Manifestations pulmonaires et tuberculose au cours de l’infection VIH DIU Bujumbura Para-médicaux promotion 6 Session 1, 20 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

Plan Manifestations pulmonaires hors tuberculose Tuberculose Jouons un peu

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Les manifestaions pulmonaires hors tuberculose Infections à pyogènes Pneumocystose pulmonaire Aspergillose broncho-pulmonaire Toxoplasmose pulmonaire Cryptococcose pulmonaire CMV & autres viroses Mycobactéries atypiques Maladie de Kaposi broncho-pulmonaire

Les manifestaions pulmonaires hors tuberculose Infections à pyogènes Pneumocystose pulmonaire Aspergillose broncho-pulmonaire Toxoplasmose pulmonaire Cryptococcose pulmonaire CMV & autres viroses Mycobactéries atypiques Maladie de Kaposi broncho-pulmonaire

Pneumopathies bactériennes (1) Beaucoup plus fréquentes que chez les patients VIH négatifs (x20) Volontiers récurrentes: stade 3 OMS Bactéries identiques aux autres patients: Pneumocoque +++ Haemophilus

Pneumopathies bactériennes (2) Symptômes non spécifiques: Toux Essoufflement (dyspnée) Crachats sales Fièvre élevée Début souvent brutal Parfois, douleur thoracique

Pneumopathies bactériennes (3) Peuvent être secondaires à des sinusites récidivantes (stade 2 OMS) Traitement: Antibiotiques Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours

Pneumocystose (1) Un peu d’histoire… MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2

Pneumocystose (2) Infection pulmonaire par un champignon Pneumocystis jiroveci Champignon présent partout Survient quand CD 4 < 200 / mm3 Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France

Pneumocystose (3) Plus rare en Afrique: Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu) Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo) Stade IV OMS

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique: Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre Radiographie

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique: Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire Fièvre Radiographie Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire

Pneumocystose (5) Traitement: Curatif: Prophylaxie: Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises Pendant 21 jours Prophylaxie: Primaire ou secondaire Bactrim

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Tuberculose Maladie due à une bactérie: Mycobacterium tuberculosis Bacille de Koch Contagiosité par voie respiratoire Plus forte contagion si: Patient source tousse Crachats du patient source positifs Promiscuité

Tuberculose: un peu de définitions Contage: Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux Primo-infection tuberculeuse: Premier contact le bacille tuberculeux Asymptomatique Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux,…) Infection tuberculeuse latente: Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions thoraciques Tuberculose maladie: Manifestations cliniques dues à une maladie active

Tuberculose maladie Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon

Tuberculose maladie Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon Formes extra-pulmonaires: Ganglionnaires Neuro-méningées Osseuses Tout est possible…

Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie: Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements

Effet de la TB sur le VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

TB et VIH Si patient VIH connu: Importance de dépister une TB +++ TB maladie: clinique, radio, crachats Contage TB: IDR Si diagnostic de TB chez un patient non connu: Dépistage VIH urgent +++

Dyspnée Fièvre Sueurs Perte de poids Diarrhées Hépatomégalie Splénomégalie Adénomégalie

Tuberculose: les missions Reconnaître une tuberculose Suivre le déroulement d’un traitement anti-tuberculose Dépister des effets secondaires Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire

Reconnaître une tuberculose Manifestations sub-aiguës ou chroniques Mais aiguës possible !! Signes d’imprégnation Fébricule ou fièvre Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie Sueurs (nocturnes ++) Selon localisation (associations possibles) Pulmonaire Extra-pulmonaire

Reconnaître une tuberculose Tuberculose pulmonaire Toux chronique: plus de 15 jours Peu productive Hémoptysies Plus rarement début très brutal

Reconnaître une tuberculose Tuberculose extra-pulmonaire Formes très variées: Ganglionnaires Neuroméningées Pleurales ou péricardiques Osseuses Tout est possible Diagnostic difficile Surtout en cas de forte immunodépression Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%)

Tuberculose neuro-méningée Méningite: Syndrome méningé non systématique Tableau pseudo-psychiatrique Installation lente Tuberculome

A retenir pour le traitement Suivre le traitement A retenir pour le traitement Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT ARVs pas trop vite mais pas trop tard !! Pas d’IP avec TTT anti-TB Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires

Suivre le traitement Quadrithérapie IREP : 2 mois Molécules Isoniazide (3-5mg/kg/j) +Rifampicine (10mg/kg/j) +Pyrazinamide (20mg/kg/j) +Ethambutol(15mg/kg/j) Quadrithérapie IREP : 2 mois puis IR : 4 mois à 10 mois Durée TB pulmonaire: 6 mois TB extra-pulmonaire: 6 mois TB neuro-méningée: 12 mois Co-infection VIH: 6 mois

