L. Dahbi Skali, L. Azzouz, B. Chad Chirurgie B, CHU Ibn Sina Rabat Mélanome primitif de l’intestin grêle révélé par un saignement gastro-intestinal : A propos d’un cas L. Dahbi Skali, L. Azzouz, B. Chad      Chirurgie B, CHU Ibn Sina Rabat  INTRODUCTION Le mélanome primitif de l'intestin grêle est extrêmement rare. Seul un nombre limité de cas ont été rapportés dans la littérature. Dans la majorité des cas, l'intestin grêle est siège de métastases provenant d'autres tumeurs primitives, particulièrement cutanées DISCUSSION: Le mélanome se développe dans les mélanocytes présents dans la peau, l'œil, l'épithélium de la cavité nasale, de l'oropharynx, de l'anus, du vagin et des voies urinaires. Par ailleurs, l'iléon est le site le plus commun pour le développement du mélanome primaire de l'intestin grêle, bien que certains auteurs nient encore l'existence du mélanome primaire dans le tractus gastro-intestinal. Ils soutiennent que les tumeurs cutanées primaires peuvent régresser avant les manifestations métastatiques ou qu'elles sont trop petites pour être identifiées par des examens cliniques et paracliniques. Habituellement asymptomatiques, les métastases sont diagnostiquées à l'autopsie chez 58% des patients, elles ne peuvent être cliniquement détectées qu'après traitement du mélanome primaire, ou régression spontanée, affectant principalement l'intestin grêle, l'estomac et le côlon. Afin de distinguer entre mélanome intestinal primaire et métastatique, Bender et al. ont été en mesure d'identifier quatre types différents de mélanomes métastatiques de l'intestin grêle en se basant uniquement sur les caractéristiques histopathologiques. Sacks et al. ont établi trois critères diagnostiques pour retenir le diagnostic de mélanome primitif de l’intestin grêle : (1) lésion unique, (2) pas de localisation métastatique autre que dans les ganglions lymphatiques régionaux, (3) survie sans récidive plus d'un an après le diagnostic [16]. Dans notre cas, l'étude histologique a confirmé le diagnostic de mélanome intestinal avec un profil immunohistochimique concordant. D’autre part, notre patient n'avait pas d'antécédent de mélanome cutané, et l'examen étiologique n'a trouvé aucune autre lésion du mélanome. Après un an de suivi, l'examen clinique et le contrôle tomodensitométrique abdominal n'ont montré aucun signe de récidive intrapéritonéale. Le diagnostic d'un mélanome malin primaire de l'intestin grêle a été établi. OBSERVATION Nous rapportons le cas d'une femme nord-africaine de 75 ans sans antécédents pathologiques notables, admise pour douleurs pelviennes évoluant depuis 4 mois et non soulagée par la prise d’antalgiques, sans troubles du transit associés. Devant l’apparition d’un épisode de méléna, la malade a consulté aux urgences chirurgicales. L’examen clinique à l'admission a trouvé une patient en bon état hémodynamique avec à l’examen abdominal une masse pelvienne palpable et mobile. Le bilan biologique a montré une anémie hypochrome et microcytaire. La tomodensitométrie abdominale a montré une masse pelvienne de 11 × 9 cm incluant les anses distales de l'intestin grêle, le dôme vésical et le corps utérin sans épanchement péritonéal. Après mise en condition, notre patiente a subi une laparotomie exploratoire. Le résultat peropératoire était en faveur d’une masse pseudo-anévrysmale brunâtre de l'intestin grêle située à 80 cm de l'angle de Treitz; cette masse envahissait le dôme vésical et l'ovaire gauche et adhérait étroitement à l'utérus . Une résection limitée de l'intestin grêle était réalisée, avec des marges de 10 cm des deux côtés de la tumeur s'étendait jusqu'aux annexes gauches et à une partie de la vessie avec une anastomose de bout en bout. La prise en charge postopératoire s'est déroulée sans incident et notre patiente a été libérée le sixième jour. L’examen histologique associé à l’étude immunohistochimique était en faveur d’un mélanome malin. Les investigations à la recherche de tumeurs primitives cutanées, gastro-intestinales ou oculaires n'ont pas révélé d'anomalies. CONCLUSION : Le diagnostic de mélanome primitif de l'intestin grêle peut être retenu, même s'il reste difficile d'exclure la possibilité d'un mélanome métastatique.