Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d’une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ANXIÉTÉ-ANGOISSE, ARTHROSE, INSOMNIE, OTITE MOYENNE et REFLUX-PYROSIS-ŒSOPHAGITE Thèse pour le Diplôme d’État de docteur en médecine Présentée et Soutenue par Maxime BERTHONNEAU le 30 juin 2016

Incertitude diagnostique INTRODUCTION 70 % des consultations de médecine générale Incertitude diagnostique 2 écueils Réduire au motif de consultation Poser un diagnostic par excès Une des spécificités de la MG : Le praticien est en présence d’une situation non caractéristique d’une maladie Seulement dans 30% des cas : diagnostic certifié Pour le reste : situation d’incertitude diagnostique 2/22

INTRODUCTION – Démarche diagnostique 1ère étape : Nommer la situation clinique  Utilisation du Dictionnaire des Résultats de consultation® 2ème étape : Gérer le 1er risque  Liste des « Voir Aussi » 3ème étape : Prendre en compte le 2ème risque  Liste des Diagnostics critiques (DiC) SFMG propose une stratégie de gestion de cette incertitude inspirée de BRAUN DRC : Regroupe les cas de fréquence régulière qu’un MG rencontre en moyenne 1 fois /an. L’ensemble des 278 RC représente plus de 95% des situations cliniques prises en charges en premier recours. 1er risque : se tromper de dénomination amènerait à échafauder une stratégie de gestion du risque qui ne serait pas adaptée Cystite / pollakiurie / Dysurie 2nd risque : ne pas évoquer une maladie grave / Damien en 2011 / Identification de ce risque à travers listes de DiC / Hiérarchisés selon la criticité (Gravité x Urgence x Curabilité) Epigastralgie / Infarctus du myocarde 3/22

INTRODUCTION Nécessité de proposer une démarche de gestion du risque diagnostique Adaptée au premier recours Aide décisionnelle pour le praticien sans se substituer à lui Question : Est-il possible de rédiger des conduites à tenir de gestion du risque diagnostique adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ? Aider le praticien à rester en alerte devant un risque d’évolution défavorable 4/22

INTRODUCTION - Objectifs Objectif principal Construire une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de consultation du Dictionnaire Objectifs secondaires Élaborer une méthode de création Valider ces conduites à tenir en vue de les généraliser Conduite à tenir de prise en charge du risque diagnostique Aider le praticien à rester en alerte devant un risque d’évolution défavorable 5/22

MATÉRIEL & MÉTHODE Travail de groupe Création d’une méthode 8 Médecins généralistes dont 4 directeurs et 4 internes Intégré à un projet de recherche de la SFMG Quatre étapes de travail Revue de la littérature Élaboration de la méthode de création des démarches Test de faisabilité de la méthode sur 20 RC Validation avant généralisation 6/22

MATÉRIEL & MÉTHODE – Création de la méthode Généralités Présentation clinique évocatrice d’un DiC Durée d’évolution anormale évocatrice d’un DiC Vulnérabilité Impact RC associés Contexte épidémiologique Taux de révision Complications Conduite à tenir en 1ère intention Création de la méthode Revue de la littérature Échanges théoriques Cindynique Essais sur plusieurs RC Grille de démarche cindynique Caractéristiques du patient Caractéristiques du RC Caractéristiques contextuelles Méthode : éléments pouvant influer sur la démarche du praticien de 1er recours Démarche cindynique : mot créé en 1987 lors d’un colloque à la Sorbonne (science du danger) Caractéristiques du patient : Vulnérabilité (toux -> fumeur ou enfant) / Impact (Toux -> immunoD : tub, PnP) Caractéristiques du RC : Présentation clinique évocatrice / Durée / Taux de révision du RC / Complications possibles Caractéristiques contextuelles : RC associés / Contexte épidémiologique 7/22

MATÉRIEL & MÉTHODE – Test de faisabilité Rédaction des démarches cindyniques pour 20 RC 5 par binôme ANXIÉTÉ-ANGOISSE, ARTHROSE, INSOMNIE, OTITE MOYENNE et REFLUX-PYROSIS-ŒSOPHAGITE. Évaluation par questionnaire Échantillon de médecins généralistes Échelle de Likert Évaluation du concept Pertinence du contenu Utilité et applicabilité au quotidien Rédaction des démarches : 5 par binôme à travers plusieurs échanges puis relecture en séance plénière Echelle de Likert : Permet d'évaluer l'attitude d'un individu en mesurant l'intensité de son approbation Auprès des 785 MG ayant répondu à un questionnaire sur le DRC de la SFMG. Questionnaire : Trouvez-vous le contenu pertinent pour ce RC ? (les informations se rapportent-elles bien à ce RC ?) Au cours d’une consultation dans laquelle vous avez rencontré un cas clinique de ce RC, avez-vous trouvé cette démarche utile ? Commentaires libres ----- Notes de la réunion (28/06/16 02:35) ----- 8/22

