La clinique des dépendances aux Benzodiazépines Julie Bajard , Juin 2018

Epidémiologie Les BZD sont les traitements psychotropes les plus prescrits en France et en Europe. Selon l’Inserm, en 2009, la France était le deuxième pays européen en matière de consommation d’anxiolytiques et d’hypnotiques. En 2010, 20% de la population française avait reçu au moins une fois une prescription de BZD ou apparentés, 60% des consommateurs de BZD ou apparentés sont des femmes.

Les Indications des BZD A visée anxiolytique: dans les manifestations anxieuses sévères ou invalidantes, les crises d’angoisses paroxystiques, les états d’agitation et d’agressivité A visée anticonvulsivantes: dans le traitement des épilepsies généralisées ou partielles, des douleurs de désafférentation, névralgies, dans la prévention ou le traitement du délirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique A visée myorelaxante: pour le traitement des contractures douloureuses ou le traitement du tétanos A visée hypnotique et amnésiante: dans les insomnies occasionnelles ou transitoires, en anesthésie ou en prémédication de certaines explorations fonctionnelles

Les Contre Indications aux BZD: -Insuffisance Respiratoire et Apnées du sommeil -Myasthénie -Insuffisance Hépatique sévère

Les Effets Indésirables des BZD A court terme: Effet sédatif: -Baisse performance psychomotrice et vigilance, -Difficultés de concentration, -Somnolence même avec de faible dose 2. Effet amnésiant: -Amnésie antérograde (parfois recherché en anesthésie) mais le plus souvent effet indésirable avec risque de détournement du produit (Rohypnol) -Augmentation des pertes de mémoires « trou de mémoire » -Diminution du rappel des événements à court terme 3. Effet sur le comportement: -Réactions paradoxales possible avec des troubles du comportement auto-agressif pouvant aller jusqu’au suicide ou hétéro- agressif, irritabilité, agitation, souvent association à une majoration de l’anxiété et de l’humeur dépressive 4. Effets Somatiques: -Dépresseurs respiratoire -Hypotonie musculaire, asthénie, diplopie

Les Effets Indésirables des BZD 5. Le surdosage/ Intoxication aux BZD: -Dose excessive: changements comportementaux, psychologiques, désinhibition verbale ou physiques, agressivité -Parfois dysarthrie, ataxie, gestes maladroits, nystagmus, amnésie antérograde, modifications des fonctions cognitives -A l’extrême coma calme et décès. Décès et comas aux BZD seuls restent rares. Il est fréquent que les BZD soient associées à d’autres sédatifs (alcool, opiacées, barbituriques…) Le rapport DAWN(drug, abuse, warning network) de 2011 constate que 57% des TS impliquant OH et substances psychoactives aux USA implique une substance prescrite sur ordonnance dont 20% sont les BZD.

Les Effets Indésirables des BZD A long terme: Risque d’augmentation du déclin cognitif, -En 2014, une équipe de chercheurs de l’inserm de Bordeaux tend à montrer après l’étude sur 15 ans de personnes âgées que la prise de BZD augmenterait le risque d’apparition de démence type maladie d’Alzheimer. -En 2015, une seconde étude française (Dr Tzourio, Inserm Bordeaux) sur 8240 personnes âgées de plus de 65ans, étudiés durant 8ans environ, avec groupe consommateurs de BZD et groupe contrôle, prenant en compte un grand nombres de facteurs de confusion (l'âge, le poids, le niveau d'éducation, le mode de vie (solitude ou non), la consommation d'alcool, de tabac, le niveau de tension artérielle, la présence d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie (traitée ou non), l'éventuelle existence de symptômes dépressifs, anxieux et/ou d'une insomnie) Montre un surrisque significatif d’apparition d’une démence de 62% lors de la prise à long terme de bzd à demi-vie longue (demi-vie>20h), sans causalité démontrée.

