Prise en charge péri-anesthésique du patient diabétique K. Bouferrache, service d’Anesthésie-Réanimation Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye Lundi 8 janvier 2018

Contexte

Contexte Diabète de type 1 : + 4,5% / an Diabète de type 2 : + 7% / an 5% de la population est traitée pharmacologiquement pour un diabète Notion de chirurgie bariatrique « métabolique » dans le DT2 de l’obèse

Morbidité Cardiovasculaire BURGOS L.G., EBERT T.J., CARIDAD A. et al. Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetics with autonomic neuropathy. Anesthesiology 1989; 70: 591-597

Morbidité Cardiovasculaire Infections BURGOS L.G., EBERT T.J., CARIDAD A. et al. Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetics with autonomic neuropathy. Anesthesiology 1989; 70: 591-597 Infections Chirurgie bariatrique : Body mass index and diabetes status do not affect postoperative infection rates after bariatric surgery, Surg Obes Relat Dis. 2014 Mar-Apr;10(2):291-7 Chirurgie cardiovasculaire : A Prospective Multi-Institutional Cohort Study of Mediastinal Infections After Cardiac Operations, Ann Thorac Surg. 2017 Dec 6 Ophtalmologie : études rétrospectives, faibles effectifs, disparates.

Morbidité Cardiovasculaire Infections BURGOS L.G., EBERT T.J., CARIDAD A. et al. Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetics with autonomic neuropathy. Anesthesiology 1989; 70: 591-597 Infections Chirurgie bariatrique : Body mass index and diabetes status do not affect postoperative infection rates after bariatric surgery, Surg Obes Relat Dis. 2014 Mar-Apr;10(2):291-7 Chirurgie cardiovasculaire : A Prospective Multi-Institutional Cohort Study of Mediastinal Infections After Cardiac Operations, Ann Thorac Surg. 2017 Dec 6 Ophtalmologie : études rétrospectives, faibles effectifs, disparates. Complications propres du diabète : hypoglycémies, acidocétose, acidose lactique Facteurs de risque : équilibre du diabète antérieurement à la chirurgie, durée de chirurgie, type de chirurgie (digestive+++) Acute postoperative metabolic complications of diabetes. Minerva Anestesiol. 2001 Apr;67(4):263-70

Objectifs ambitieux

Objectifs ambitieux Instauration d’insulinothérapie basale pour certains patients DT2 Calcul des besoins en insuline Relais hôpital-ville en ambulatoire

Objectifs ambitieux Instauration d’insulinothérapie basale pour certains patients DT2 Calcul des besoins en insuline Relais hôpital-ville en ambulatoire MAIS MAR≠diabétologue patients experts et après la SSPI?

Choix dans le service… à discuter 1- Pédiatrie : pas de modification thérapeutique péri-opératoire sans avis spécialisé

Choix dans le service… à discuter 1- Pédiatrie : pas de modification thérapeutique péri-opératoire sans avis spécialisé 2- Diabète de type 1 : reprendre le schéma de lente ou semi-lente habituel du patient

Choix dans le service… à discuter 1- Pédiatrie : pas de modification thérapeutique péri-opératoire sans avis spécialisé 2- Diabète de type 1 : reprendre le schéma de lente ou semi-lente habituel du patient 3- Diabète de type 2 : pas d’instauration par les MAR d’une insulinothérapie lente ni semi-lente si patient non antérieurement traité

Choix dans le service… à discuter 1- Pédiatrie : pas de modification thérapeutique péri-opératoire sans avis spécialisé 2- Diabète de type 1 : reprendre le schéma de lente ou semi-lente habituel du patient 3- Diabète de type 2 : pas d’instauration par les MAR d’une insulinothérapie lente ni semi-lente si patient non antérieurement traité 4- pas de sortie en salle sous insulinothérapie IVSE

