LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS DEFINITIONS FACTEURS DE RISQUE Dr Patricia VEYRES – PHH DU 2017 / 2018 – 13/11/2017

INTRODUCTION Hygiène : origine grecque : Hygie – déesse de la santé et de la propreté, fille d’Asclepios, dieu de la médecine et d’Epione, déesse de la santé Concerne le corps, l’alimentation, l’environnement, l’habitat

Si je dis infection nosocomiale, vous répondez.. Une «victimisation» même s’il n’y a pas faute Un ou des «coupables» Un impact socio-économique (coût) mais aussi une morbi-mortalité incontestable Des évènements indésirables, des recherches de cause, d’imputabilité, d’évitabilité La mise en place de structures chargées de la prévention, de la déclaration, du recensement

Et encore… Un impact politique (un médiateur, plan de lutte avec des indicateurs publiés et des objectifs quantifiés) et un lobbying actif (information, indemnisation mais aussi un patient «acteur»); le «principe de précaution» Un aspect médico-légal particulier (loi Kouchner 2002, associations de défense des victimes et du corps soignant avec des professionnels avocats, des juristes, mais aussi des bénévoles) Un problème international

LES INQUIÉTUDES FACE À UNE HOSPITALISATION* Tout public Professionnels 73 59 67 55 62 57 49 49 48 75 28 48 14 33 Risque d'infection………. Erreurs médicales…………. Découverte autre maladie… Isolement …………………… Anesthésie ………………… Examens médicaux ……… Piqûres ……………………… * Enquête IPSOS janvier 2006

PERSONNES AYANT ENTENDU PARLÉ DES IN Les personnes interrogées sont au total 83% à avoir déjà entendu parler des infections nosocomiales Pour les professionnels de santé 48% des français auraient déjà entendu parlé de ce type d'infection. ¾ personnes interrogées considèrent qu’elles sont encore insuffisamment informées.

LA PERCEPTION DU RISQUE NOSOCOMIAL Maladies les plus craintes parmi la population âgée de 18 à 79 ans (n=3711) Cancer 86,5% Mal. Neurologiques 46,9% Mal. Cardio-vasculaires 46,6% Mal. Infectieuses chroniques 26,4% Mal. Mentales 24,8% Maladies nosocomiales 23,5% Mal. Métaboliques 17,2% Mal. Infectieuses saisonnières 12,8% Enquête Nicolle , France, 2006

COMMENT SE PROTEGER DES INFECTIONS ? Bonne hygiène corporelle et lavage des mains 57,9% Comportements liés à l’hygiène de vie 42,8% Traitements préventifs et précoces 23,4% Comportements d’évitement 16,8%

MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Pour ceux qui pensent que la maitrise des risques infectieux sera un jour possible

MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Pour ceux qui pensent que la maitrise des risques infectieux ne sera jamais possible

SITUATIONS SUSCEPTIBLES DE DONNER UNE IAS Manque de propreté des locaux 66,7% Lavage des mains par les soignants insuffisant 62% Manque d’hygiène 84,3%

SOLUTIONS PROPOSÉES POUR MAÎTRISER LE RISQUE NOSOCOMIAL Pour ceux qui pensent que c’est possible : Propreté des locaux 47,2% Hygiène du soin 27,7% Stérilisation du matériel 26,3% Hygiène des mains 25,5% Augmentation effectif soignant 25,0% Propreté du malade 14% Mais l’hygiène parfaite n’existe pas (55,1%)

Nice matin -14 octobre 2013 A Nice un patient veut attaquer l’hôpital Pasteur pour sa vétusté

LA PERCEPTION DU RISQUE INFECTIEUX CHEZ LES SOIGNANTS Comportements des soignants vis-à-vis du risque infectieux : quelles influences et comment impulser le changement, G.Birgant et J-C Lucet 2016

Ensemble des événements indésirables consécutifs à l’action médicale*. IATROGENIE Ensemble des événements indésirables consécutifs à l’action médicale*. 3 grandes catégories : Accidents médicaux Affections iatrogènes Infections nosocomiales > 10% séjours hospitaliers, 30% graves et 30-60% évitables * Loi du 4 mars 2002

DÉFAUT DE QUALITÉ DES SOINS : CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES* les infections et complications post - infectieuses pour les événements indésirables (EI) les bactériémies et les pneumopathies pour les infections nosocomiales les événements indésirables médicamenteux les hospitalisations et les prescriptions inappropriées IN : coût le plus élevé? Dossiers souvent complexes, cascade EI * Coût qualité et non qualité rapport ANAES septembre 2004

