Dr Nicolas FANJAUD Unité de sommeil Fondation Hopale Berck sur mer Le sommeil Dr Nicolas FANJAUD Unité de sommeil Fondation Hopale Berck sur mer

LE SOMMEIL Alternance sur 24 h de veille et de sommeil. 2 moments privilégiés pour dormir : la nuit et en début d’AM. Evolution du sommeil en fonction de l’âge. 1/3 de notre vie = sommeil Phénomène actif

DIFFERENTS STADES DE SOMMEIL Différents états de vigilance : - l’éveil - le sommeil lent: - léger - profond - le sommeil paradoxal

DIFFERENTS STADES DE SOMMEIL Eveil: EEG: activité alpha 8-12 Hertz Mouvements oculaires+++ Tonus musculaire +++ Sommeil lent: EEG: activité lente 2-7 Hertz Pas de mouvements oculaires Tonus musculaire + Sommeil paradoxal: EEG: activité proche de la veille Mouvements oculaires rapides +++ (REM) Tonus musculaire 0

Le sommeil normal Cycles de sommeil ≈ 90 min Répartition dans la nuit : 25% de SLP 25% de SP 50% de SLL

Eveil Eveil Sommeil Lent Sommeil Paradoxal

Régulation du sommeil Deux processus: 1) Homéostasique (processus S) 2) Circadien (processus C)

Régulation du sommeil Processus homéostasique (processus S)

Régulation du sommeil : l’homéostasie Homéostasie: le processus S Le processus homéostatique correspond à la dette de sommeil accumulée pendant la journée Hypothèse d’une substance hypnogène qui s’accumule pendant la veille et dont la clairance nocturne se traduit par la décroissance de la puissance delta (sommeil lent) au cours de la nuit Sommeil lent en début de nuit. à l’origine du SOMMEIL LENT

REGULATION HOMEOSTATIQUE

Régulation du sommeil Processus circadien (processus C)

Système endogène de mesure du temps Horloge interne: le noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus Périodicité de +/- 25h Entraine certains rythmes biologiques Température corporelle Rythme veille/sommeil (sommeil paradoxal) Cortisol Mélatonine Synchronisation sur 24h par synchroniseurs externes: Alternance jour/nuit Synchroniseurs socio-écologiques

Régulation du sommeil : les rythmes circadiens (24 heures) Le principal synchroniseur externe est la lumière La voie rétino-hypothalamique La mélatonine et le noyau suprachiasmatique c. Rétiniennes sensibles à la luminosité Lumière (-) NSC de l’hypothalamus Rythmes circadiens Glande pinéale Sérotonine  mélatonine

Régulation du sommeil: les rythmes circadiens (24 heures) Mélatonine: Traduit l’alternance lumière-obscurité: sa synthèse est inhibée par la lumière Sa sécrétion augmente en soirée elle est maximale en milieu de nuit Elle joue un rôle de « renforcement »

Régulation du sommeil: les rythmes circadiens (24 heures) Mélatonine: récepteurs à la mélatonine dans le NSC de l’hypothalamus antérieur = horloge interne synchronise les autres rythmes circadiens (température, cortisol …) Sa sécrétion diminue avec l’âge Perturbation du rythme veille-sommeil chez le sujet âgé En thérapeutique: décalage horaire, décalage de phase, insomnie du sujet âgé

Régulation circadienne du sommeil Les composantes circadiennes du sommeil Latence d’endormissement Durée totale du sommeil Latence et durée du SP Les autres rythmes circadiens: Température la latence d’endormissement est d’autant plus courte qu’elle est proche du minimum thermique (et du pic de mélatonine) Cortisol La GH et la Prolactine sont influencées. Idem TSH, leptine À l’origine du SOMMEIL PARADOXAL:

REGULATION CIRCADIENNE Synchroniseurs extérieurs

Régulation du sommeil Processus: 1) Homéostasique (processus S) 2) Circadien (processus C) Ces deux systèmes doivent être en phase pour obtenir un sommeil de bonne qualité