MATÉRIEL & MÉTHODE – Questionnaire Question 1 : Utilisez-vous le DRC® ?   Question 2 : Quel âge avez-vous ? Les questions 3 à 5 concernent les démarches cindyniques dans leur globalité Question 3 : Trouvez-vous le travail sur les démarches cindyniques intéressant ? Cotation de 1 à 9 Question 4 : Préférez-vous la présentation des démarches cindyniques sous forme de tableau ou de texte ? Tableau  Texte  Question 5 : Cet outil (aide au clinicien) vous parait-il applicable dans la vie courante ? Rédaction des démarches : 5 par binôme à travers plusieurs échanges puis relecture en séance plénière Echelle de Likert : Permet d'évaluer l'attitude d'un individu en mesurant l'intensité de son approbation Auprès des 785 MG ayant répondu à un questionnaire sur le DRC de la SFMG. Questionnaire : Trouvez-vous le contenu pertinent pour ce RC ? (les informations se rapportent-elles bien à ce RC ?) Au cours d’une consultation dans laquelle vous avez rencontré un cas clinique de ce RC, avez-vous trouvé cette démarche utile ? Commentaires libres ----- Notes de la réunion (28/06/16 02:35) ----- 9/22

MATÉRIEL & MÉTHODE – Questionnaire Les questions 6 et 7 concernent les démarches cindyniques rapportées à un RC Question 6 : Trouvez-vous le contenu pertinent pour le RC ? (Les informations se rapportent-elles bien à ce RC ?) Cotation de 1 à 9 Question 7 : Au cours d’une consultation dans laquelle vous avez rencontré ce cas clinique, avez-vous trouvé cette démarche utile ? Question 8 : Quelles sont vos propositions (oubli, amélioration, critique…) ? Pavés de textes libres RC 1 : RC 2 : En général : Rédaction des démarches : 5 par binôme à travers plusieurs échanges puis relecture en séance plénière Echelle de Likert : Permet d'évaluer l'attitude d'un individu en mesurant l'intensité de son approbation Auprès des 785 MG ayant répondu à un questionnaire sur le DRC de la SFMG. Questionnaire : Trouvez-vous le contenu pertinent pour ce RC ? (les informations se rapportent-elles bien à ce RC ?) Au cours d’une consultation dans laquelle vous avez rencontré un cas clinique de ce RC, avez-vous trouvé cette démarche utile ? Commentaires libres ----- Notes de la réunion (28/06/16 02:35) ----- 10/22

Résultats RÉSULTATS

RÉSULTATS – Exemple de démarche Généralités L’otite moyenne est une pathologie essentiellement pédiatrique, dont le pic d’incidence se situe à 9 mois. Elle est beaucoup moins fréquente après 6 ans. Présentation clinique évocatrice d’un DiC Une otorrhée peut faire penser à un cholestéatome. Durée d’évolution anormale évocatrice d’un DiC Une otite moyenne ne guérissant pas dans les délais classiques ou ayant de nombreuses récidives doit faire rechercher un cholestéatome ou une tumeur du cavum. Vulnérabilité Toute otite séromuqueuse unilatérale chez l’adulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. Impact RC associés Contexte épidémiologique Taux de révision Complications Les complications sont exceptionnelles. Il s’agit de la méningite bactérienne, la paralysie faciale périphérique, la mastoïdite, la labyrinthite, la thrombophlébite cérébrale et l’abcès du cerveau. Conduite à tenir en 1ère intention Chez l’adulte et les enfants de moins de 2 ans, il est préconisé une antibiothérapie d’emblée. Chez les enfants de plus de 2 ans, l’antibiothérapie sera proposée seulement après un délai de 48 à 72 heures, sauf tableau bruyant. En cas de conjonctivite associée, il sera suspecté une infection à Haemophilus influenzae, l’antibiothérapie recommandée sera alors l’association amoxicilline-acide clavulanique. Rappel des DiC Reproche : Démarche construite autour des DiC (en l’occurrence : Cholestéatome et tumeur du cavum) Toutes les cases ne sont pas remples : modèle reproductible

