea necontrolată, ocluzia, deshidratarea. RISCURI OPERATORII Expectorantele, terapia fizică, spirometria stimulatorie, umidifierea aerului, (umidifierea oxigenului nu este obligatorie) si, in caz de bronsiectazii, antibioticele bazate pe culturile florei din sputa pacientului sunt toate recomandate pentru scăderea riscului operator. RISCUL RENAL. Anormalitătile renale sunt reflectate de cresterea ureei sanguine şi a nivelului creatininei serice. MODIFICIRILE SERICE APAR DUPĂ PIERDEREA 75-90% DIN REZERVA FUNCŢIONALĂ RENALĂ Vor fi identificate si corectate cauzele reversibile ale insuficientei renale. Acestea include: sepsisul, tensiunea necontrolată, ocluzia, deshidratarea. Trebuie evitate antibioticele aminoglicozide atât în administrare sistemică cât si pentru pregătirea intestinului. Ultrafiltrarea continuă, peritoneală sau hemodializa sunt necesare.

mortalitate operatorie RISCURI OPERATORII RISCUL HEPATIC. Disfunctia hepatică este cel mai bine apreciată prin Criteriile Child-Pugh, care trec in revistă: functia de sinteză, albumina, timpul de protrombină, functia excretorie (bilirubina), statusul nutritional, ascita Encefalopatia Şi le corelează cu mortalitatea clasa parametrul Clasificarea Child-Pugh a pacientilor cu cirozii si risc operator A B C ascită absentă controlată necontrolati Bilirubină <2,Omg/dl 2,O-3,O mg/dl >3,0 mg/dl encefalopatie absent; minimi avansati status nutritional excelent bun scizut albumină >3,5g/dl 3,O-3,5 g/dl <<3,0 g/dl mortalitate operatorie 2% 10% 50%

DEFICIENTELE NUTRITIONALE SI IMUNOLOGICE. RISCURI OPERATORII DEFICIENTELE NUTRITIONALE SI IMUNOLOGICE. Dificultatea evaluirii riscului nutritional constă in imposibilitatea de a prezice care pacient malnutrit prezintă riscul anormalititilor imunologice care insotesc malnutritia. Statistic, pacientii malnutriti, prezintă o rată mai inaltă a complicaţiilor. Caracteristicile definitorii ale pacientului sever malnutrit includ o pierdere in greutate mai mare de 15 % in ultimele 3-4 luni, nivelul albuminei serice mai mic de 3,O g/dl, anergie la testele cutanate cu antigene injectate si nivelul transferinei serice rnai mic de 200mg/ dl. Pentru a imbunătăti starea pacientului trebuie asigurată o nutritie enterală sau parenterală cu 4-5 zile preoperator pentru a normaliza nivelurile de retinol-binding proteina, thyroxine-binding prealbumina si transferina. La pacientii sever malnutriti, s-a constatat că imbunătătirea statusului nutritional este corelată cu o mortalitate scăzută si cu mai putine complicaţii septice. 0dată identificat, pacientul cu malnutritie, trebuie realizată pregătirea si insănătosirea sa. Aceasta se poate realiza prin hrănire pe tub nasoduodenal acasă, pentru 7-10 zile, Pentru majoritatea cazurilor nu foarte grave, dacă este necesară nutriţia parenterală, pacientii pot fi externaţi cu nutritie parenterală la domiciliu preoperator. Jejunostomia sau gastrostomia

Anestezia poate afecta metabolismul carbohidratilor. RISCURI OPERATORII DIABETUL ZAHARAT Pacientii diabetici reprezintă o provocare specială in timpul ingrijirii chirurgicale, deoarece deteriorarea mecanisrnului homeostatic pentru glucoză poate duce la cetoacidoză in absenţa tratamentului sau la hipoglicemie prin supratratament Anestezia poate afecta metabolismul carbohidratilor. Agengii anestezici afectează catabolismul glucozei, provocind un răspuns hiperglicemic exagerat la epinefrină si o crestere a rezistentei la administrarea exogenă de insulină. Stressul chirurgical agravează hiperglicemia datorită secretiei crescute de epinefrină, hormon de crestere si glucocorticoizi.