PLACE DES IAS DANS LES ACCIDENTS MEDICAUX Les infections liées aux soins = 3ème cause d’accidents médicaux (25,5% des EIG). Au sein de l’ensemble des événements graves liés aux soins, la proportion des infections liées aux soins est de 22%, dont 7,3% sont des infections du site opératoire*. 30% de ces infections étaient évitables pour les IAS diagnostiquées lors du séjour et 44% pour celles qui étaient la cause de réadmission selon les critères de l’enquête. * d’après une enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (EIG) réalisée en 2004 dans 292 unités de 71 établissements de santé (Enquête ENEIS)1.

HYGIÈNE HOSPITALIÈRE Au départ = prévention des Infections Hospitalières Très souvent prévention de toutes les nuisances ex : AES, bruit, risques causés par les radiations, risques causés par les agents chimiques, qualité de l’air... Missions larges de l’EOHH touchant patient, personnel, environnement, logistique, communication et qualité…

DEFINITIONS DES IAS De l’IN à l’IAS

Définitions (1) Auto-infection ou infection endogène = infection du malade par ses propres germes. Flore normale Flore modifiée (antécédents antibiothérapie, pathologies inflammatoire chronique, corticothérapie, hospitalisations..) Infection croisée ou infection exogène = infection du malade par les germes d'un autre patient (ou entourage) Directement Indirectement le plus souvent En dehors d’une investigation / épidémie cette transmission est rarement caractérisée

Définitions (2) Infection = multiplication des germes au dépend de l’organisme avec réactions immunologiques et/ou signes cliniques Colonisation = présence de germes sans réactions immunologiques ou signes cliniques Le plus souvent la colonisation précède l’infection (délais très variables) mais tout malade colonisé ne fait pas une infection. Sur le plan de la prévention, la colonisation est aussi importante que l'infection (intérêt du suivi bactériologique si évaluation continue) Portage = individu sain porteur de germes pathogènes Ex : Salmonella - Hépatite B - Staphylocoque doré - méningocoque

LES IAS : évolution de la définition en 2007 Evènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large

LES IAS : évolution de la définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne les patients, malades ou non, des structures où sont dispensés les soins, les professionnels de santé et les visiteurs….

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

AUX ACTES DE SOINS (IAA) A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) INFECTIONS ASSOCIEES AUX ACTES DE SOINS (IAA) Soins au sens large incluant nursing et hébergement Par un professionnel de santé ou personne encadrée ou soins auto-dispensés Quelque soit le lieu où le soin est dispensé INFECTIONS ASSOCIEES A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) Présence physique dans la structure Origine environnementale mais aussi à caractère épidémique

RISQUE D’IAS Rôle pathologies sous-jacentes particulières : - comportant un risque infectieux (ex : immunodépression) - pré-existantes (ex : pneumopathie du traumatisé crânien) - favorisant les complications infectieuses (ex : fin de vie) - Modifications physiologiques à risque d’infection (ex : grossesse) Non retenues comme catégorie d’IAS Scores de risque pour pondérer le poids des pathologies sous-jacentes des IAES - IAAS Approfondir aspects d’imputabilité aux soins et d’évitabilité (Groupe de travail SFHH)

EXCLUSION DES NOUVELLES DEFINITIONS colonisations asymptomatiques (infections urinaires sans symptôme, infections sur cathéter sans symptôme, présence isolée d’un germe sur une lésion cutanée ou une cicatrice, etc.), les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé les infections foeto-maternelles. Certaines infections très précoces de réanimation (pneumopathies par inhalation respiratoire au moment du traumatisme par exemple – délai de 3 à 5 jours) car non reliées à la qualité des soins.

Petit exercice…. Mme B., 80 ans, pose de PTH en urgence suite à une chute 7 mois après : infection de la PTH Prélèvement per opératoire : Listeria monocytogenes Infection nosocomiale ?

Petit exercice - 2…. Mme B., 80 ans, pose de PTH en urgence suite à une chute 15 mois après : infection de la PTH Prélèvement per opératoire : Propionibacterium acnes Infection nosocomiale ?