Consultation d’anesthésie – patient diabétique 1- coronaropathie : Si Lee > 2 et chirurgie majeure => test d’ischémie 2- neuropathie autonome cardiaque : Troubles du rythme ou de conduction, hypoglycémies non ressenties, hypotension orthostatique => indication d’USC postopératoire 3- existence d’une gastroparésie : => estomac plein 4- bilan minimum - examen du carnet de surveillance - HbA1C de moins de 3 mois - créatininémie - ECG

Quand reporter l’intervention? recommandations : HbA1C < 5% ou coma hypo < 1 mois HbA1C > 9% patient obèse DT2, chirurgie bariatrique : SFAR : différer si HbA1C > 9% ASA (avis d’expert) : tolérance jusqu’à 10,5%

Quand reporter l’intervention? recommandations : HbA1C < 5% ou coma hypo < 1 mois HbA1C > 9% patient obèse DT2, chirurgie bariatrique : SFAR : différer si HbA1C > 9% ASA (avis d’expert) : tolérance jusqu’à 10,5% CHIPS?

Diabète et chirurgie ambulatoire Aucun arrêt de traitement Si HGT postopératoire > 3 g/L, hospitalisation et insuline IVSE*

Diabète de type 1 1/2 J-1 : poursuite de toutes les insulines HGT à 6h le matin de l’intervention > 3 g/L : perfuser avec NaCl 0,9% et appel médical < 0,6 g/L : resucrage per os par 15 g de sucre (3 morceaux de sucre) et appel médical autre cas : perfuser avec G10% 40 mL/h toujours administrer l’insuline lente ou mixte, arrêt de la pompe juste avant descente en salle d’opération HGT en salle d’accueil du bloc opératoire > 1,8 g/L : insuline 2UI SC > 2,2 g/L : insuline 3UI SC > 3,0 g/L : recherche de cétones, appel médical, insuline IVSE, différer chirurgie non urgente per-opératoire : protocole insuline IVSE

Diabète de type 1 2/2 post-opératoire en SSPI tous les patients : G10% 40 mL/h, stop à la reprise de l’alimentation arrêt de l’IVSE quand HGT < 1,8 g/L et situation stable au plan médico-chir. patient sous pompe : la faire descendre et la reprendre au plus tôt patient en injections discontinues : prescrire avant sortie en salle protocole analogue ultra-rapide SC selon HGT (protocole BOLUS CORRECTEUR) reprise des bolus habituels avant les repas reprise de l’insuline lente ou mixte (basale) dès le soir de J0

Urgences et DT1 HYPOGLYCEMIE ACIDOCETOSE clinique : coma, convulsions, agitation, malaise, pâleur, sueurs, tremblements HGT < 0,6 g/L resucrage PO : 3 morceaux de sucre ou IV : G30% 1 ampoule contrôler HGT après 10 min si corrigé : donner une collation de sucre lent (pain, biscotte) ou perfusion G5% continue et adapter l’insulinothérapie ACIDOCETOSE clinique : pauvre surtout au début, asthénie, confusion HGT > 3 g/L et cétonémie > 0,5 cause : arrêt intempestif de l’insuline lente ou de la pompe, non compensé perfuser avec NaCl 0,9%, insulinothérapie IVSE forte dose, transfert en USC

Diabète de type 2 1/2 Antidiabétiques oraux (ADO): dernière prise la veille au soir SAUF metformine : dernière prise la veille au matin HGT à 6h le matin de l’intervention < 0,6 g/L : resucrage per os par 15 g de sucre et appel médical pas de prise d’ADO injection de l’insuline lente ou mixte si DT2 sous insuline HGT en salle d’accueil du bloc opératoire > 1,8 g/L : insuline 3UI SC > 2,2 g/L : insuline 4UI SC > 3,0 g/L : appel médical, insuline IVSE, différer chirurgie non urgente per-opératoire : protocole IVSE

