Hernie interne du ligament large H.BENGHAIT; A.MOUFAKKIR; F.BENSARDI; K.EL HATTABI; M.R. LEFRIYEKH; A.FADIL SERVICE DES URGENCES VISCERALES 35 CHU IBN ROCHD CASABLANCA

INTRODUCTION Les hernies du ligament large sont définies par l’engagement, le plus souvent, d’une anse iléale dans un orifice situé sous la trompe. Le premier cas a été décrit en 1861 par Quain lors d’une autopsie. Elles sont rares. Diagnostic est surtout opératoire. Peut être congénitale ou acquise. Objectif: Nous rapportons un cas d’une hernie interne du ligament large révélé par une occlusion intestinale aigue à travers une observation et revue de littérature.

OBSERVATION Patiente âgée de 42 ans, troisième geste, troisième pare, suivie pour un kyste de l’ovaire droit, qui a présenté depuis quatre jours avant son admission des douleurs abdominales diffuses associées à des vomissements bilieux et un arrêt des matières sans arrêt des gaz. A l’examen la température était à 37,8°C, le pouls à 87 battements/minute et la tension artérielle à 140/80 mmhg. On notait un météorisme abdominal, tympanique, les orifices herniaires sont libres. Les touchers pelviens étaient sans particularités. La radiographie de l’abdomen sans préparation montrait des niveaux hydro-aériques de type grêle .

OBSERVATION La tomodensitométrie abdomino- pelvienne: mettait en évidence image d’une occlusion du grêle avec une transition grêle plat-grêle distendu localisée dans le pelvis avec une masse latéro-uterine droite. Après une réanimation préopératoire, une laparotomie médiane était réalisée. L’exploration chirurgicale mettait en évidence une hernie interne traversant le ligament large à contenu grêlique associé à une masse ovarienne droite avec nécrose de la dernière anse iléale étendu à 50 cm. Le geste avait consisté une résection iléo caecale étendue emportant 50 cm du grêle avec iléo-colostomie associé à une annexectomie droite. Congrès national de chirurgie 2018

OBSERVATION En peropératoire la patiente a présenté un état de choc ou il a bénéficié d’ un remplissage vasculaire et l’administration de la noradrénaline. La patiente est décédée à J2 post-opératoire en milieu de réanimation. Figure 1: Image en peropératoire hernie interne du ligament large avec nécrose grêlique

DISCUSSION Les hernies du ligament large représentent 4 à 7 % des hernies internes. Deux hypothèses étiopathogéniques ont été rapportées dans la littérature : L’une, traumatique, par déchirure du ligament large à la suite d’un accouchement (prédominance chez la femme multipare), au cours d’interventions fragilisant le ligament large ou au cours de maladies inflammatoires pelviennes chroniques (endométriose, salpingite). L’autre, congénitale, notamment chez la jeune femme nullipare en l’absence de cause traumatique expliquée, par la rupture spontanée de kystes embryonnaires résiduels du ligament large (des formes bilatérales sont possibles).

DISCUSSION Les hernies du ligament large peuvent également être classées en fonction de leur siège anatomique : Type I, le plus fréquent, la hernie traverse le ligament large dans toute son épaisseur ; Type II, la hernie se développe entre le mésosalpinx et le mésovarium ; Type III, le trajet se fait sous le ligament rond ; Type IV, le défect n’intéresse que le mésosalpinx. Le diagnostic préopératoire de cette hernie interne est rarement évoqué.

CONCLUSION Le diagnostic de hernie du ligament large doit être évoqué devant toute occlusion du grêle inexpliquée chez une jeune femme nullipare, notamment en l’absence de cicatrice abdominale, et chez une femme ayant des antécédents de chirurgie pelvienne. Le scanner hélicoïdal permet d’éliminer les autres diagnostics différentiels.