Petit exercice - 3…. M. C., 40 ans, douleur importante de l’épaule ++++ Infiltration intra articulaire en cabinet J3 : douleur ++, fièvre Arthrite Infection nosocomiale ?

Infections cibles Infection urinaire : aspect opérationnel - importance méthodologie Infection sur cathéter : évaluation des pratiques professionnelles (tendance vers 0 !) Infections post-opératoire (ISO) = obligatoire dans le suivi des patients (certification du chirurgien ou spécialité). Indicateur de construction et d’interprétation complexe. Bactériémies: très bon indicateur de qualité de prise en charge des patients (laboratoire, antibiothérapie, prélèvement..).

INFECTION URINAIRE (1) Suppression des colonisations urinaires de la définition Infection urinaire, plutôt que bactériurie symptomatique Critères cliniques : Symptômes généraux ou locaux imputés à l’IU en l’absence d’autre cause reconnue (chirurgie urologique endoscopique) Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non. Spécificités gériatriques : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d’une incontinence, sans autre cause retrouvée.

Infection urinaire (2) Critères microbiologiques : Sans sondage urinaire : leucocyturie (≥ 104 leucocytes/mL) et uroculture positive (≥ 103 micro-organismes/mL) idem CTIN 1999 Avec sondage urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive (≥ 105 bactéries ou levures/mL ) leucocyturie sans valeur en cas de sondage Au plus deux micro-organismes différents

Dossier clinique n° 1 Une patiente de 69 ans, hospitalisée en long séjour, bénéficie d'une sonde urinaire à demeure dont l'indication semble être une incontinence. La bandelette urinaire est positive : Leucocytes ++ - Nitrites +/- (non produits par 1/2 germes « nosocomiaux ») ECBU: Leucocytes: 102 /ml, E. cloacae : 104 /ml + Entérocoque : 103 /ml 35

Dossier clinique n° 2 Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en rééducation fonctionnelle Sonde urinaire à demeure mise en place Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C L’analyse d’urine montre des Pseudomonas aeruginosa à 200.000/ml et 40.000/ml globules blancs

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER ILC (1) Bactériémie / fongémie liée au CVC : dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique Et SOIT culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVC ≥ 103 UFC/mL) SOIT hémocultures positives au même germe (rapport Hémoculture quantitative centrale/périphérique > 5, ou Délai Différentiel de Positivité > 2 h.) ILC locale : Culture du CVC ≥ 103 UFC/mL Purulence de l’orifice d’entrée ou tunnellite ILC générale : Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation du CVC

ILC (2) Bactériémie sur CVP - Bactériémie / fongémie dans les 48 heures encadrant le retrait du CVP Et : culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVP ≥ 103 UFC/mL) ou présence de pus au site d’insertion du CVP, en l‘absence d’autre cause infectieuse identifiée ILC locale (culture + ou signes locaux) et générale sur CVP ou Cathéter artériel, de dialyse et CVC de longue durée = CVC Colonisation du cathéter : hors définition, mais peut être utilisé pour la surveillance en réanimation

Dossier clinique n° 3 Un homme de 56 ans est hospitalisé en réanimation pour une défaillance cardiaque globale et une insuffisance rénale modérée. Un cathéter veineux sous clavier a été posé il y a 6 jours. Il est fébrile à 40° depuis 24h sans foyer infectieux patent. Examens complémentaires Biologie Plaquettes : 15000, CRP: 150 Créatinine: 25 mg/l Bandelette urinaire négative Radio thoracique normale

Quel diagnostic doit être évoqué de principe ? Infection sur cathéter C'est le diagnostic à poser à ce stade Le patient est hospitalisé en réanimation depuis plus de 24h. Le dispositif invasif peut expliquer les signes cliniques

Comment en faire le diagnostic ? . Comment en faire le diagnostic ? Mise en culture de l'extrémité du cathéter -Technique quantitative >100 CFU Signes cliniques d’infection disparaissant 48h après l’ablation du KT La présence de pus sur le point de ponction suffit à affirmer l'infection du cathéter, même si les prélèvements microbiologiques revenaient stériles Hémocultures différentielles ou quantitatives

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (1) Infection superficielle (révision CTIN 1999) Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture OU culture non faite (une culture négative en absence d’antibiothérapie exclut le cas) Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (2) Infection profonde et de l’organe espace Regroupement des deux définitions en une seule Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien Et au moins un signe inflammatoire local ou général Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une ré intervention, d’un examen histo-pathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionnelle Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

