Plaie diaphragmatique droite suite à un traumatisme thoraco-abdominal fermé: Quelle voie d’abord? A propos d’un cas. Aarab. M, Bennis.I Narjis.Y, Rabbani.K, Louzi.A, Benelkhaiat.R, Finech.B. Service de chirurgie viscérale, CHU Mohamed VI, Marrakech.

Introduction Les hernies diaphragmatiques post traumatiques surviennent sur une brèche diaphragmatique méconnue, l’aspiration des viscères abdominaux se fait dans le thorax à la faveur du vide pleural. Le diagnostic de cette affection est devenu plus fréquent grâce à la radiologie. Ce diagnostic reste encore tardif. La pénétration intrathoracique des viscères abdominaux ne se faisant pas toujours dans les suites immédiates de la rupture ou de la plaie diaphragmatique. 18 à 50% des cas, le diagnostic n’est posé qu’à distance du traumatisme causal. But : Discuter la voie d’abord chirurgicale de la plaie diaphragmatique droite.

Matériel et méthodes Il s’agit d’un patient âgé de 47ans, tabagique chronique, alcoolique, victime d’un AVP occasionnant chez lui un traumatisme thoraco-abdominal fermé, admis aux urgences dans un tableau de detresse respiratoire, l’examen clinique a trouvé un patient conscient, bien orienté dans le temps et dans l’espace, en bon état hémodynamique, mais en detresse respiratoire, l’examen thoracique a trouvé une matité de l’hémichamp pulmonaire droit à la palpation, et absence de murmures vésiculaires à l’ausculation, la Rx thorax centrée sur les coupoles diaphragmatique a montré un hémothorax droit, l’echographie abdominale n’a pas montré d’épanchement intrapéritonéal, la TDM thoroabdominale a montré une rupture de la coupole diaphragmatique droite avec une importante ascension hépatique et poumon ratatiné au niveau de l’apex, sans lésion hépatique ni splénique, avec de multiples fractures costales droites et de l’omoplate droite. L’exploration per-opératoire a trouvé un hémothorax, présence du foie, du colon transverse et du grand épiploon au niveau de l’hémithorax droit à travers une plaie diaphragmatique de 15cm arrivant jusqu’au pilier droit du diaphragme et la VCI, l’exploration du foie retrouve 2plaies qui ont fait leurs hémostases dont une est causée par un foyer de fracture costale, le geste a consisté en une réintroduction du contenu herniaire, suture du diaphragme par des points en x séparés, lavage de la cavité thoracique et drainage thoracique par un drain thoracique.

Résultats Le geste opératoire était sans incidents, le malade est acheminé en postopératoire immédiat en réanimation, le drain thoracique a ramené quelques cc du liquide sérohématique à J1 postopératoire, l’ablation du drain thoracique a été faite à J6 postopératoire après des radiographies thoraciques de contrôle qui ne montrent pas de particularité. L’évolution clinique respiratoire était bien, avec une nette amélioration. Sur le plan abdominale, le malade avait un abdomen souple, sans défense ni contracture.Le recul est de 2ans. La voie d’abord abdominale est la plus utilisé en matière de plaies diaphragmatiques suite à des traumatismes thoraco-abdominaux fermés ou ouverts, et permet la réduction des organes herniés, la fermeture de l’orifice diaphragmatique et traité les lésions associées principalement celles du pédicule hépatique. L’utilisation de la voie d’abord thoracique et du matériel prothétique devrait être exceptionnelle. Nous avons choisis la voie d’abord thoracique vu l’absence de lésions abdominales associées au bilan paraclinique notamment l’echographie et la TDM abdominales.

Conclusion les traumatismes du diaphragme sont relativement rares faisant suite soit à une contusion abdominale, soit à une plaie abdominale ou thoracique, dans la majorité des séries les ruptures de la coupole gauche sont plus fréquentes que celle de la droite, ces dernières sont souvent associées à des lésions vitales.