RÉSULTATS – Exemple de démarche L’otite moyenne est une pathologie essentiellement pédiatrique, dont le pic d’incidence se situe à 9 mois. Elle est beaucoup moins fréquente après 6 ans. Une otorrhée peut faire penser à un cholestéatome. Une otite moyenne ne guérissant pas dans les délais classiques ou ayant de nombreuses récidives doit faire rechercher un cholestéatome ou une tumeur du cavum. Toute otite séromuqueuse unilatérale chez l’adulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. Les complications sont exceptionnelles. Il s’agit de la méningite bactérienne, la paralysie faciale périphérique, la mastoïdite, la labyrinthite, la thrombophlébite cérébrale et l’abcès du cerveau. Chez l’adulte et les enfants de moins de 2 ans, il est préconisé une antibiothérapie d’emblée. Chez les enfants de plus de 2 ans, l’antibiothérapie sera proposée seulement après un délai de 48 à 72 heures, sauf tableau bruyant. En cas de conjonctivite associée, il sera suspecté une infection à Haemophilus influenzae, l’antibiothérapie recommandée sera alors l’association amoxicilline-acide clavulanique. 13/22

RÉSULTATS – Évaluation 1/4 93 réponses (11,8 %) 70 % avaient 50 ans ou plus 3/4 utilisaient le DRC Forme tableau plébiscitée Répartition selon l’âge Nombre total de 785 sollicitations 75% pour la forme tableau 14/22

RÉSULTATS – Évaluation 2/4 Intérêt et Utilité « Trouvez-vous qu’un travail sur les démarches cindyniques en médecine générale soit intéressant et utile ? »  Moyenne 7,17 Médiane 7 Applicabilité « L'outil proposé (aide au clinicien) vous parait-il applicable dans votre pratique courante ? » Moyenne 6,56 Médiane 7 Intérêt : AVEC DRC moyenne 7,4, médiane 7 SANS DRC moyenne 5,8, médiane 7 Applicabilité : AVEC DRC moyenne 6,9 médiane 7 SANS DRC moyenne 5,2 médiane 5,5 Pas d’influence de l’âge, influence de l’utilisation du DRC. 15/22

RÉSULTATS – Évaluation 3/4 Résultat de consultation N Pertinence Utilité Moy. Méd. ANGOISSE-ANXIÉTÉ 6 7,2 8 6,6 7 ARTHROSE 12 6,75 INSOMNIE 7,5 OTITE MOYENNE 5 7,8 REFLUX-PYROSIS-ŒSOPHAGITE 6,4 6,5 Résultats comparables RC ARTHROSE : Pas de DIC, bonnes notes RC RGO : peu de commentaires RGO moins bien noté : RC « double entrée » ? Les utilisateurs du DRC trouvent les démarches plus utiles que la moyenne. 16/22

RÉSULTATS – Évaluation 4/4 Commentaires des répondants (n = 42) Commentaires positifs : 38% utilité et qualité Commentaires négatifs : 14% chronophage, exhaustivité Commentaires techniques : 21% intégration logiciels Commentaires non contributifs : 27% ressentiments sur le métier… Positifs : très bons – très utile Négatifs : Trop complet – Chronophage Techniques : Logiciel 17/22

DISCUSSION Originalité du travail Résultats de l’évaluation Bonne adhésion des répondants dans l’ensemble Certains résultats plus modérés Mise en relation avec autres travaux Original : Incertitude diag décrite dans les écrits mais abordons la notion de gestion du risque qu’elle représente qui n’existe pas dans la littérature Travail de réflexion encadré par une société savante sur notre pratique afin de proposer des outils Importance de les adapter au 1er recours car enseignement basé sur 2ème et 3ème recours mais pas les mêmes fonctions Résultats modérés : Pas de DiC, RC position C et D alors que A et B sont plébiscités 18/22

DISCUSSION Biais et limites Recrutement Méthode Partie conduite à tenir a posteriori Limitation par RC Recrutement : Médecins déjà sensibilisés au DRC, faiblesse du nombre. Méthode : - collaboration avec les médecins de la spécialité du RC - Absence de validation par le comité de mise à jour du DRC de la SFMG (vérifie que le DRC soit ne accord avec les données actuelles de la science, des recommandation officelles, et de la correspondance avec la CIM10) - Taux de révision non connus encore (données OMG en cours d’extraction) Parte CAT : Porter à confusion : pas de création de nouvelles recos thérapeutiques, mais proposer une meilleure gestion du risque diag. Au final nous aurions pu orienter le médecin vers les reco actuelles, et proposer uniquement des démarches décisionnelles à visées diagnostique = Thérapeutique d’épreuve 19/22

CONCLUSION Création de démarches de prise en charge du risque diagnostique lié à l’incertitude adaptée aux soins de 1er recours Démarches cindyniques créées pour 20 + 1 RC du Dictionnaire Évaluation de la méthode montrant un accueil favorable des médecins 20/22

PERSPECTIVES Étendre à la totalité des résultats de consultation du DRC Développement d’une méthode d’association des démarches pour les tableaux de polypathologie Intégration aux logiciels médicaux 21/22

Merci pour votre attention Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d’une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ANXIÉTÉ-ANGOISSE, ARTHROSE, INSOMNIE, OTITE MOYENNE et REFLUX-PYROSIS-ŒSOPHAGITE Merci pour votre attention