EN RESUME Peau Tissu sous-cutané Incision superficielle Plan musculaire Viscères, os… Incision superficielle Incision plan profond 

BACTÉRIÉMIE Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique sauf pour les germes suivants (SCN, Bacillus sp., Micrococcus, Propionibacterium sp., Pseudomonas autre qu’aeruginosa) Au moins 2 hémocultures positives pour les germes non pathogènes (délai max. de 48 h)

Dossier clinique n° 4 M. A est hospitalisé en UP pour LAM. Il est en aplasie. Il présente une fièvre à 39°C sans point d’appel évident. Des hémocultures sont réalisées, 1 seul flacon est positif à H12 avec du Staphylococcus epidermidis.

INFECTION PULMONAIRE (1) Définition de la pneumonie Signes radiologiques : - deux clichés radiologiques ou plus avec une image évocatrice de pneumonie, - en l’absence d’antécédents de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacentes, une seule radiographie ou un seul examen scannographique suffit. Et au moins un des signes suivants : - hyperthermie > 38°C sans autre cause, leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)

INFECTION PULMONAIRE (1) Définition de la pneumonie Et au moins un des signes suivants (ou au moins deux des signes suivants pour le diagnostic de pneumonie possible ou clinique uniquement, cf définition de la pneumonie possible ci-dessous) : - apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance) - toux ou dyspnée ou tachypnée - auscultation évocatrice - aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire

INFECTION PULMONAIRE (1) Chez le patient sous VM (pneumopathie certaine ou probable) Examen bactériologique protégé (LBA ≥ 104, > 5% cellules, brosse ≥ 103, PDP ≥ 103) Examen bactériologique non protégé (sécrétions bronchiques ≥ 106) 3. Méthodes microbiologiques alternatives : Hémocultures, culture positive du liquide pleural, culture d’un abcès pleural ou pulmonaire Examen histologique du poumon Méthodes microbiologiques diagnostiques alternatives modernes et validées (Ag, biologie moléculaire, ..)

INFECTION PULMONAIRE (2) Chez un patient hors VM (pneumopathie possible) Et : 4. Bactériologie des crachats ou examen non quantitatif des sécrétions bronchiques 5. Aucun critère microbiologique Pneumopathie clinique Absence de radiographie pulmonaire possible Un signe systémique (fièvre ou aggravation de dépendance) Et au moins trois signes cliniques

Dossier clinique n° 5 M. Z, 22 ans, accident de moto : • Perte de connaissance, fractures multiples • Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en Réanimation 3 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à Haemophilus spp 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à staphylocoque doré méticillino-résistant et Escherichia coli

FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ÉTAT DU PATIENT Age : âge avancé / nouveau-nés malnutrition et obésité alcoolisme tabagisme maladie chronique pulmonaire diabète immunodépression (VIH, myélome…)

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UN PROCESSUS AIGU traumatisme (fractures ouvertes) brûlures

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UNE INTERVENTION INVASIVE - 1 intervention chirurgicale intubation endotrachéale ou nasale (associée selon un rapport du NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) à 83% des pneumonies nosocomiales, sur 498 998 patients) cathétérisation veineuse centrale (associée selon un rapport du NNIS à 87% des bactériémies nosocomiales), ou périphérique sonde urinaire (associé selon un rapport du NNIS à 97% des infections urinaires nosocomiales)

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UNE INTERVENTION INVASIVE - 2 dialyse drains chirurgicaux tube nasogastrique Trachéotomie VVP, SC….

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT traitement récent anti-bactérien traitement immuno-suppresseur (corticostéroïdes, chimiothérapie anti cancéreuse, traitement anti rejet des greffés) prophylaxie de l’ulcère de stress position du patient nutrition parentérale transfusions

FACTEURS LIES AUX PRATIQUES et A L’ENVIRONNEMENT Ecologie du service Architecture Surcharge de travail, effectifs réduits Respect des bonnes pratiques : hygiène des mains, antisepsie, soins divers, désinfection ou stérilisation, gestion du linge, des déchets, de l’alimentation, entretien des locaux….