TEMPS DE SOMMEIL Programmation génétique Evolution en fonction de l’âge A la naissance: 16 à 18 h de sommeil A l’âge adulte : - court dormeur ( 06h30- 04h30), 5% - moyen dormeur ( 7,5 +/-1h) - long dormeur ( 8,5-10,5h), 15%

Typologie circadienne « Couche-tard » « lève-tôt » « intermédiaire »

Rôle du sommeil Sommeil lent: Sommeil paradoxal: Diminution de l’activité cérébrale: diminution des dépense énergétiques Rôle dans la récupération énergétique Sommeil paradoxal: Rôle dans la maturation cérébrale (prédominance du SP au cours des premiers mois de la vie Mémorisation Effacement des informations superflues « auto-test » du fonctionnement cérébral Révision des comportements fondamentaux nécessaire à la survie de l’espèce Fonction du rêve?

Comment explorer un trouble du sommeil ? Interrogatoire patient + et conjoint +++ Agenda de sommeil +++ Auto-questionnaires: Echelles de sévèrité de l’insomnie, de dépression, d’anxiété. Echelle de somnolence d’Epworth 8 questions notées de 0 à 3. Score > 10 pathologique Enregistrement de sommeil: polysomnographie Actimétrie Tests de vigilance: T.I.L.E: Tests itératifs de Latence d’Endormissement. T.M.E. Test de Maintien d’Eveil.

Les troubles du sommeil

Différents types de troubles Les insomnies Les hypersomnies Les parasomnies Les troubles du rythme circadien

LES INSOMNIES

Les insomnies fréquence: Problème de classification: Selon la cause: 10% de la population Problème de classification: Selon la cause: Causes organiques Causes non organiques Selon la durée de survenue: Insomnies occasionnelles ( < 3 mois) Insomnies chroniques ( > 3 mois) Selon le moment de survenue: Insomnies d’endormissement Insomnies de milieu de nuit Insomnies de fin de nuit

Les insomnies selon la cause Les insomnies organiques: Douleurs, troubles urinaires Causes neurologiques Insuffisance respiratoire chronique Syndrome d’apnée du sommeil Syndrome des jambes sans repos

Les insomnies selon la cause Les insomnies non organiques Causes extrinséques: Environnement (bruit-température de la chambre) Horaires de sommeil Alcool Médicaments éveillants (corticoïdes, théophylline, etc…) Ronflements du conjoint animaux

Les insomnies selon la cause Les insomnies non organiques: Intrinséques: Troubles psychiatriques: dépression Insomnies psychophysiologiques Insomnie par mauvaise perception du sommeil Insomnies idiopathiques (très rares) Les insomnies spécifiques: Trouble du rythme circadien: travail posté, jet-lag, avance et retard de phase

Les insomnies Selon la durée de survenue Les insomnies occasionnelles, réactionnelles, d’ajustement( < 3 mois) Prescription d’hypnotiques possible mais limitée Les insomnies chroniques Auto-entretenues Abus d’hypnotiques Phobie du sommeil Mauvaises hygiène de sommeil

Les insomnies Selon le moment de survenue Les insomnies d’endormissement: souvent anxiété Les insomnies de milieu de nuit Les insomnies de fin de nuit: dépression ?

Insomnie psychophysiologique La plus fréquente des insomnies Stress aigu (deuil, divorce, licenciement, accident, chirurgie, etc…, mais parfois beaucoup plus anodin!) Il est normal de ne pas dormir Mais au bout de quelques semaines le sommeil redevient normal Chez certains l’insomnie perdure…alors que le stress initial a disparu. Mise en place d’un conditionnement négatif vis à vis du sommeil Conditionnement mental empêchant le sommeil en dehors de toute autre cause. Le sommeil est vécu comme négatif Pensées dysfonctionnelles… «  le cirque va recommencer… »

Insomnie psychophysiologique Cercle vicieux de l’insomnie Auquel très souvent s’ajoute le cercle vicieux du somnifère Perte d’efficacité, augmentation des doses, perte d’efficacité…. En plus si essai d’arrêt, rebond d’insomnie… Etat d’hyperéveil, le sujet n’est pas somnolent dans la journée

Insomnie par mauvaise perception du sommeil ou hypnagnosie Sujet pense ne pas dormir Enregistrement de sommeil +/- normal Perception exagérée des éveils intra-sommeil?? Confusion état de rêve/ éveil ??