Complicaţii postoperatorii COMPLICAŢIA POSTOPERATORIE Definiţie: reprezintă un eveniment nedorit şi negativ în evoluţia bolnavului operat, furnizând o morbiditate aparte, deseori imprevizibilă şi dificil de controlat, cu urmări mai mult sau mai puţin grave în vindecarea bolnavului, incluzând şi riscul mortalităţii şi cu implicaţii sociale, profesionale, economice şi juridice în activitatea spitalicească. Complicaţiile postoperatorii pot ţine de: actul operator propriu-zis, actul anestezic, prin dezechilibre generale prilejuite de operaţie sau de anestezie, ca în boala tromboembolică postoperatorie, traumatisme unde complicaţiile sunt urmarea înlănţuirii a numeroase leziuni şi alterări funcţionale Complicaţia postoperatorie aduce după sine şi o încărcătură de răspundere, care, psihologic, este adesea atribuită chirurgului operator. În medicina modernă, responsabilitatea este repartizată la fiecare echipă ce a venit în contact cu bolnavul chirurgical, începând cu atitudinea prespitalicească, promptitudinea şi corectitudinea investigaţiilor preoperatorii şi terminând cu medicii ce se ocupă cu vindecarea, recuperarea şi reintegrarea bolnavului în viaţa normală.

Complicaţii postoperatorii CLASIFICARE Factorul timp: imediate, precoce şi tardive. Localizare complicaţii locale şi complicaţii generale, Modul de manifestare(gravitate) minore, majore, letale. Fiziopatologică, complicaţii de tip mecanic, complicaţii de de tip funcţional, complicaţii de de tip septic.

Complicaţii postoperatorii Etiopatogenic actul operator, actul anestezic, boala de bază (mai ales în chirurgia oncologică), boli coexistente (cardiovasculare, diabet etc), calitatea materialelor folosite în operaţie, tratamentul şi îngrijirea fizică de după intervenţie. CLASIFICARE DE BAZĂ, CEL MAI DES UTILIZATA ESTE CEA FORMULATĂ DUPĂ FACTORUL TIMP: complicaţii imediate, complicaţii precoce şi complicaţii tardive), COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE Hemoragia postoperatorie Hemoragia din plaga operatorie Evisceraţia postoperatorie Durerea postoperatorie Şocul postoperator Hipotermia postoperatorie Trezirea şi detubarea dificilă Aspiraţia de conţinut gastric în căile respiratorii

Complicaţii postoperatorii COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE Şl TARDIVE Hemoragia postoperatorie prin tulburări generale ale hemostazei Boala tromboembolică postoperatorie Embolia pulmonară Complicaţii pulmonare postoperatorii - Bronhopneumonia. - Pneumotoracele postoperator. Complicaţii neurologice şi neuropsihice postoperatorii Coma hipoglicemică Encefalopatia portală Complicaţii septice ale plăgilor chirurgicale COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE Şl TARDIVE ÎN CHIRURGIA GÂTULUI Hemoragia postoperatorie şi hematomul compresiv Obstrucţia traheală postoperatorie Leziunile nervilor recurenţi Criza tireotoxică Hipoparatiroidismul postoperator Fistulele cervicale postoperatorii din chirurgia esofagului

Complicaţii postoperatorii COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE Şl TARDIVE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ Hemoragia şi hemotoracele postoperator Fistulele postoperatorii intratoracice din chirurgia eso-gastrică COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE Şl TARDIVE ÎN CHIRURGIA ABDOMINALĂ Hemoperitoneul postoperator Coleperitoneul postoperator. Fistulele digestive postoperatorii, Ileusul postoperator. Ocluzia intestinală Icterul postoperator.

Complicaţii postoperatorii