Actes et dispositifs invasifs Indication pertinente Technique de réalisation Gestion adaptée Ecologie du service Maîtrise BMR Gestion épidémie Contrôle pression de sélection Prise en charge optimale oui non Pouvoir infectieux Virulence Dose infectante Voies de pénétration dans l’organisme Résistance à l’infection Pathologies sous jacentes Age Traitements Patient Agent pathogène

Facteurs humains Effectifs , charge de travail Management Culture de sécurité Formation Information des patients Facteurs environnementaux Architecture, ergonomie des locaux Maîtrise qualité eau air Choix et gestion des matériaux et équipements Respect des règles de prévention oui non Patient Agent pathogène

LES FACTEURS DE RISQUE SELON LE SERVICE : exemple de la réanimation Pour les pneumopathies : existence d’une intubation/trachéotomie + durée d’intubation + sexe masculin + patient venant de service de médecine Pour les infections urinaires: sonde à demeure + durée de sondage + sexe féminin + patiente venant de service de médecine Pour les colonisations de CVC : durée du cathétérisme

QUELQUES CHIFFRES

PREMIERS CONSTATS Existence en Europe et en France d’un important réseau données sur les IN entre 5 à 10% de patients acquièrent une IN au cours de leur hospitalisation ; un patient développant une IN à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a un risque 2 fois plus élevé de mourir qu’un patient avec une infection à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (données cependant encore controversées).

15 millions d’hospitalisations par an, « On estime que 5 – 6% des hospitalisations se compliquent d’une IN. Comme il y a 15 millions d’hospitalisations par an, il y aurait environ 750 000 IN / an » déclarait Pr. Bernard Regnier dans ‘Pour la Science’, en avril 2005.

RESULTATS DES ENP Organisées depuis 1996 4 ENP à ce jour réalisées – la dernière en 2012 Excellente mobilisation des ES Résultats dans les limites basses des autres enquêtes européennes Diminution modérée de la prévalence des patients infectés (-4% depuis 2001) mais diminution importante des patients infectés à SARM (-38% depuis 2001)

ENP 2012 : ÉTABLISSEMENTS PARTICIPANTS 1938 établissements (830 en 1996 et 1533 en 2001, 2337 en 2006) soit 376 012 lits d’hospitalisation (= 91 %) CHU : 4% des ES mais 20% des lits Cliniques privées : 50% (1/3 en 2001, 41% en 2006)

RÉPARTITION DES ÉTABLISSEMENTS et DES LITS en 2012

LES PATIENTS : GÉNÉRALITÉS 300 330 patients (358 467 en 2006) Âge médian : 67 ans (61,5 ans en 2001, 69 en 2006) dont 54% des patients ont plus de 65 ans Ratio H/F : 0,77 (idem 2006) 9,6% de patients immunodéprimés (idem 2006)

LES PATIENTS : FACTEURS DE RISQUE RECUEILLIS Dispositifs invasifs : 31,4% Cathéters : 28,7 % (20% VVP – 2,9% CVC – 3,6% de CIC ou PICC) Intubation : 1,5% Sondage urinaire : 8,1 % Opération dans les 30 jours précédant l’ENP : 17,7 % Durée médiane de séjour : 10 jours

PRÉVALENCE DES IN

PRÉVALENCE SELON L’ES

PRÉVALENCE SELON LA SPÉCIALITÉ

LOCALISATION DES IN

LES GERMES E. coli 26 % S. aureus 15,9 % P. aeruginosa 8,4 % K. pneumoniae 4,8 % E. faecalis 4,6 % S. epidermidis 4,4 %

PREVALENCE EN EUROPE 2011-2012 7,4% 5,1% 6,4% 4,9%

ENQUETES D’INCIDENCE Exemple en réanimation

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS (2004-2015) Provenance patient extérieur 57,7 – 54 % SSR-SLD 5,4 – 3,6 % Court séjour 33,6 – 38,1 % Réanimation 3,3 - 4,3 % Âge 61 - 64,2 ans Sex ratio 1,65 - 1,69 Séjour moy. 11,2 – 11 j Décès 16,8 – 17,8% IGS II 39,4 - 45,5 Immunosup. 13,4 -15,8% ATB entrée 48,8 – 55,9% Trauma. 10,4 – 8,4 %

Nombre de services / année

Nombre de patients / 6 mois ou année (2015)

EXPOSITION AU RISQUE INTUBATION CVC SU 59,2 – 63,8 55,9 – 65,3 % patients exposés 2004 - 2014 Durée exposition (moyenne) 2014 Ration exposition % 2014 INTUBATION CVC SU 59,2 – 63,8 55,9 – 65,3 81,3 – 87,4 9,9 11,3 10,6 56,3 65,7 ↑ 82,4 Ratio exposition = nb jours exposition / nb jours hospitalisation

