PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LES PATIENTS BRÛLES C.MAGNIN, Hôpital Edouard Herriot Service des brûlés, Lyon

Particularités physiologiques et cliniques de la douleur chez les brûlés : Bases du traitement C. Magnin, Ph Area Comment organiser la prise en charge de la douleur dans un service de brûlés F. Thellière, IDE Hôpital Edouard Herriot Service des brûlés, Lyon

La douleur des brûlés Cinétique différente : durée et intensité Douleur de fond + Gestes douloureux programmés multiples Stress / anxiété / dépression Patients de gravité et d’age très variable Tous les types physiologiques de douleur

Excès de nociception Immédiate Topographie superposable à la brûlure Relation stimulus / effet cohérente Elle correspond à la stimulation des récepteurs cutanés du derme et de l’épiderme

Hyperalgie Douleur retardée, de topographie plus floue Hyperalgie primaire : inflammation locale Hyperalgie secondaire Wind up Modifications du SNC Hyperalgie morphinique NMDA dépendants

Hyperalgie morphinique INFLAMMATION OPIACES Rμ R-NMDA KETAMINE SEVO N2O/O2 CA++ Les morphiniques bloquent la nociception en se fixant sur les récepteurs μ, mais production d’une protéine kinase au niveau des neurones qui active les récepteurs NMDA, la fixation du glutamate sur ce récepteur provoque la diffusion massive de calcium intra-neuronal. Ce calcium active la PKC et entretient le cercle vicieux INHIBITION FACILITATION LONGUE DUREE NOCICEPTION COURTE DUREE EVA

Douleur chronique Plus retardée, liée en partie à une prise en charge initiale inadéquate Évaluation et description imprécises Résistance aux thérapeutiques Allodynie, hyperalgie Déclenchement peu clair Incidence de la dépression

Douleur neuropathique Tardive, liée aux fibres nerveuses régénérées ou à des phénomènes centraux Pas de stimulus Caractère brutal et fugace ou permanent Non soulagée par les morphiniques

Il faut traiter … Premier devoir médical Éviter les accidents liés à l’agitation Permettre le traitement local Minimiser les phénomènes de sensibilisation et le passage à la douleur chronique +++ Augmentation de la morbi-mortalité (dénutrition, baisse des défenses immunitaires) Désordres psychiatriques post brûlure

…. Mais pas trop Dégradation hémodynamique Dépression respiratoire Difficultés réalimentation Difficultés d’évaluation Troubles de conscience Effets secondaires

Baisse du retour veineux Sédation analgésie Ventilation Hypovolémie Dépression myocardique et vasomotrice Baisse du retour veineux DETRESSE HEMODYNAMIQUE REMPLISSAGE EXCESSIF MAJORATION DES OEDEMES Lund MD. Brûlures vol. III 2002

PRINCIPES GENERAUX Évaluer, évaluer, évaluer….. Séparer douleur de fond et douleur liée aux actes Associer des molécules synergiques Pas d’ago-antagonistes Limiter l’arsenal thérapeutique Titrer l’analgésie Anticiper les temps douloureux Traiter les effets secondaires Autonomiser les infirmières dans le cadre d’un protocole strict +++

ET SURTOUT Informer Expliquer Maintenir le lien familial Optimiser le confort : alarmes inutiles, froid, cris, commentaires déplacés Hypnose, musique, biofeedback

Morphiniques d’anesthésie Anesthésiques généraux Paracétamol Anti inflammatoires Morphine N20/02 Drogues douces Kétamine Morphiniques d’anesthésie Anesthésiques généraux Drogues dures

Effets secondaires des morphiniques Somnolence, coma Dépression respiratoire (surtout Fq)++ Dépression de la toux +++ Rigidité thoracique Dépression des centres vaso-moteurs Nausées vomissements constipation Prurit Accoutumance

Effets secondaires (les autres) Diffusion dans les cavités aériques Hypoxie de dilution (théorique) Pollution Kétamine Agitation Trismus Coma Anti inflammatoires Problèmes digestifs Insuffisance rénale Problèmes hémorragiques Lyell Etc etc…

DOULEUR DE FOND

SERVICE DE SOINS Morphine en continu IV 0,5 à 1 mg / Kg Interdoses de 50 γ/Kg en fonction de l’évaluation Réévaluer la dose tous les jours. Épargne morphinique : associer paracétamol, parfois anti-inflammatoires non stéroïdiens. Relais par voie orale ratio 2/1 Informer, expliquer ++++

SERVICE DE REA Morphine en continu ou Sufentanil 0,2 γ / Kg / h Midazolam : 0,1 mg / Kg / h Objectifs : Privilégier l’analgésie Prévenir les douleurs provoquées Rétablir le contact verbal +++ Informer et évaluer Respecter un cycle veille sommeil +++

DOULEUR LIEE AUX ACTES

N2O /O2 Analgésie de surface Euphorisant Sédation consciente Elimination très rapide Diffusion dans les cavités aériques N’explose pas avec la flammazine

MORPHINE IV Maintenir le traitement de la douleur de fond Dose de charge de 0,1 mg / kg en 10 minutes avant le pansement Relais par titration 50 γ / kg Scope et SA02 Peu efficace sur les douleurs aigues

ALFENTANIL (Rapifen®) Présence médicale+++ Matériel de réanimation Maintenir le traitement de la douleur de fond Vacuité gastrique non obligatoire si pas d’associations avec sédatifs Titration de 5 à 10 γ / Kg

REMIFENTANIL (Ultiva®) Présence médicale Matériel de réanimation Maintenir le traitement de la douleur de fond Très efficace mais réveil brutal Hyperalgie post pansement De 0,05 à 0,25 γ / Kg / mn

Poids Poso 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 0,05 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 3,9 0,1 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 7,8 0,125 2,25 3,75 4,5 5,25 6,75 7,5 8,25 9 9,75 0,15 6,3 8,1 9,9 10,8 11,7 0,175 3,15 7,35 8,4 9,45 10,5 11,55 12,6 13,65 0,2 9,6 12 13,2 14,4 15,6 0,225 4,05 12,15 13,5 14,85 16,2 17,55 0,25 15 16,5 18 19,5 0,275 4,95 18,15 19,8 21,45 0,3 21,6 23,4 0,5 21 24 27 33 36 39 0,75 22,5 31,5 40,5 45 49,5 54 58,5 1 42 48 66 72 78 1,25 37,5 52,5 67,5 75 82,5 97,5 63 81 99 108 117 1,75 73,5 84 94,5 105 115,5 126 136,5 2 96 132 144 156

Ketamine Anesthésique général utilisé En sédation à doses anesthésiques (3 à 7 mg/Kg IV) En analgésie à très faibles doses (0,5mg/Kg) (anti NMDA) Les voies orales, rectales et IM sont utilisables Effets psychodysleptiques

Douleur de fond Gestes douloureux Morphine Sufenta Morphine IV Alfentanil Remifentanil Sufenta Bolus de sufenta AG Kétamine AG Diprivan AG Diprivan Remifentanil

CONCLUSION La prise en charge de la douleur est moins une affaire de connaissances scientifiques, de techniques ou de nouvelles molécules que d’organisation de tout un service