Prise en charge de l’insomnie La consultation de sommeil: Interrogatoire patient et conjoint Agenda de sommeil Auto-questionnaire (envoyé avant, lors de la prise de RV) Recherche d’une pathologie associée (apnées, jambes sans repos,…) Conseils d’hygiène de sommeil Parfois la simple consultation suffit…. L’enregistrement de sommeil: polysomnographie Rare dans le cadre de l’insomnie, éliminer un SAS Actimétrie:

Prise en charge de l’insomnie Hygiène de sommeil Traitement médicamenteux Traitement non médicamenteux

Hygiène de sommeil Eviter les stimulants (café,thé, psycho-stimulants) Eviter les siestes (diminuent le sommeil profond nocturne) Exercice physique: Stimule l’éveil le soir Stimule le sommeil l’après-midi Eviter activités intellectuelles avant de se coucher Protection contre le bruit: on s’habitue subjectivement mais les anomalies EEG persistent. Eviter TV, ordinateur, jeux vidéos dans le lit; téléphones portables ( adolescents) Températures trop chaudes ou trop basses augmentent le nombre d’éveils ( idéale 17-18°) Eviter lumières trop intenses le soir Se coucher quand on a sommeil; ne pas se coucher trop tôt Limiter les boissons le soir, éviter l’alcool

Traitement médicamenteux Tranquillisants / anxiolytiques: benzodiazépines A éviter +++ Aggravation des apnées du sommeil « Nouveaux » somnifères (Zolpidem, Zopiclone) Utilisation ponctuelle Sevrage: Difficile Savoir prendre son temps Diminution très lente On peut s’aider des antidépresseurs sédatifs à faible dose, pas de dépendance et effet plus physiologique sur le sommeil. Et…hygiène de sommeil

Traitement médicamenteux Antidépresseurs sédatifs: utiles dans l’insomnie chronique: Faibles doses En gouttes, le patient trouve sa dose 3 à 6 mois Avec sevrage très progressif Et…hygiène de sommeil Mélatonine:* Sujets âgés Retard de phase Phytothérapie: Valériane* * Aucun intérêt si somnifères

Traitement non médicamenteux Hygiène de sommeil Thérapies comportementales: But: lutter contre les pensées dysfonctionnelles Contrôle du stimulus Restriction de sommeil Agenda de sommeil: définir le temps de sommeil supposé Augmenter l’efficience du sommeil Retarder le coucher, lever à heure fixe, pas, de siestes. Thérapies cognitivo-comportementales (psychologue) Cas rebelles: 1/3 des cas

LES HYPERSOMNIES / SOMNOLENCE DIURNE EXCESSIVE

Somnolence diurne excessive Insomnies / dette de sommeil baisse de la vigilance Hypersomnies somnolence diurne Médicaments sédatifs accès de micro-sommeil diurnes

Somnolence diurne excessive Conséquences: Accidents de circulation: 30% seraient dus à une somnolence Accidents du travail Catastrophes industrielles: Three Miles Island, Challenger, Tchernobyl, Fukushima,…)

Hypersomnies Sommeil nocturne anormalement long Et/ou accès de sommeil incoercibles Et/ou somnolence diurne excessive Et/ou accès de somnolence de plusieurs jours

Circadien Lié à l ’âge Grossesse Sommeil insuffisant Respiratoire LES DIFFERENTES CAUSES DE SOMNOLENCE ANORMALE PHYSIOLOGIQUE INDUIT PATHOLOGIQUE Circadien Lié à l ’âge Grossesse SECONDAIRE PRIMAIRE Sommeil insuffisant Travail posté Vols transméridiens Alcool, médicaments Respiratoire Neurologique Psychiatrique Infectieux Narcolepsie H. Idiopathique 54