TAUX D’INCIDENCE CUMULEE / 100 patients

TAUX D’INCIDENCE des PNEUMOPATHIES / 100 patients exposés et 1000 j d’exposition

TAUX D’INCIDENCE BACTERIEMIE / 100 patients exposés et 1000 j liée au séjour

TAUX D’INCIDENCE – IU

LES GERMES en 2015 SARM ↑ EBLSE TOP 5 PSE AER – 15,1% (19% PNE, 10% BN) STA AUR – 10,6% (17% BLC et 12% PNE) ESC COL – 8,8% (10,4% BAC et 9,5% PNE) STA EPI – 9,6% (27% CVC +) KLE PNE – 7% (8,3% BAC et 7,2% PNE) SARM ↑ EBLSE ↑ résistance au carbapénèmes chez les Acinetobacter et les Pseudomonas + EPC

SYNTHESE : LES CHIFFRES en 2015 10,6 % d’infectés INCIDENCE : Pneumopathies : 15,1 / 1000 j intubation Bactériémies : 3,52 /1000 j de séjour ILC : 0,71 / 1000 j de cathétérisme BLC : 0,62 / 1000 j de cathétérisme Bactériémies : 3,7 %

IMPACTS DES IAS

LES IAS : UN DEFI MONDIAL SELON L’OMS « Ampleur et coût des infections résultant de soins de santé » A tout instant, plus de 1,4 million de personnes dans le monde souffrent d’infections contractées à l’hôpital. Entre 5 et 10 % des patients admis dans des hôpitaux modernes de pays développés contractent une ou plusieurs infections. Le risque de contracter une infection au cours de soins de santé est 2 à 20 fois plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés. Dans certains pays en développement, la proportion de patients souffrant d’une infection résultant de soins de santé peut dépasser 25 %.

UN DEFI MONDIAL SELON L’OMS LES IAS : UN DEFI MONDIAL SELON L’OMS   Aux Etats-Unis d’Amérique, 1 patient hospitalisé sur 136 tombe gravement malade par suite d’une infection nosocomiale, ce qui équivaut à 2 millions de cas et à près de 80 000 décès chaque année. En Angleterre, plus de 100 000 cas d’infections résultant de soins de santé aboutissent à plus de 5000 décès par an, directement imputables aux infections. Au Mexique, on estime que 450 000 cas d’infections liées à des actes de soins causent chaque année 32 décès pour 100 000 habitants. On estime à un milliard de livres sterling le coût annuel des infections contractées au cours de soins en Angleterre. Aux Etats-Unis d’Amérique, ce coût est estimé chaque année entre 4,5 et 5,7 milliards USD. Au Mexique, le coût annuel représente près de 1,5 milliard USD.

Impact des IAS (Source : OMS) Les IAS peuvent provoquer : Des maladies plus graves Le prolongement de la durée de séjour en établissement de soins Une invalidité à long terme Une mortalité excessive Une charge financière élevée supplémentaire Des coûts personnels élevés pour les patients et leurs familles

LES IMPACTS Morbidité Mortalité Aspects économiques

GENERALITES Les estimations du surcoût induit par les infections nosocomiales varient en fonction du site de l’infection, de la nature du germe, de la pathologie sous-jacente, mais aussi du service d’hospitalisation (le coût supplémentaire induit est plus important en soins intensifs).

FACTEURS DE SURCOUT Prolongation de la durée de séjour 75% (9 à 11 jours) +++ Antibiothérapie 7% Examens de laboratoire 5% Degré de sévérité de la pathologie du patient (corrélation entre le degré de gravité de la pathologie et les coûts de prise en charge – influence de l’état antérieur du patient).