Suivre le traitement Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j): Traitement associé Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j): Méningite Péricardite Miliaire TB hématopoïétique Atteinte des séreuses Adénite volumineuse Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB

Traitement anti-rétroviral Suivre le traitement Traitement anti-rétroviral A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB Problème des interactions médicamenteuses: Pas d’IP si possible +++ Privilégier l’EFV +++ 800 mg si poids > 60 kg 600 mg si < 60 kg

Suivre le traitement Problématique de l’observance ++++ Une 10n de comprimés au minimum Tolérance digestive difficile +++ Traitement de 6 mois Problème des TB résistantes

Dépister les effets secondaires Clinique Signes précoces Troubles digestifs Allergie cutanée Ictère  hépatite Troubles psychiatriques Signes tardifs Neuropathie des extrémités Troubles de la vision REFERER + penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs hormonaux = autre mode de contraception

Dépister les effets secondaires Biologiques Transaminases  hépatite Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer Si > 3N : REFERER Créatinine Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1,5 N : REFERER

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Aggravation des symptômes de la maladie opportuniste connue après le début des ARV Ou apparition d’autres symptômes après début des ARV Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent Lié à une meilleure réponse immunitaire qui augmente la réponse inflammatoire

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Il ne s’agit: Ni d’un échec du traitement: pas de problème d’observance Ni d’une nouvelle infection opportuniste Le traitement doit être poursuivi

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Pour la tuberculose: Réapparition de la fièvre Réapparition des signes initiaux Augmentation du volume des ganglions

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Cas clinique 1 Mr N. suivi à Buterere, VIH + connu depuis 3 ans, suivi irrégulier; pas d’ARVs jusqu’à présent ; a déjà fait une candidose buccale et des pneumopathies à répétition ; T4 faits une seule fois il y a 1 an = 120/mm3 Vient pour fatigue, amaigrissement, fièvre le soir, sueurs surtout la nuit

Ex: T° 38°2 Pas d’anomalie évidente Sauf cou un peu déformé Q1 : À quoi pensez vous? Que faites vous ?

Réponses Q1 cas 1 Adénopathies cervicales donc Tuberculose ganglionnaire Référer

Suite cas 1 Le diagnostic de TB ganglionnaire est confirmé et le traitement anti-TB est débuté sans ARVs mais avec CMX Le patient vous est renvoyé Il vient vous voir 10 jours après le début du traitement pour fièvre à 39° et éruption diffuse sur le corps Q2 : à quoi pensez vous ? Que faites vous?

R2 cas 1 Allergie médicamenteuse soit au TTT anti-TB soit au CMX REFERER

Cas clinique 2 Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans Aucun antécédent N’a jamais eu de CD4 Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique

A l’examen Toux, crachats purulents Douleur basi-thoracique droite Fièvre 40°, fréquence respiratoire 30, FC 120 À l’auscultation, crépitants base droite

Q1 : Que faites vous dans votre centre de santé?

R1 cas 2 NFS (Radio de thorax)

Voici les résultats NFS: GB 18000 ( Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe inférieur droit)

Q2 : diagnostic ? Traitement ?

R2 cas 2 Pneumopathie franche lobaire aiguë (pneumocoques) Amoxicilline 1gX 3/jour pendant 10 jours

3 semaines plus tard Le patient revient vous voir car il a perdu 6 kilos, tousse toujours, il se plaint de ne pas pouvoir manger correctement La fièvre a cependant diminué (38°C), plutôt vespérale À l’examen: candidose buccale, auscultation pulmonaire normale, toux sèche

Q3 : Quelle est votre hypothèse diagnostique?

R 3 cas 2 Tuberculose pulmonaire Arguments: toux sèche, chronique, ne cédant pas aux antibiotiques, altération de l’état général, persistance de la fièvre Candidose buccale favorisée par ATB

Suite cas 2 Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le TTT anti-TB débuté. Il a 350 CD4/mm3 Le patient revient vous voir à M1. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus bilan de sang RAS sauf ALAT 2xN (bilan normal avant TTT) Q4 : que faites vous ?

R4 cas 2 Toxicité hépatique peu grave NE PAS REFERER Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

Cas clinique 3 Mme S. qui vit près de votre centre de santé mais pas encore connu de vous, vous est envoyée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3). Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

Cas 3 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires) Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

R1 cas 3 Hypothèses : REFERER Échec du traitement (inobservance, interactions…) IRIS (sd de reconstitution immunitaire) REFERER

VIH et manifestations pulmonaires: Les messages Pneumopathies bactériennes fréquentes Tuberculose: Importance du dépistage Traitement lourd: observance Pour tout patient: cotrimoxazole ARV dans les 8 semaines Problème d’interaction