La Narcolepsie-cataplexie Méconnue, fréquence équivalente à le sclérose en plaques. Enfant, adolescent, adulte jeune Signes cliniques: Endormissements incoercibles Cataplexies Hallucinations Paralysies du sommeil +/- facteur déclenchant (infection, grossesse, vaccination H1N1, stress …) Maladie auto-immune: destruction des neurones à hypocrétine (hypothalamus postérieur)

La Narcolepsie-cataplexie Retard diagnostic: délai entre premiers symptômes et diagnostic: 14 ans Diagnostic: Enregistrement du sommeil: polysomnographie Tests Itératifs de Latence d’Endormissement Ponction lombaire: hypocrétine effondrée dans le liquide céphalo-rachidien Traitement: Narcolepsie: Modafinil, Ritaline Cataplexie: antidépreseurs, gammaOH Moyens non médicamenteux: Siestes Orientation socio-professionnelle: horaires réguliers, activités non répétitives.

Hypersomnies idiopathiques Plus rares Critères diagnostiques: les critères A à F doivent être présents A: Besoins irrépressibles dormir ou des endormissements en pleine journée > 3 mois. B: Pas de cataplexie C: TILE 0 ou 1 endormissement en SP 0 endormissement en SP si latence du SP < 15mn sur la PSG de la nuit précédente. D: Au moins 1 des éléments suivants: TILE: latence d’endormissement moyenne < 8 mn. Temps total de S sur 24h > 660 mn (12-14h) E: Insuffisance de sommeil a été exclue(actimétrie7jours) F: Pas d’autre explication par une pathologie du sommeil, médical, psychiatrique ou usage de drogues ou médicaments. Souvent ivresse du réveil Hypersomnies à temps de sommeil normal:

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) Définition: Arrêt respiratoire (apnée) ou diminution du débit respiratoire >50% (hypopnée) au cours du sommeil pendant au moins 10 secondes Avec persistance d’un effort respiratoire (apnées obstructives) Sans effort respiratoire (apnées centrales) On définit l’index d’apnée-hypopnée / heure de sommeil: IAH SAS léger: IAH entre 5 et 15 /h SAS modéré: IAH entre 15 à 30 / h SAS sévère : 30 et plus / h Entraine une chute de l’oxygéne dans le sang +/- micro-éveil

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) Pourquoi le rechercher? Très fréquent > 5% 8/10 non diagnostiqué Conséquences graves: Somnolence Risques cardio-vasculaires et métaboliques Risques neuro-vasculaires Parce qu’il existe un traitement EFFICACE! : Ventilation positive continue

Les signes cliniques

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) Signes cliniques Ronflements. Arrêts respiratoires nocturnes constatés per l’entourage. Urination nocturne Sueurs nocturnes Impression de sommeil non réparateur Somnolence diurne Insomnies plus rarement Céphalées matinales Troubles de la libido Chez patients obéses (mais pas toujours) avec facteurs de risque vasculaires. Savoir y penser aussi chez l’enfant Prise de poids, hypertrophie des amygdales Somnolence ou agitation++, difficultés scolaires

Physiopathologie du ronflement

Physiopathologie du ronflement

Conséquences du SAS Cerveau: Vaisseaux: Cœur: Métabolisme: Somnolence diurne Dépression Troubles cognitifs AVC Vaisseaux: Hypertension artérielle Cœur: Troubles du rythme Pathologie coronarienne Insuffisance cardiaque Mort subite au cours du sommeil Métabolisme: Diabéte Obésité

Conséquences du SAS IAH > 10: x 2 le risque de décès ou d’AVC dans les 3 ans IAH > 30: x 3.6 le risque de décès ou d’AVC dans les 3 ans : 30% de diabète à 5 ans SAS et cancer: colo-rectal, prostate, poumon, sein Mélanome