LES CONSÉQUENCES EN CHIFFRES France : 5% des patients hospitalisés (soit 500 000 à 800 000 patients) 2% des dépenses hospitalières (800 Millions €/an) coût moyen d’une IN : de 600 à 1500 € en Europe (2000 € aux USA); majoration de 50% si BMR 1/3 du budget des antibiotiques augmentation de la DMS de 6 à plus de 20 jours soins infirmiers x 2 examens complémentaires x 7 4000 à 9000 décès / an (selon le pronostic vital à court terme)

EN EUROS Surcoût ATB  DMS 1500 à 27340 € 900 € 900 à 25 000€

PAR TYPE D’INFECTION* Bactériémies 953 € Infection urinaire 574 € Infection site opératoire 1814 € Pneumopathie 2421 € *DEFEZ C, FABRO-PERAY P, CAZABAN M et al, Additional direct medical costs of nosocomial infections : an estimation from a cohort of patients in a French university hospital, J Hosp Infect 2008 : 68, 130-6

EN PROJECTION (coûts directs) 19 294 infections identifiées (ENP 2006) 25 millions d’euros Incidence annuelle de 500 000 IAS 640 millions d’euros

PROJECTION PLUS GENERALE (OPEPS 2006) Surcoût moyen de 3500 à 8000 € / IAS 750 000 IAS/ an 2,4 à 6 milliards d’euros Si ↓ de 10% = économie de 240 à 600 millions d’euros soit 6 fois plus que l’effort de prévention consenti aux ES COUT DE LA NON-QUALITE SUPERIEUR A CELUI DE LA PREVENTION

PAR TYPE DE GERME Infections à BMR =  DMS et coûts plus élevès ERV : DS > 3,5 jours / entérocoque sensible PN à germes à haut risque  DS de 14 j (A.baumannii et pseudomonas) IAS à SARM : DS > 71%, coûts examens > 33%, ATB > 43% (Wakefield et coll.)

SELON LES PAYS Monde : 1,4 M d’IAS / jour USA : 1,7 M d’IAS dont 99000 décès /an Pays en voie de développement (de 2003 à 2008 – 173 unités de SI d’Amérique latine, d’Asie, d’Afrique et d’Europe) : 7,6 BLC/1000j de KT 13,6 PAVM /1000j de ventilation Surmortalité brutes : 24 et 29%

Protection professionnelle contre le risque iatrogène LES CONSÉQUENCES A NE PAS OUBLIER Perte de confiance dans le système de soins Coût individuel MORBIDITE MORTALITE Réduction qualité de vie Coût social Protection professionnelle contre le risque iatrogène Suites judiciaires Indemnisation

COUTS HUMAINS Létalité : environ 4200 décès / an Pneumopathies : 1ère cause de mortalité par IAS ISO : 2,5 à 6% (1/3 des décès attribuable à l’ISO – étude INCISO) IU : 0,1% Bactériémies liées aux KT : 8 à 41% - 35% des patients ayant eu une ILC décèdent soit 6% des décès en réa (rapport REACAT CCLIN Paris Nord 2000) Décès plus fréquents en Réa, SI et gériatrie

NE PAS DRAMATISER… Évolution des patients infectés favorable 78% séquelles temporaires 13% séquelles définitives 5% décès 3 à 4%

DROIT JURIDIQUE DU MALADE ET RESPONSABILITÉS DES ACTEURS HOSPITALIERS Germes = « res nullius » (choses sans propriétaires, ce qui exclut qu ’on recherche sa provenance pour condamner celui qui en était porteur et dont il s ’est séparé) L’État doit aider les victimes de choses sans maître Le patient victime d’une IN peut porter plainte pénalement en fondant son action sur 3 délits : homicide involontaire si l’infection conduit à la mort délit d ’atteinte involontaire à l’intégrité de la personne du patient délit de mise en danger d’autrui

DROIT JURIDIQUE DU MALADE ET RESPONSABILITÉS DES ACTEURS HOSPITALIERS Responsabilité du préjudice subit porté par l’hôpital en tant que personne morale Loi du 4 mars 2002* : la survenance d’une IN caractérise la faute de l ’établissement. La responsabilité peut être reportée selon les cas sur le médecin qui a pratiqué l’acte ou sur le pharmacien responsables des dispositifs médicaux stériles voire de l’ingénieur biomédical…. * Information du patient à l’entrée, en cours d’hospitalisation, quand il a contracté une IN, quand plusieurs patients exposés au même risque infectieux

L’indemnisation du patient Voie du droit commun : TGI pour les établissements privés ou tribunal administratif pour les établissements publics (expertise judiciaire préalable) Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux : avis donné par un expert dans les 6 mois suivant la déclaration (invalidités importantes)

Pour aller plus loin…. Site nosobase Sites CPIAS http://www.icalin.sante.gouv.fr/ htpp://www.infonosocomiale.com/ htpp://www.hygienosia.com/ htpp://www.association-lien.org