Diabète de type 2 2/2 post-opératoire en SSPI tous les patients : G10% 40 mL/h, stop à la reprise de l’alimentation arrêt de l’IVSE quand HGT < 1,8 g/L et situation stable au plan médico-chir. reprise des ADO si clairance > 30 mL/min (> 60 mL/min pour metformine) et alimentation orale efficace à J3 pour la metformine si chirurgie majeure si patient DT2 sous insuline : prescrire avant sortie en salle protocole analogue ultra-rapide SC selon HGT (protocole BOLUS CORRECTEUR) reprise des bolus habituels avant les repas reprise de l’insuline lente ou mixte dès le soir de J0

Diabète de type 2 2/2 post-opératoire en SSPI tous les patients : G10% 40 mL/h, stop à la reprise de l’alimentation arrêt de l’IVSE quand HGT < 1,8 g/L et situation stable au plan médico-chir. reprise des ADO si clairance > 30 mL/min (> 60 mL/min pour metformine) et alimentation orale efficace à J3 pour la metformine si chirurgie majeure si patient DT2 sous insuline : prescrire avant sortie en salle protocole analogue ultra-rapide SC selon HGT (protocole BOLUS CORRECTEUR) reprise des bolus habituels avant les repas reprise de l’insuline lente ou mixte dès le soir de J0 pas d’instauration d’une insulinothérapie sans avis diabétologique

Diabète de type 2 2/2 post-opératoire en SSPI tous les patients : G10% 40 mL/h, stop à la reprise de l’alimentation arrêt de l’IVSE quand HGT < 1,8 g/L et situation stable au plan médico-chir. reprise des ADO si clairance > 30 mL/min (> 60 mL/min pour metformine) et alimentation orale efficace à J3 pour la metformine si chirurgie majeure si patient DT2 sous insuline : prescrire avant sortie en salle protocole analogue ultra-rapide SC selon HGT (protocole BOLUS CORRECTEUR) reprise des bolus habituels avant les repas reprise de l’insuline lente ou mixte dès le soir de J0 pas d’instauration d’une insulinothérapie sans avis diabétologique qui demande cet avis? traçabilité de cette demande? numéro de tél unique?

Urgences et DT2 COMA HYPEROSMOLAIRE ACIDOSE LACTIQUE AUX BIGUANIDES clinique : coma, convulsions, agitation, déshydratation voire choc hypovolémique biologie : hyperosmolarité, augmentation de la natrémie, insuffisance rénale traitement : USC, apports hypotoniques IV, insulinothérapie ACIDOSE LACTIQUE AUX BIGUANIDES clinique : état de choc sévère, abdomen pseudo-chirurgical acidose métabolique lactique chez un patient sous metformine classique : hyperlactatémie majeure sans collapsus marqué cause : poursuite de la metformine dans un contexte d’hypoperfusion rénale et/ou digestive (hypovolémie, déshydratation, bas débit cardiaque) complications : ischémie mésentérique, hyperkaliémie, ACR traitement : expansion volémique, arrêt de la metformine, réanimation pour dialyse

Conclusion Prise en charge complexe chronophage

Conclusion Prise en charge Sources d’EIG nombreuses complexe chronophage Sources d’EIG nombreuses retard à la reprise de transit et hypoglycémies déshydratation postop et acidocétose, acidose lactique

Conclusion Prise en charge Sources d’EIG nombreuses complexe chronophage Sources d’EIG nombreuses retard à la reprise de transit et hypoglycémies déshydratation postop et acidocétose, acidose lactique Difficultés prévisibles prescription de prémédication (OPESIM, travail en cours) PEC dès 6h du matin en chirurgie pompe à insuline en SSPI qui fait les prescriptions de J1-J2 en chirurgie?

Conclusion Prise en charge Sources d’EIG nombreuses complexe chronophage Sources d’EIG nombreuses retard à la reprise de transit et hypoglycémies déshydratation postop et acidocétose, acidose lactique Difficultés prévisibles prescription de prémédication (OPESIM, travail en cours) PEC dès 6h du matin en chirurgie pompe à insuline en SSPI qui fait les prescriptions de J1-J2 en chirurgie? Nécessité d’un référent local disponible : interniste, diabétologue

protocole BOLUS CORRECTEUR

protocole insuline IVSE