Les Effets Indésirables des BZD Résultats contreversés car il est possible que la prise de BZD soit liée à la prise en charge des premiers symptômes de la maladie d’Alzheimer (anxiété , trouble du sommeil..) De plus, l’anxiété chronique pourrait augmenter en elle-même le risque de démence. -Par mesure de précautions: vigilance renforcée dans la prescription des BZD et à fortiori BZD à demi-vie longue chez les personnes âgées (Valium, Lysanxia, Lexomil, Urbanyl, Tranxene…)

Les Effets Indésirables des BZD A long terme: Phénomène de Tolérance: diminution des effets perçus par le patient pour la même dose prise, risque d‘escalade thérapeutique 3. Phénomène de Rebond: peut apparaitre à l’arrêt du traitement sous la forme d’une recrudescence de l’anxiété ou de l’insomnie de façon brutale, symptômes souvent plus précoces et plus sévères que ceux liés à la pathologie initiale. Indépendant de la dose prise. Favorise la poursuite du traitement et donc le risque de dépendance. 4. Syndrome de sevrage: en cas d’arrêt brutale ou trop rapide du traitement

Les Effets Indésirables des BZD Les signes cliniques d’un syndrome de sevrage: Phase aigue de sevrage (5 à 28 jours) -Manifestations psychiatriques: Anxiété, irritabilité, agitation, trouble du sommeil, tension difficulté de concentration, attaque de panique, trouble de la perception, dysphorie, parfois manifestations psychotiques: déréalisation, dépersonnalisation -Manifestations neuromusculaires: Tremblements, mouvements involontaires, contractions musculaires, raideurs, fasciculations, convulsions, faiblesse musculaire « jambes en coton » -Manifestations neurovégétatives: Rougeurs cutanées, transpiration, nausées, céphalées, vertiges, palpitations, constipation, picotements, engourdissement, acouphènes -Manifestation neuro-sensorielles: Photophobie, dysgeusie (gout métallique dans la bouche..), hallucinations, paresthésie

Les Effets Indésirables des BZD La phase prolongée de sevrage (durée de 6 à 12 mois, parfois récupération incomplète): -Anxiété -Insomnie Les BZD perturbent les cycles du sommeil par suppression du sommeil lent, du sommeil paradoxal et des rêves. Arrêt : risque d’insomnie de rebond parfois cauchemars, syndrome des jambes sans repos, myoclonies… -Dépression constitue un symptôme de sevrage à part entière, cas de suicide, traitement antidépresseurs possiblement indiqué et efficace

Les Effets Indésirables des BZD -Détérioration cognitive par non récupération des troubles induits par la prise de BZD, récupération plus ou moins complètes à long terme -Manifestations neuro-végétatives: paresthésies, picotements, engourdissements, acouphènes.. -Manifestations neuromusculaires: douleurs, faiblesses musculaires, spasmes, contractions, tremblements… dans de rares cas persistances à jamais -Manifestations gastro-intestinales: diarrhée nerveuse, sd du côlon irritable… peuvent apparaitre durant la prise du traitement , le sevrage précoce et perdurer sur le long terme.

Les Effets Indésirables des BZD 5. L’ Addiction/ Trouble lié à l’usage La prise prolongée de benzodiazépines expose les patients à un risque de dépendance même lors de l’utilisation de doses thérapeutiques Il est donc conseiller de ne pas prescrire un anxiolytique plus de 12 semaines, un hypnotique plus de 4 semaines et de pratiquer une diminution progressive de la posologie sur plusieurs jours. 

Troubles liés à l’usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques Ce risque a été évalué à: 10% si la durée du traitement est inférieure à 1 an 25-50% si sa durée dépasse 1 an.  Des facteurs de risque favorisant le développement d’une dépendance aux benzodiazépines ont été identifiés :   - une durée de traitement supérieur à 3 mois (un tiers des cas) - une prise de forte dose de benzodiazépines  le profil de personnalité du sujet (personnalité pathologique , autres conduites addictives )

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques Dans le DSM4 on distinguait: Usage Simple, Usage à risque, Usage Nocif, Abus et Usage avec dépendance. Dans le DSM5 , approche dimensionnelle: Le sujet présente une addiction plus ou moins grave en fonction du nombre de de symptômes présentés dans une liste de 11 items regroupant abus et dépendance.