Traitement du SAS Ventilation par Pression Positive Continue (PPC) Pris en charge par CPAM si IAH > 30/h IAH entre 15 et 30 si > 10 micro-éveils/h Problème de tolérance Pour être efficace minimum 5h par nuit Prise en charge globale: PPC Activité physique diététique Traitement des facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabéte, etc…) Autres alternatives: Orthése d’avancement mandibulaire Chirurgie d’avancée mandibulaire Chirurgie nasale, amygdalienne.. Demain?: Stimulation du nerf hypoglosse

Traitement du SAS Ventilation par Pression Positive Continue (PPC) Pris en charge par CPAM si IAH > 30/h IAH entre 15 et 30 si > 10 micro-éveils/h Problème de tolérance Pour être efficace minimum 5h par nuit Prise en charge globale: PPC Activité physique diététique Traitement des facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabéte, etc…) Autres alternatives: Orthése d’avancement mandibulaire Chirurgie d’avancée mandibulaire Chirurgie nasale, amygdalienne.. Demain?: Stimulation du nerf hypoglosse ( muscles dilatateurs du pharynx)

Syndrome des Jambes Sans Repos Critères diagnostiques Besoin impérieux de bouger, jambes « énérvées » Surtout le soir Au repos Soulagement par le mouvement Dans 80% des cas associé à des mouvements périodiques du sommeil Conséquences: Difficultés d’endormissement, insomnie Somnolence diurne Causes Parfois familial Carence en fer, grossesse, insuffisance rénale, médicaments , SEP. Traitement: Traiter la carence en Fer Médicaments: agonistes dopaminergiques à petites doses.

LES PARASOMNIES

Parasomnies En fonction du stade de sommeil Endormissement et transitions Rythmies, bruxisme, myoclonies d’endormissement Sommeil profond Somnambulisme somniloquie Sommeil paradoxal Cauchemars Troubles du comportement en sommeil paradoxal Des années avant maladie de Parkinson.

Troubles du comportement en sommeil paradoxal: Marqueur spécifique de maladies neuro-dégénératives : les synucleÏnopathies Maladie de Parkinson idiopathique Démence à corps de Léwy Atrophie multisystématisée Des années avant le début de la maladie Maladie de Parkinson: plus de 50 % des patients à un moment ou à un autre de la maladie plus de 80% des patients après 15 ans d’évolution Rôle favorisants des antidépresseurs IRS Traitement: Rivotril 0,5 mg Mélatonine 3 à 9 mg association possible

LES TROUBLES DU RYTHME CIRCADIEN

Troubles du rythme circadien Travail posté: Majoration du risque de cancer Au Danemark cancer du sein reconnu maladie professionnelle secondaire au travail posté si au moins un poste nocturne chaque semaine pendant 20ans!!! Jet-lag Syndromes de retard de phase +++ Syndromes d’avance de phase. Syndromes hypernycthéméraux (aveugles) .

Syndrome de retard de phase Trouble du rythme circadien: retard de l’épisode de sommeil principal, incapacité à s’endormir à une heure conventionnelle et de se réveiller aux heures socialement acceptables Conséquences: Coucher tardif Sommeil insuffisant Somnolence diurne Troubles attention et de vigilance Difficultés scolaires Troubles de l’humeur (irritabilité, anxiété, dépression) Risque d’obésité lié au manque de sommeil

Syndrome de retard de phase Puberté: moindre sensibilité à la lumière du matin et hypersensibilité à la lumière du soir, retarde la sécrétion de mélatonine et donc le sommeil Fréquence: 7 à 16% des adolescents nette augmentation de fréquence: écran TV, ordinateur et smartphones le soir (lumière bleue…) Arrêt au moins 1 h avant Diagnostic: Agenda de sommeil Actimétrie Traitement: Motivation+++ Luminothérapie le matin: 10 000 luxs, 30 mn, 20-30 cms Mélatonine le soir Parfois tour d’horloge