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques Le DSM5 a définit les 11 critères diagnostiques suivant: 1. La prise de sédatifs ou hypnotiques et anxiolytiques en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu 2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques 3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir des sédatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques ou à récupérer de leurs effets, comportement parfois quasi délinquant allant de médecins en médecins ou de pharmacies en pharmacies, ordonnances falsifiées ou multiprescripteurs

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques 4. Craving (envie irrépressible) ou une envie intense de consommer des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Préoccupations quasi constante par rapport aux BZD. 5. Utilisation répétée d’un sédatif, hypnotique ou anxiolytique conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison 6. Utilisation d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets du produit. Les oublis réguliers liés aux effets amnésiants des BZD peuvent être source de conflits au sein du couple. L’émoussement affectif et le désinvestissement par rapport aux relations peuvent être source de conflits

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques 7. Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique 8. Utilisation répétée d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux (conduite automobile, engins..) 9. L’utilisation d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques 10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : a. besoin de quantités notablement plus fortes d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré b. effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique Il est estimé que les effets anxiolytiques des BZD ne durent environ 4 à 6 semaines puis ils perdent en efficacité. Pour les hypnotiques 3 à 4 semaines. Risque d’augmentation de dose. 11. Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : a. syndrome de sevrage d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique caractérisé ; b. d’un sédatif, hypnotique , anxiolytique (ou une substance proche souvent l alcool) sont pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage. Présence de 2 à 3 critères : ADDICTION LÉGÈRE, Présence de 4 à 5 critères : ADDICTION MODÉRÉE, Présence de 6 critères ou plus : ADDICTION SÉVÈRE

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques Plusieurs phénomènes sont possible en cas d’usage avec dépendance: Dépendance à dosage faible « low dose dependency »: Respect des doses prescrites, Effet moindre mais poursuite du traitement par crainte des signes de sevrage et de la recrudescence des symptômes initiaux (attaque de panique, insomnie)

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques Dépendance à haut dosage: Consommation de doses beaucoup plus importantes que les doses prescrites (multiprescripteurs, plusieurs pharmacies) -Une études de 2010, retrouve que cela constitue 2% des ordonnances remboursées en France. -Risque majoré si dépendance préalable à une autre substance. -Environ 80% des cas de consommation excessive de BZD font partie de poly consommations de drogues, très souvent simultanément avec des opioïdes. Une étude sur deux ans réalisée par le National Institue on Drug Abuse a montré que 15% des consommateurs d’héroine ont aussi pris des BZD quotidiennement pendant plus d’un an et que 73% consommaient des BZD plus d’une fois par semaine.

Troubles liés à l’Usage des sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques -Il inclus tous les critères de la dépendance. -Phénomène de tolérance plus rapide pour les effets hypnotiques que anxiolytiques -Phénomène de tolérance plus rare que pour les autres substances addictogenes

Les Echelles d’évaluation de la Dépendance aux BZD ECAB: Echelle Cognitive d’Attachement aux BZD (recommandée par l’HAS) Sensibilité évaluée à 94%, spécificité à 81% Critères CIM 10 comme référence SDS: Severity Dependence Scale Evaluation de la dépendance à une substance, validée pour les bzd en 2002.

Échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines ECAB (attribuer 1 point en cas de réponse « vrai », sauf question 10 = 1 point en cas de réponse « faux » Les 10 questions ci-dessous concernent certaines idées que vous pouvez avoir sur les médicaments tranquillisants et/ou somnifères que vous prenez. Si une proposition correspond à ce que vous pensez, cochez la case « vrai » ; cochez la case « faux » dans le cas contraire. Il est indispensable de répondre à toutes les propositions avec une seule réponse « vrai » ou « faux », même si vous n’êtes pas très sûr(e) de votre réponse. Nom du médicament concerné : ……………………………………............................... -1 Où que j’aille, j’ai besoin d’avoir ce médicament avec moi. -2 Ce médicament est pour moi comme une drogue . -3 Je pense souvent que je ne pourrai jamais arrêter ce médicament. -4 J’évite de dire à mes proches que je prends ce médicament. -5 J’ai l’impression de prendre beaucoup trop de ce médicament. -6 J’ai parfois peur à l’idée de manquer de ce médicament. -7 Lorsque j’arrête ce médicament, je me sens très malade. -8 Je prends ce médicament parce que je ne peux plus m’en passer. -9 Je prends ce médicament parce que je vais mal quand j’arrête. -10 Je ne prends ce médicament que lorsque j’en ressens le besoin. Résultat: 1 point par réponse VRAI sauf pour la question 10: 1 point par réponse FAUX Si ≥ 6 le patient est dépendant

Merci de votre attention